Rev Colomb Cir.

2018;33:285-98
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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Esofagectomía mínimamente invasiva: muchos

procedimientos, muchos maestros
Minimally invasive esophagectomy, many procedures, many masters
Bernardo A. Borráez-Segura1, 2, Simon Law3,  Fion Chan3,  Marco G. Patti4,
Francisco Schlottmann4, Fernando AM. Herbella5, Mauricio Ramírez5, Ricardo Oliveros2,
Raúl E. Pinilla2
1
  Profesor de Cirugía, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia
2
  Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional de Cancerología, Universidad Militar Nueva
Granada. Bogotá, Colombia
3
  División de Cirugía Esofágica y del Tracto Digestivo Superior, Universidad de Hong Kong, Hospital Queen Mary. Hong Kong, China
4
  Departamento de Cirugía, Centro de Enfermedades Esofágicas, Universidad de Carolina del Norte. Chapel Hill, Estados Unidos
5
  Departamento de Cirugía, Escuela Paulista de Medicina. Sao Paulo, Brasil
6
  Departamento de Cirugía Esófago-Gástrica, Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.

Resumen
La esofagectomía abierta o mínimamente invasiva, es un procedimiento técnicamente difícil, que requiere
experiencia y habilidad por parte del cirujano, asociado a un cuidado pre- y postoperatorio adecuado. Se ha
incrementado su uso y ha ganado aceptación dadas sus amplias ventajas, factibilidad y resultados oncológicos
tempranos comparables.
Al igual que con otros procedimientos, esta técnica tiene múltiples variaciones que van desde la mezcla de
abordajes abiertos y vídeoasistidos, hasta aquellos completamente laparoscópicos, hecho que genera mayor
comodidad para los cirujanos al momento de elegir un abordaje, de acuerdo con sus fortalezas y habilidades.
El objetivo de este artículo es mostrar algunas de las técnicas utilizadas alrededor del mundo, descritas por los
cirujanos que las implementan, así como sus claves y secretos.
Palabras clave: esófago; neoplasias esofágicas; esofagectomía; laparoscopía.

Abstract
Conventional open or minimally invasive esophagectomy is a complex procedure demanding expertise and ad-
vanced technical skills associated with proper perioperative care. Minimally invasive esophagectomy has gained
wide acceptance due to being less invasive, its feasibility and similar early oncological outcomes.
Surgical technique may range from a hybrid to a completely minimally invasive procedure. This myriad of tech-
niques allow surgeons to choose the most appropriate technique according to his/her reality.
This review aims to show the variety of procedures performed at different centers around the world, describing
personal preferences on how to perform an esophagectomy and tips and tricks in order to maximize results.
Keywords: esophagus; esophageal neoplasms; esophagectomy; laparoscopy.

Fecha de recibido: 14/12/2017 - Fecha aceptación: 22/05/2018

Correspondencia: Bernardo A. Borráez-Segura. Calle 22 bis # 48 – 20 Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono (310) 257-0492. Correo
electrónico: bborraez@[Link], [Link]@[Link]
Citar como: Borráez-Segura BA, Law S, Chan F, Patti MG, Schlottmann F, Herbella FA, Ramírez M, Oliveros R, Pinilla RE. Esofagectomía mí-
nimamente invasiva: muchos procedimientos, muchos maestros. Rev Colomb Cir. 2018;33:285-98. [Link]

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Introducción complejidad durante un procedimiento quirúrgi-

