HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No.
10498685
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 26/03/2025 8:20:00 PM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
12166065
IDENTIFICACION
Paciente : JOSE MUÑOZ Identificación No.: CC No. 12166065
Entidad: ASMET SALUD EPS S.A.S. Fecha Nacimiento: 06 - mar. - 1953
Pais: COLOMBIA Departamento: HUILA Ciudad: ISNOS Edad: 72 Años Sexo M
Dirección: VEREDA PALOQUEMAO (RURAL) Teléfonos: 3103362459
LLEGADA DEL PACIENTE
Fecha: miércoles, 26 de marzo de 2025 Hora: 19:22 Triage: Tipo I Paciente Llega por sus propios medios?
Acompañante: Sí Cual
Dirección: Tel. Estado:
En caso de accidente, intoxicación o violencia
Fecha: Hora:
Causa Básica que origina la atención Sitio
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta Antecedentes
"MI PAPA SE SE ESTA MURIENDO"
PERSONALES
Historia Enfermedad Actual - Enfermedades Geneticas NIEGA
PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD, INGRESA ACOMPAÑADO DE FAMILIAR (HIJO EDIVIER MUÑOZ CC - Alergicos NIEGA
1084257600) QUIEN REFEIRE CUADRO CLINICO DE 4 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTEN DOLOR - Hipertensión SI
TORACICO OPRESIVO CON IRRADIACION A CUELLO ESPALDA Y MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, SENSACION
DE AHOGO, NAUSEAS, MAREO, NIEGA OTROS SINTOMAS, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR A ESTA - Hemofilia NIEGA
INSTITUCION. - Cancer NIEGA
- Malformaciones NIEGA
ANTECEDENTES - Cardiopatias NIEGA
PERSONALES: HTA
FARMACOLOGICOS: NO RECUERDA NOMBRE DE MEDICACION
- Quirúrgicos NIEGA
ALERGICOS: NO REFIERE FAMILIARES
QUIRURGICO: NO REFIERE - Hipertension NIEGA
- Diabetes NIEGA
- Tuberculosis NIEGA
- Cardiopatias NIEGA
- Cancer NIEGA
- Anemia NIEGA
- Cancer de seno NIEGA
PATOLOGICOS
- HTA EN MANEJO.
GASTRITIS
FARMACOLOGICOS
- ASA 1 AL DIA.
LOSARTAN 1 AL DIA.
EL RESTO DE MEDICAMENTOS NO
RECUERDA. TAMPOCO SABEN LAS DOSIS.
HOSPITALARIOS
- NIEGA
QUIRURGICOS
- NIEGA
TRAUMATICOS
- NIEGA
TOXICOS
- NIEGA
ALERGICOS
- "NIEGA"
OTROS
- Concepto 25/07/2023
Hemoglobina = 16.4
Hematocrito = 47.1
Glicemia pre = 144
Colesterol Total = 239
Trigliceridos = 279
Colestero HDL = 44
Creatinina = 1.13
Colesterol LDL = 139
25/07/2023 ECG: FC: 71 LPM, NO SIGNOS DE
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 1 de 3
Impreso por: DANIELA RUIZ BOLAÑOS Fecha y hora: 2025-03-29 08:18 SIIGHOS PLUS
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LESION, ISQUEMIA NI INFARTO.
UROANALISIS
Color = AMARILLO
Aspecto = Ligeramente Turbio
P.H. = 8.0
Densidad = 1.015
Leucocitos = 0-2 U.M.: Por campo
Celulas epiteliales = 0-2 U.M.: por cruces
Hematies = 0-2 U.M.: por campo
Bacterias = Escasas
REVISION POR SISTEMAS
REVISION X SISTEMAS
Sintomas Generales: No refiere - Neurológico: No Refiere - Endocrino: No refiere - Respiratorio: No Refiere - Cardiovascular: No Refiere - Gastrointestinal:
No Refiere - Genitourinario: No Refiere - Locomotor: No refiere
EXAMEN FISICO
Presión Arterial: 83 / 58 //Frecuencia Cardiaca: 36 //Temperatura: 35.8 //Frecuencia Respiratoria: 25 //Peso: 75 //Talla: 170 //I.M.C.: 25.95 //Saturacion
Oxigeno: 91 //PAM: 66.33
EXAMEN FÌSICO
*Estado General: Regulares condiciones generales *Cabeza y Cuello: Normal *Ocular: Normal *O.R.L.: NAUSEAS *Cardiopulmonar: POLIPNEICO,
BRADICARDICO, HIPOTENSO, DOLOR TORACICO CON IRRADICACION A CUELLO, ESPALDA Y MIEMBRO SUPERIOR IZQUIEDO TIPO OPRESIVO
*Dorsolumbar: Normal y sin alteraciones *Abdominal: Blando depresible no masas ni megalias *Extremidades: Simétricas, Eutróficas, no edemas con
buena perfusión Distal *Piel y Faneras: DIAFORETICO *Genitourinario: Normal *Mamas: No Aplica *Tacto Rectal: No Aplica *Locomotor: Normal
*Ganglionar: Normal *Neurológico: Sin deficit sensitivo ni motor, ROT normales, fuerza muscular conservada *Psiquiátrico: Normal
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Escala Glasgow
Espontanea Converasción orientada Obedece ordenes 15/ 15
Causa externa de la consulta: Enfermedad general
IMPRESION DIAGNOSTICA
- Principal (R071) DOLOR EN EL PECHO AL RESPIRAR
- Relacionado1: (I10X)HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
- Relacionado2: (E116)DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON OTRAS COMPLICACIONES ESPECIFICADAS
- Relacionado3: (I219)INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
Analisis Dx PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD, INGRESA ACOMPAÑADO DE FAMILIAR (HIJO EDIVIER MUÑOZ CC 1084257600) QUIEN
REFEIRE CUADRO CLINICO DE 4 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTEN DOLOR TORACICO OPRESIVO CON IRRADIACION A CUELLO
ESPALDA Y MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, SENSACION DE AHOGO, NAUSEAS, MAREO, NIEGA OTROS SINTOMAS, MOTIVO POR EL
CUAL DECIDE CONSULTAR A ESTA INSTITUCION, AL EXAMEN FISICO ALERTA, AFEBRIL, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS.
