HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No.
10488639
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 21/02/2025 3:27:00 PM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
7730585
IDENTIFICACION
Paciente : JHON FAIVER VARGAS MEJIA Identificación No.: CC No. 7730585
Entidad: ESM BATALLON DE ASPC NO.9 CACICA GAITANA NIVEL 1 Fecha Nacimiento: 30 - ene. - 1985
Pais: COLOMBIA Departamento: HUILA Ciudad: ISNOS Edad: 40 Años Sexo M
Dirección: BARRIO LA MONTILLA (URBANO) Teléfonos: 3204080116
LLEGADA DEL PACIENTE
Fecha: viernes, 21 de febrero de 2025 Hora: 15:01 Triage: Tipo I Paciente Llega por sus propios medios?
Acompañante: Sí Cual
Dirección: Tel. Estado:
En caso de accidente, intoxicación o violencia
Fecha: Hora:
Causa Básica que origina la atención Sitio
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta Antecedentes
PROCEDENCIA: BARRIO MONTILLA
TELEFONO:3204080116
GS: O POSITIVO
ACOMPAÑANTE: MIRIAM MURCIA
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR AL PECHO "
Historia Enfermedad Actual
PACIENTE MASCULINO DE 40 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS CONOCIDOS NIEGA
ALERGIAS, CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 1 HORA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
TORACICO IZQUIERDO ASOCIADO A NAUSEAS SIN VOMITO, MAREO Y SENSACION DE AHOGO, NIEGA
OTROS SINTOMAS MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
REVISION POR SISTEMAS
REVISION X SISTEMAS
Sintomas Generales: No refiere - Neurológico: No Refiere - Endocrino: No refiere - Respiratorio: No Refiere - Cardiovascular: No Refiere - Gastrointestinal:
No Refiere - Genitourinario: No Refiere - Locomotor: No refiere
EXAMEN FISICO
Presión Arterial: 106 / 71 //Frecuencia Cardiaca: 70 //Temperatura: 35.9 //Frecuencia Respiratoria: 18 //Peso: 85 //Talla: 159 //I.M.C.: 33.62 //Saturacion
Oxigeno: 94 //PAM: 82.67
EXAMEN FÌSICO
*Estado General: Regulares condiciones generales *Cabeza y Cuello: Normal *Ocular: Normal *O.R.L.: Normal *Cardiopulmonar: POLIPNEICO, DOLOR
DE 8/10 TORACICO IZQUIERDO TIPO OPRESIVO SIN IRRADAICION *Dorsolumbar: Normal y sin alteraciones *Abdominal: Blando depresible no masas ni
megalias *Extremidades: Simétricas, Eutróficas, no edemas con buena perfusión Distal *Piel y Faneras: DIAFORESIS, PALIDEZ GENERALIZAD.
*Genitourinario: Normal *Mamas: No Aplica *Tacto Rectal: No Aplica *Locomotor: Normal *Ganglionar: Normal *Neurológico: Sin deficit sensitivo ni
motor, ROT normales, fuerza muscular conservada *Psiquiátrico: Normal
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Escala Glasgow
Espontanea Converasción orientada Obedece ordenes 15/ 15
Causa externa de la consulta: Enfermedad general
IMPRESION DIAGNOSTICA
- Principal (R074) DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
Analisis Dx PACIENTE MASCULINO DE 40 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS CONOCIDOS NIEGA ALERGIAS, CONSULTA POR
CUADRO CLINICO DE 1 HORA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR TORACICO IZQUIERDO ASOCIADO A NAUSEAS SIN
VOMITO, MAREO Y SENSACION DE AHOGO, NIEGA OTROS SINTOMAS MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA, AL EXAMEN FISICO ALERTA,
AFEBRIL, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS. HIDRATADO, DIAFORESIS, PALIDEZ GENERALIZAD, POLIPNEICO, DOLOR DE 8/10 TORACICO
IZQUIERDO TIPO OPRESIVO SIN IRRADAICION. ECG CON FC 66 LPM ELEVACION DEL ST EN DIII, AVF , DEPRESION DEL ST
V2,V3,V4,V5 Y V6
IDX DE:
1. DOLOR TORACICO A ESTUDIO ?
2. EVENTO CORONARIO AGUDO ?
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 1 de 2
Impreso por: DANIELA RUIZ BOLAÑOS Fecha y hora: 2025-02-21 19:35 SIIGHOS PLUS
HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No. 10488639
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 21/02/2025 3:27:00 PM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
7730585
SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACION PARA TRATAMIENTO SINTOMATICO, TOMA DE PARACLINICOS, SE INICIA TRAMITES DE
REMISION EN AMBULANCIA MEDICALIZADA A NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA VALORACION Y SEGUIMEINTO POR EL SERVICIO
DE MEDICINA INTERNA
SE LE EXPLICA AL PACIENTE SOBRE EL PLAN A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDENES MÉDICAS
OBSERVACION
MONITORIA CONTINUA
DOBLE ACCESO VENOSO
OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 2 LPM
ATORVASTATINA ADMINISTRAR 80 MG VO AHORA
ASA ADMINISTRAR 300 MG VO AHORA
CLOPIDOGREL ADMINISTRAR 300 MG VO AHORA
MORFINA ADMINISTRAR 3 MG IV AHORA
SS HEMOGRMA, GLICEMIA, CREATININA
SS ECG AHORA Y CONTROL EN 15 MINUTOS
SONDA VESICAL CONTROL LA LE
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INFORMAR CAMBIOS
GRACIAS
Conducta a seguir:
SE ASIGNAN LAS SIGUIENTES ORDENES:
129671 - ROSO PASTOR TELLEZ VARGAS ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 21/02/2025 Hora: 18:00
1 - ACIDO ACETILSALICILICO 100MG TABLETA 100 MG Tableta ADMINISTRAR 300 MG VO AHORA
2 - ATORVASTATINA 40MG TABLETA 40MG Tableta ADMINISTRAR 80 MG VO AHORA
3 - CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG Tableta ADMINISTGRAR 300 MG VO AHORA
4 - TAPON HEPARINIZADO 0 Sistema transdérmico DOBLE ACCESO VENOSO
5 - CLORURO DE SODIO 0.9% X 500ML SOLUCION INYECTABLE 0.9 BOLSA 500 ML Solución inyectable DILUIR MEDICACION
6 - MORFINA CLORHIDRATO 10 MG / ML AMPOLLA 10 MG/ML Inyectable ADMINISTRAR 3 MG IV AHORA
7 - OXIGENO 0 ADMINISTRAR A 2 LPM POR CANULA NASAL
8 - SONDA FOLEY 18 0 PASO DE SONDA VESICAL
9 - BOLSA DE DRENAJE CYSTOFLO ADULTA 0 RECOLECCION DE ORINA
10 - HUMIDIFICADOR 400CC PASO DE OXIGENO
11 - CANULA OXIGENO NASAL ADULTO 0 Insuflación ADMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 2 LPM
12 - ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
13 - HEMOGRAMA II [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS
14 - CREATININA EN SUEROS ORINA Y OTROS
15 - GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS)
ATENCION ABIERTA
ROSO TELLEZ VARGAS
MEDICO
Registro Medico No. 12200239
Firma profesional que da ingreso al paciente
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 2 de 2
Impreso por: DANIELA RUIZ BOLAÑOS Fecha y hora: 2025-02-21 19:35 SIIGHOS PLUS