La esofagectomía continúa siendo la piedra an- co. Los diferentes tipos de procedimientos deben
gular en el tratamiento del cáncer de esófago, conservar los principios técnicos y oncológicos
pese a una tasa elevada de complicaciones letales de la cirugía abierta con una linfadenectomía
que varían del 26 al 64 % y una mortalidad nada adecuada, pero este tópico aún es debatible dado
despreciable en centros de bajo y alto volumen que depende del tipo histológico y estadio tu-
(5,6 a 21,8 %)1. moral, entre otros, y aunque una disección gan-
La cirugía mínimamente invasiva ha incre- glionar minuciosa podría aumentar la sobrevida
mentado su aplicación con el tiempo, no solo de los pacientes, también puede incrementar la
por sus resultados estéticos, sino también por tasa de morbilidad (lesiones del nervio laríngeo
sus ventajas claramente conocidas, entre las que recurrentes, fugas anastomóticas y complicacio-
figuran menor tasa de infecciones, recuperación nes pulmonares)4-6.
temprana y reincorporación rápida a las activida- La estandarización de la linfadenectomía es
des diarias, con resultados oncológicos aparen- compleja debido a sus patrones de metástasis
temente similares. La esofagectomía no ha sido ganglionar variables, pero según su localización
la excepción, y a partir de su primera implemen- en el mediastino se clasifica en: estándar, cuando
tación en el año 1992, ha ganado fuerza. En 2003, la disección se limita al mediastino (especialmen-
se reportaron series de casos con disminución te por debajo de la tráquea); extendida, cuando se
significativa de la mortalidad (7,7 %)1-3. Dados los extiende a nivel paratraqueal derecho y al nervio
resultados prometedores y la amplia gama de laríngeo recurrente ipsilateral; y total o completa,
técnicas disponibles, el objetivo de este artículo cuando se extiende a nivel paratraqueal bilateral,
es mostrar algunas de las técnicas utilizadas al- nervios laríngeos recurrentes y subaórtica.
rededor del mundo, así como sus claves y trucos La linfadenectomía que se extiende a nivel
para aprovechar su potencial. cervical bilateral, mediastinal y abdomen supe-
rior, se conoce como de tres campos; para tumo-
Esofagectomía mínimamente invasiva res localizados por encima o a nivel de la carina
Clasificación se recomienda una disección linfática de dos a
Aunque la terminología no es estándar en todos tres campos, al igual que en pacientes con ade-
los lugares del mundo, ya que requieren múlti- nocarcinomas por debajo de la carina, puesto
ples abordajes, las esofagectomías mínimamen- que en el 10 al 25 % de los casos, puede haber
te invasivas se pueden clasificar en dos grandes compromiso nodal supracarinal4,5.
grupos1,2: El número de ganglios disecados también es
• Esofagectomía híbrida mínimamente inva- tema de controversia. Para el American Joint Com-
siva: hace referencia a los procedimientos mittee on Cancer, AJCC, su sigla en inglés, deben
con abordaje convencional y vídeo-asistido valorarse mínimo 10 ganglios, mientras que las
(toracotomía más movilización gástrica la- guías holandesas recomiendan un mínimo de
paroscopia o toracoscopia más laparotomía). quince ganglios, en tanto que las guías alema-
• Esofagectomía mínimamente invasiva com- nas (S3) afirman que el número adecuado son
pleta: se refiere al abordaje mediante to- 20 ganglios. Por otro lado, Rizk et al. encuentran
racoscopia y laparoscopia; estos tipos de diferencias entre el estadio tumoral, así que para
procedimientos pueden requerir incisiones pacientes con lesiones T1 recomiendan un míni-
utilitarias pero conservan su esencia de mí- mo de 10 ganglios, para aquellos con lesiones T2
nima invasión. al menos 20 ganglios y para las lesiones T3 y T4,
30 ganglios4,5,7.
Linfadenectomía Adicionalmente, la neoadyuvancia modifica
Al ser el esófago un órgano que cruza a través de el número y la distribución de los ganglios; en
tres compartimentos, a primera vista representa cuanto a reportes de patología de ganglios con