DIAFORETICO, POLIPNEICO, BRADICARDICO, HIPOTENSO, DOLOR TORACICO CON IRRADICACION A CUELLO, ESPALDA Y MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIEDO TIPO OPRESIVO, NAUSEAS, ECG FC 36 LPM, BRADICARDIA EXTREMA, BLOQUEO AV COMPLETO, ELEVACION DEL
ST EN DII, DIII Y AVF, IMAGEN EN ESPEJO EN DEPRESION DEL ST EN DI, AVL, V2,V3,V4, ( IAM POSTERO INFERIOR) GLUCOMETRIA
439 MG/DL
IDX DE:
1. DOLOR TORACICO A ESTUDIO ?
2. SINDROME CORONARIO AGUDO ?
3. BLOQUE AV COMPLETO
4. DM DE NOVO
SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACION PARA TRATAMIENTO SINTOMATICO, TRATAMIENTO ANTIIISQUEMICO, TOMA DE PARACLINICOS
SE INICIA TRAMITES DE REMISION EN AMBULANCIA MEDICALIZADA A NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA VALORACION Y
SEGUIMIENTO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y FAMILIAR (HIJOS )SOBRE EL PLAN A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDENES MÉDICAS
OBSERVACION
OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LPM
DOBLE ACCESO VENOSO
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 2 de 3
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CLORURO DE SODIO AL 0.9 % ADMINSITRAR BOLO DE 5000 CC AHORA Y COTNINUASR A 75 CC HORA
METOCLOPRAMIDA ADMINISTRAR 10 MG IV APLICAR AHORA
MORFINA ADMINISTRAR 4 MG IV AHORA
ATORVASTATINA 80 MG IV VO AHORA
ASA ADMINSITRAR 300 MG IV AHORA
CLOPIDOGREL ADMINSITRAR 300 MG VO AHORA
PASO DE SONDA VESICAL DEJAR A LIBRE DRENAJE A CYSTOFLOW (PACIENTE Y FAMILIARES FIRMAN DESISTIMIENTO DE COLOCACION
DE LA SONDA)
SS ECG YA TOMADO
SS GLUCOMETRIA YA TOMADO
REMISION EN AMBULANCIA MEDICALIZADA A NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA VALORACION Y SEGUIMIENTO POR EL SERVICIO
DE MEDICINA INTERNA
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INFORMAR CAMBIOS
GRACIAS
PACIENTE SALE EN AMBULANCIA EN COMPAÑÍA DE MEDICO, AUXILIAR DE ENFERMERIA Y FAMILIAR, REMITIDO AL HOSPITAL SAN
ANTONIO DE PITALITO PARA VALORACION Y SEGUIMIENTO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, SIGNOS VITALES TA 82/54
MMHG, FC 37 LPM, FR 17 RPM, SAT 92 % CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 3 LPM POR CANULA NASAL, T° 35.9 °C
Conducta a seguir:
SE ASIGNAN LAS SIGUIENTES ORDENES:
131768 - ROSO PASTOR TELLEZ VARGAS ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 27/03/2025 Hora: 00:21
1 - METOCLOPRAMIDA 10MG SOLUCION INYECTABLE 10MG/2ml Solución inyectable ADMINSITRAR 10 MG IV AHORA
131763 - ROSO PASTOR TELLEZ VARGAS ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 26/03/2025 Hora: 20:49
1 - SONDA FOLEY 18 0 PASO DE SONDA VESICAL DEJAR A LIBRE DRENAJE A CYSTOFLOW (PACIENTE Y FAMILIARES FIRMAN DESISTIMIENTO DE
COLOCACION DE LA SONDA)
2 - ATORVASTATINA 40MG TABLETA 40MG Tableta ADMINSITRAR 80 MG VO AHORA
3 - ACIDO ACETILSALICILICO 100MG TABLETA 100 MG Tableta ADMINISTRAR 300 MG VO AHORA
4 - CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG Tableta ADMINSITRAR 300 MG VO AHORA
5 - MORFINA CLORHIDRATO 10 MG / ML AMPOLLA 10 MG/ML Inyectable ADMINSITRAR 4 MG IV AHORA
6 - CLORURO DE SODIO 0.9% X 500ML SOLUCION INYECTABLE 0.9 BOLSA 500 ML Solución inyectable ADMINSITRAR BOLO DE 500 MG IV AHORA Y
COTNINUAR A 75 CC HORA
7 - TAPON HEPARINIZADO 0 Sistema transdérmico DOBLE ACCESO VENOSO PASO DE MEDICACION
8 - OXIGENO 0 ADMINISTRAR 3 LPM MEDIANTE CANULA NASAL
9 - CANULA OXIGENO NASAL ADULTO 0 Insuflación SUMINISTRO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO A 3 LPM
10 - HEMOGRAMA II [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS
11 - CREATININA EN SUEROS ORINA Y OTROS
12 - GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS)
13 - GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRiA]
14 - ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
ROSO TELLEZ VARGAS ROSO PASTOR TELLEZ VARGAS
MEDICO MEDICO
Registro Medico No. 12200239 Registro Medico No. 12200239
Firma profesional que da ingreso al paciente Firma profesional que da salida al paciente
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