HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No.
10476199
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 11/01/2025 12:21:00 PM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
12170621
IDENTIFICACION
Paciente : ALBEIRO HOYOS Identificación No.: CC No. 12170621
Entidad: FIDUPREVISORA Fecha Nacimiento: 24 - nov. - 1979
Pais: COLOMBIA Departamento: HUILA Ciudad: ISNOS Edad: 45 Años Sexo M
Dirección: VERDA DELICIAS (RURAL) Teléfonos: 3223782031
LLEGADA DEL PACIENTE
Fecha: sábado, 11 de enero de 2025 Hora: 11:58 Triage: Tipo III Paciente Llega por sus propios medios?
Acompañante: Sí Cual
Dirección: Tel. Estado:
En caso de accidente, intoxicación o violencia
Fecha: Hora:
Causa Básica que origina la atención Sitio
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta Antecedentes
PROCEDENCIA: VEREDA DELICIAS
TELEFONO:3174643756 PERSONALES
GS: O POSITIVO - Enfermedades Geneticas NO REFIERE
ACOMPAÑANTE: NILEN ENID JOAQUI (ESPOSA) - Alergicos NO REFIERE
MOTIVO DE CONSULTA:" ME CORTE " - Hipertensión NO REFIERE
Historia Enfermedad Actual - Hemofilia NO REFIERE
PACIENTE DE 45 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PAATOLOGICOS CONOCIDOS NIEGA ALERGIAS - Cancer NO REFIERE
CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 30 MINUTOS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN HERIDA CON UN - Malformaciones NO REFIERE
MACHETE DE MANERA ACCIDENTAL SE ENCONTRABA TRABAJANDO REFIERE QUE PRESENTA HERIDA EN - Cardiopatias NO REFIERE
PIERNA IZQUIERDA DE MAS O MENOS 3 CM SIN COMPROMISO MUSCULAR NI OSEO MOTIVO POR EL CUAL
CONSULTA .
- Quirúrgicos NO REFIERE
FAMILIARES
- Hipertension NO REFIERE
- Diabetes NO REFIERE
- Tuberculosis NO REFIERE
- Cardiopatias NO REFIERE
- Cancer NO REFIERE
- Anemia NO REFIERE
- Cancer de seno NO REFIERE
PATOLOGICOS
- PTERIGIÒN NASAL BILATERAL.
CEFALEAS TIPO MIGRAÑA.
PROBABLE DOBLE SISTEMA COLECTOR
DERECHO
HIPERPLASIA PROSTÁTICA NO
DOCUMENTADA EN ECO DE VIAS
URINARIAS 31/05/2024
FARMACOLOGICOS
- NO REFIERE
HOSPITALARIOS
- NO REFIERE
QUIRURGICOS
- APENDICECTOMIA HACE 2 AÑOS .
TRAUMATICOS
- NO REFIERE
TOXICOS
- BEBEDOR OCASIONAL
ALERGICOS
- NO REFIERE
OTROS
- Concepto NO REFIERE
REVISION POR SISTEMAS
REVISION X SISTEMAS
Sintomas Generales: No refiere - Neurológico: No Refiere - Endocrino: No refiere - Respiratorio: No Refiere - Cardiovascular: No Refiere - Gastrointestinal:
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 1 de 2
Impreso por: JAQUELINE ERAZO PALADINEZ Fecha y hora: 2025-01-12 12:31 SIIGHOS PLUS
HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No. 10476199
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 11/01/2025 12:21:00 PM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
12170621
No Refiere - Genitourinario: No Refiere - Locomotor: No refiere
EXAMEN FISICO
Presión Arterial: 120 / 70 //Frecuencia Cardiaca: 72 //Temperatura: 36 //Frecuencia Respiratoria: 20 //Peso: 77 //Talla: 166 //I.M.C.: 27.94 //Saturacion
Oxigeno: 100 //PAM: 86.67
EXAMEN FÌSICO
*Estado General: Regulares condiciones generales *Cabeza y Cuello: Normal *Ocular: Normal *O.R.L.: Normal *Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos
ritmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin agregados *Dorsolumbar: Normal y sin alteraciones *Abdominal: Blando depresible no masas ni megalias
*Extremidades: SE OBSERVA EN PIERNA PIERNA IZQUIERDA DE MAS O MENOS 4 CM DE DIAMETRO SIN COMPROMISO OSEO NI TENDINOSO *Piel y
Faneras: Normal *Genitourinario: Normal *Mamas: No Aplica *Tacto Rectal: No Aplica *Locomotor: Normal *Ganglionar: Normal *Neurológico: Sin
deficit sensitivo ni motor, ROT normales, fuerza muscular conservada *Psiquiátrico: Normal
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Escala Glasgow
Espontanea Converasción orientada Obedece ordenes 15/ 15
Causa externa de la consulta: Enfermedad general
IMPRESION DIAGNOSTICA
- Principal (S819) HERIDA DE LA PIERNA, PARTE NO ESPECIFICADA
Analisis Dx PACIENTE DE 45 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PAATOLOGICOS CONOCIDOS NIEGA ALERGIAS CONSULTA POR CUADRO
CLINICO DE 30 MINUTOS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN HERIDA CON UN MACHETE DE MANERA ACCIDENTAL SE ENCONTRABA
TRABAJANDO REFIERE QUE PRESENTA HERIDA EN PIERNA IZQUIERDA DE MAS O MENOS 3 CM SIN COMPROMISO MUSCULAR NI
OSEO MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA .
PREVIO LAVADO CON ABUNDANTE AGUA ESTERIL, RETIRO DE DETRITUS Y CURACION DE LA LESION, SE LE EXPLICA A PACIENTE EL
PROCEDIMIENTO QUESE VA A REALIZAR Y PERMISO PARA EL MISMO. BAJO TECNICAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA
ANESTESIA DE HERIDA CON LIDOCAINA LOCAL, SE COMPRUEBA ANESTESIA DEL LUGAR Y SE REALIZA EXPLORACION DIGITAL
VERIFICANDO QUE NO HAYA CUERPOS EXTRAÑOS O DETRITUS, SE TOCAN TEJIDOS BLANDOS, SE COMPRUEBA QUE NO HAY LESION
EN VASOS, NI LIGAMENTOS O TENDONES, NO HAY ALETERACION OSEA, POSTERIORMENTE SE LLEVA A CABO SUTURA USANDO SEDA
3 CERO TOMANDO 3 PUNTOS SEPARADOS, CON LO CUAL SE LOGRA COMPLETA HEMOSTASIA, PROCEDIMIENTO LLEVADO A CABO SIN
COMPLICACIONES, SE COMPRUEBA POSTERIORMENTE LA SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD DEL MIEMBRO ENCONTRANDO SIN
ALTERACIONES. SE DA SALIDA DEL PACIENTE CON MANEJO PROFILACTICO ANTIBIOTICO CON DICLOXACILINA TAB 500 MG TOMAR
UNA TAB CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, MANEJO ANALGESICO CON IBUPROFENO TAB 400 MG TOMAR UNA TAB CADA 8 HORA SEGÚN EL
DOLOR, ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS, SE RECOMIENDA CURACIONS DIARIAS CON ABUNDANTE AGUA HERVIDA
PREVIAMENTE Y JABON, SE RECOMIENDA: APLICAR MEDICAMENTOS COMO SE LE INDICO, NO USAR CREMAS IRRITANTES EN PIEL NI
HECHARSE ALCOHOL O LIMÓN SOBRE LAS LESIONES, CUBRIRSE DEL SOL. RECONSULTAR SI LAS LESIONES AUMENTAN DE TAMAÑO O
APARECE SOBRE INFECCIÓN COMO CALOR LOCAL, SE PONEN ROJIZAS Y ARDEN O DUELEN. CUALQUIER DUDA NO LE CONSULTE A LA
PRIMA, VECINA, AMIGA O AL SEÑOR DE LA TIENDA O EL DROGUERISTA, PREGUNTELE AL QUE SABE, A SU MEDICO.
Conducta a seguir:
SE ASIGNAN LAS SIGUIENTES ORDENES:
124056 - ORLANDO GOMEZ ORTIZ ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 11/01/2025 Hora: 12:23
1 - SUTURA HERIDA UNICA, EN AREA GENERAL
2 - TOXOIDE ANTITENANICO SOLUCION INYECTABLE 40 UI Inyectable APLICAR 1 AMP IM AHORA
3 - SEDA 3-0 3-0 R:184T 45CM SUTURA DE HERIDA DE PIERNA IZQUIERDA
4 - CSV Y AC
ORDENES AMBULATORAS:
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
CEFALEXINA 500MG CAPSULA //Posologia: Tomar 1 cap cada 8 horas //Cant: 20 NAPROXENO 250MG TABLETA //Posologia: Tomar 1 tab cada 8
horas //Cant: 20
CURACIONES DIARIAS Y RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS
ORLANDO GOMEZ ORTIZ ORLANDO GOMEZ ORTIZ
MEDICO MEDICO
Registro Medico No. 0658 Registro Medico No. 0658
Firma profesional que da ingreso al paciente Firma profesional que da salida al paciente
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 2 de 2
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