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fibrosis o estériles, se encuentran algunos estu- antes del procedimiento. La intubación selectiva
dios como el de Talsma et al. en el que no se halló con tubo sencillo o tubo de doble luz, permite el
diferencia en la supervivencia y el número de colapso pulmonar apropiado y facilita la buena
ganglios resecados, hecho que cuestiona su uti- visualización durante el tiempo torácico12,13.
lidad en pacientes con quimio- y radioterapia4,8.
Esofagectomía híbrida (esofagectomía
Curva de aprendizaje
transtorácica y ascenso gástrico
El número de procedimientos representa un
factor importante en la cirugía esofágica. Osugi laparoscópico)
Tiempo quirúrgico abdominal
et al. reportan reducción del tiempo quirúrgico,
Posición del paciente. Posición de litotomía con
sangrado, complicaciones pulmonares e incre-
piernas en estribos, formando ángulo de 20 a
mento en los ganglios disecados después de 34
30º con las rodillas. El cirujano se ubica entre
casos, mientras que Guo et al. establecen que 30
las piernas justo frente al monitor. El primero y
procedimientos son necesarios y se logra una
el segundo ayudantes estarán al lado derecho e
reducción aún más significativa en morbilidad al
izquierdo del paciente12,13 (figura 1).
completar los 60 casos. Por otro lado, Ramage et
al. observaron una reducción de complicaciones Posición de los trocares. Generalmente se usan cin-
relacionadas con el tubo gástrico después de los co trocares.
50 casos1,9-11. 1. Trocar umbilical de 10 mm, comúnmente a 16
cm por debajo del apéndice xifoides (para uso
Preparación prequirúrgica de cámara); esta localización varía de acuerdo
Además de una monitorización adecuada, el ca- con el tamaño del paciente.
téter venoso central y línea arteria, constituyen el 2. Trocar de 10 mm en línea medio-clavicular
equipo básico para este procedimiento. El trata- derecha (al mismo nivel del primer trocar).
miento del dolor posoperatorio es una prioridad, Se usa para sutura mecánica en el momento
de modo que es vital el uso de analgesia epidural del corte de los vasos y para insertar la su-

Figura 1. Esofagectomía híbrida: A. Tiempo quirúrgico torácico: paciente en decúbito lateral izquierdo, incisión
de toracotomía postero-lateral derecha en el quinto espacio intercostal. B. Tiempo quirúrgico abdominal: paciente
en decúbito supino y piernas abiertas en estribos. C. Tiempo quirúrgico abdominal: posición de los trocares.

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tura en caso de hacerse una piloroplastia o Tiempo quirúrgico torácico

yeyunostomía. Posición del paciente. Paciente en decúbito lateral
3. Trocar de 5 o 10 mm en la línea medio-cla- izquierdo (rollo axilar para extender los espacios
vicular izquierda (al mismo nivel de los dos intercostales). Brazo derecho extendido y sus-
anteriores). Se usa para insertar el separador pendido para evitar lesiones de nervios, y rollos
hepático y durante piloroplastia. laterales y fijación de la cadera para minimizar
4. Trocar de 5 mm en margen costal izquierdo a movimiento del paciente (las piernas deben estar
6 cm de la línea media, formando un ángulo cómodas, en posición anatómica y sin que hagan
de 120º con la cámara. contacto con zonas de presión) (figura 1).
Incisión. Toracotomía postero-lateral en el
5. Trocar de 5 mm en margen costal derecho; la
quinto espacio intercostal. Para mejor visualiza-
misma posición del anterior. Los dos últimos
ción, se reseca un segmento de costilla de 1,5 cm.
trocares permiten la disección del hiato y me-
diastino posterior.
Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico
1. División del ligamento pulmonar inferior
Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal
(identificación del dren de Penrose abando-
1. Disección y corte del ligamento gastrohe-
nado en el tiempo abdominal). Disección
pático hasta encontrar el pilar derecho; se
del esófago en sentido caudal hasta la vena
continúa con disección del ligamento freno-
ácigos.
esofágico hasta el pilar izquierdo (identifica-
2. Disección y ligadura de la vena ácigos con
ción del nervio vago anterior), y luego con
endosutura vascular.
disección roma y separación de los pilares
3. Se completa disección en sentido distal y pro-
del esófago (identificación y linfadenectomía
ximal, teniendo cuidado de ligar el conducto
del mediastino posterior y descarte de infil-
torácico (localizado en el mediastino poste-
tración tumoral sobre la aorta).
rior a la derecha de la vena ácigos).
2. Disección y corte de vasos gástricos cortos que 4. Movilización gástrica al tórax mediante trac-
se dividen iniciando en un punto medio a lo ción cuidadosa para no desgarrarlo o girarlo.
largo de la curvatura mayor. Se conserva la ar- 5. Pinzamiento del esófago con pinza de Satins-
cada proveniente de los vasos gastroepiploicos ky, 3 cm por encima de la vena ácigos para que
derechos, que serán la irrigación final del tubo no se separe la mucosa de la capa muscular y
gástrico. Al completar la disección del esófago se corta el esófago.
distal se puede localizar un dren de Penrose 6. Construcción del tubo gástrico mediante su-
alrededor de este para facilitar su movilización tura mecánica (refuerzo con seda 3-0, puntos
y manipulación (este se empuja y se abandona separados).
en el mediastino posterior para eventualmen- 7. Anastomosis esofagogástrica intratoráci-
te ser recuperado en el tiempo torácico). ca latero-lateral con endosutura mecánica
3. Disección de la vena coronaria y la arteria (permite angulación) y cierre en dos planos
gástrica izquierda en bloque hasta su base; se (tomar el esófago en sentido transversal para
corta con endosutura vascular. Liberación gás- evitar desgarros).
trica hasta el píloro (a este nivel se preservan 8. Avance de sonda de nutrición enteral si no se
las arterias gastroepiploica y gástrica derecha). realizó yeyunostomía y/o sonda nasogástrica
4. Liberación de adherencias de la pared poste- para descompresión del tubo gástrico (a libre
rior del estómago con el objetivo de conseguir drenaje).
la mayor movilización posible. 9. Cierre del tórax, no antes sin dejar dos tubos
5. Cierre abdominal bajo visión directa y verifi- de toracostomía (anterior y posterior) para el
cación de hemostasia. drenaje adecuado de la cavidad verificando

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la expansión pulmonar correcta a través del Posición de los trocares y minitoracotomía

orificio en el segmento costal resecado. 10. Incisión de minitoracotomía de 5 cm en el
cuarto espacio intercostal con el límite pos-
Esofagectomía mínimamente invasiva com- terior de la incisión en la línea axilar media
pleta (toracoscopia en decúbito lateral e inserción de separador de silicona de tipo
izquierdo y ascenso gástrico laparoscópico, Alexis). Inserción de trocares bajo visión di-
recta. Este puerto permite el uso de separador
técnica con incisiones utilitarias de minito-
y succión simultánea por parte del ayudante
racotomía y minilaparotomía) y la disección del esófago en su porción su-
El orden del procedimiento depende de la locali-
perior.
zación y extensión del tumor determinando pre-
11. Trocar de 5 mm en el quinto espacio en la
viamente la necesidad de una esofagectomía de
línea axilar posterior.
tres (McKeown) o dos abordajes (Lewis-Tanner).
En el primero de los casos la disección torácica 12. Trocar de 10 mm en el séptimo espacio inter-
del esófago precede a la fase abdominal y cervical, costal en la línea axilar posterior.
mientras que con el uso de dos abordajes la movi- 13. Trocar de 10 mm en el séptimo espacio inter-
lización gástrica se hace en primera instancia14,15. costal en la línea axilar media.

Tiempo quirúrgico torácico Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico

Posición del paciente. Es la misma del procedi- 1. División del ligamento pulmonar inferior
miento mencionado anteriormente. El cirujano hasta la raíz de la vena pulmonar inferior ex-
se ubica en la parte posterior del paciente, el pri- tendiéndose lateralmente a la pared posterior
mer ayudante frente al cirujano para separación del pericardio.
y manejo de la succión y el segundo ayudante a 2. Identificación del bronquio fuente derecho y
la derecha del cirujano para manejo de la cámara vaciamiento ganglionar a este nivel (paque-
(figura 2). te ganglionar infracarinal hasta exponer el

Figura 2. Esofagectomía mínimamente invasiva completa (minitoracotomía y minilaparotomía): A. Tiempo

quirúrgico torácico: paciente en decúbito lateral izquierdo, incisión de minitoracotomía en el cuarto espacio
intercostal y posición de los trocares. B. Tiempo quirúrgico abdominal: paciente en decúbito supino y piernas
abiertas. C. Tiempo quirúrgico abdominal: posición de los trocares.

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bronquio fuente izquierdo). Esta zona es muy Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal
vascularizada, de modo que se recomienda 1. Separación del epiplón mayor de la curvatura
empaquetar con una gasa para hacer control mayor del estómago conservando la arcada
de la hemostasia. proveniente de la arteria gastroepiploica de-
3. Identificación, disección y ligadura distal del recha; se debe cuidar de conservar suficiente
conducto torácico con Hem-o-lock®; disec- epiplón mayor en caso de que se quiera envol-
ción y resección del mismo en sentido cefálico ver el tubo gástrico en este, a nivel del tórax.
hasta unirlo con la disección esofágica. 2. Disección y corte de vasos gástricos cortos
4. Disección de la pleura en la cara anterior de hasta el hiato esofágico.
la vena ácigos y ligadura de la vena ácigos con 3. División del ligamento gastrohepático e iden-
endosutura vascular. tificación de la arteria gástrica izquierda.
5. Completar la disección a lo largo del esófago, 4. Disección de la arteria gástrica izquierda y
cuidando de ligar los vasos provenientes de vena coronaria, con ligadura individual desde
la aorta hacia este. su origen con Hem-o-lock®, previa identifi-
6. Los límites de la linfadenectomía son: cación del tronco celíaco. En este punto se
• Inferior: crura diafragmática hace disección meticulosa de los ganglios;
• Anterior: pericardio este tejido es arrastrado hacia el hiato hasta
• Derecha: bronquio fuente derecho encontrarse con la disección mediastinal.
• Apical: bifurcación de la tráquea 5. Disección del mediastino posterior a nivel
• Posterior: aorta descendente del hiato esofágico hasta encontrarse con la
7. Disección ganglionar superior: requiere la disección del pilar izquierdo del diafragma.
identificación del nervio laríngeo recurrente 6. Disección y corte del nervio vago anterior y
y la remoción del tejido graso inferior a la posterior y localización de un dren de Pen-
arteria subclavia. rose alrededor del esófago para movilización
8. Vaciamiento ganglionar en su porción dere- (generalmente la maniobra de Kocher no es
cha, teniendo en cuenta como reparos la vena necesaria para una movilización apropiada).
cava superior y la tráquea en la cara anterior. 7. En caso de esofagectomía de tres abordajes
en este momento o de manera simultánea se
Tiempo quirúrgico abdominal
realiza la incisión de cervicotomía donde se
Posición del paciente. Paciente en decúbito supino
divide el esófago y se fija el muñón distal a
con las piernas abiertas. El cirujano se ubica a
un tubo de tórax (se usa por su flexibilidad y
la derecha del paciente. El primero y el segundo
menor riesgo de causar daño).
ayudantes estarán al lado izquierdo y entre las
8. Retiro del separador hepático y conversión de
piernas del paciente (figura 2).
esta incisión en una mini-laparotomía de 5 cm
Posición de los trocares a nivel de la línea media donde se localiza un
1. Trocar subumbilical de 10 mm para uso de separador de silicona.
cámara. 9. Exteriorización del esófago y el estómago a
2. Puerto epigástrico justo por debajo del apén- través de esta incisión, conservando parte del
dice xifoides para ubicar separador hepático tubo de tórax a nivel cervical para tracción y
de tipo Nathanson. movilización del tubo gástrico más adelante.
3. Trocar de 5 mm justo debajo del margen 10. Construcción del tubo gástrico con endosu-
costal derecho ligeramente medial a la línea tura mecánica que permite su angulación,
axilar anterior. cuidando de mantener un diámetro de 3,5
4. Trocar de 5 mm entre el puerto anterior y cm aproximadamente y conservando la ma-
el puerto umbilical a un puño de distancia. yor cantidad de fondo gástrico (no dejar un
5. Inserción de dos trocares de 5 mm en la mis- antro redundante ya que puede influir en el
ma posición en el lado izquierdo. vaciamiento gástrico). Este momento se usa

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para evaluar la irrigación correcta del tubo Anastomosis torácica

gástrico (cuando se cuenta con la tecnología La sutura mecánica circular es más fácil de utili-
adecuada –angiografía por fluorescencia asis- zar cuando se realiza la anastomosis a este nivel.
tida por láser). Se hace anastomosis con un dispositivo transoral
11. Realización de piloroplastia de Heineke- (de tipo OrVil®) a través de la incisión utilitaria
Mikulicz utilizando una sutura de monofila- término-lateral y se cierra el muñón distal del
mento absorbible en dos planos. tubo gástrico con una sutura mecánica lineal14,15.
12. Fijación del tubo gástrico en dos puntos para
Esofagectomía mínimamente invasiva
evitar la rotación al tubo de tórax y movili-
zación a través del mediastino, posterior al
completa (toracoscopia en prono y ascen-
cual se recubre con una bolsa plástica para so gástrico laparoscópico)
permitir un mejor deslizamiento y proteger Al igual que el procedimiento anterior el orden
la vasculatura. depende de la localización y extensión del tumor
(de acuerdo con McKeown, primero el tiempo
13. Anastomosis cervical o torácica de acuerdo
torácico, y según Lewis-Tanner primero el tiempo
con el procedimiento.
abdominal)16 (figura 3).
Anastomosis cervical Tiempo quirúrgico torácico
Sutura manual en un solo plano término-termi- Posición del paciente. Paciente en posición decúbi-
nal con dos suturas absorbibles monofilamento to prono con brazos extendidos en posición có-
atadas en los extremos. Reparación del esófago moda para evitar lesiones adicionales. Se utilizan
con cuatro polos. El primer punto pasa desde el tres o cuatro trocares de acuerdo con la dificultad
interior del estómago hacia el exterior y desde el del procedimiento en caso de realizar una sutu-
exterior del esófago hacia su lumen. Se realiza ra intratorácica con sutura mecánica lineal; en
primero la cara posterior y al final la cara ante- ocasiones, cuando es necesario apoyar el colapso
rior, dejando las grapas en la cara anterior para pulmonar completo, se usa una presión de 8 mm
invaginarla14,15. Hg en el neumotórax.

Figura 3. Esofagectomía mínimamente invasiva completa (toracoscopia en prono y ascenso gástrico

laparoscópico): A. Tiempo quirúrgico torácico: paciente en prono y posición de los trocares. B. Tiempo
quirúrgico abdominal: paciente en decúbito supino y piernas abiertas. C. Tiempo quirúrgico abdominal:
posición de los trocares.

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Posición de los trocares derecha del paciente y los ayudantes del lado
1. Trocar de 10 mm para la cámara justo por de- izquierdo (figura 3).
bajo del ángulo inferior de la escápula.
2. Trocar de 10 mm en el octavo espacio inter- Posición de los trocares
costal, un poco por debajo del ángulo inferior 1. Trocar de 10 mm a nivel de la línea media, 10
de la escápula en sentido medial. cm por debajo de la apófisis xifoides.
3. Trocar de 10 mm en el quinto espacio inter- 2. Trocar de 5 mm en hipocondrio izquierdo.
costal, línea axilar media, sobre el borde in- 3. Trocares de 10 y 5 mm en flanco derecho.
terno de la escápula. 4. Incisión para la inserción de separador hepá-
4. En caso de ser necesario un cuarto trocar, se tico a nivel subxifoideo.
ubica uno de 5 mm en el cuarto espacio in- 5. Puede ser necesaria la inserción de un trocar
tercostal. adicional en la fosa ilíaca derecha al momen-
to de realizar la yeyunostomía.
Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico
1. Movilización del esófago distal dividiendo el
Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal
ligamento pulmonar inferior.
1. Movilización del esófago inferior; permite
2. Disección de la pleura al nivel de la vena áci-
evaluar con prontitud la resecabilidad en los
gos y ligadura de la misma con endosutura
tumores de la unión esofagogástrica. Se hace
vascular.
la apertura de la membrana frenoesofágica,
3. Disección del borde derecho de la aorta para
así como el ligamento gastrohepático.
localizar el conducto torácico y seccionarlo
2. Identificación de la arcada gastroepiploica
entre clips. En este momento se hace hemos-
con disección y corte a un nivel medio del
tasia de los vasos provenientes de la aorta con
epiplón mayor.
el instrumento de energía disponible a fin de
evitar el sangrado. 3. Disección de vasos cortos, disección en blo-
4. La linfadenectomía depende de la localiza- que de la vena coronaria y de la arteria gástri-
ción y el tamaño del tumor, entre otras. Se ca izquierda arrastrando el tejido circundante
tiene cuidado de incorporar los ganglios pe- en sentido cefálico y corte con sutura mecá-
riesofágicos en la disección y adicionalmente nica vascular.
se realiza vaciamiento ganglionar del bron- 4. Confección del tubo gástrico con endosutura
quio fuente derecho e izquierdo y tráqueo- mecánica; a nivel proximal no se corta por
bronquiales bilaterales. completo el estómago, de manera que sirva
5. En caso de que el procedimiento requiera de “puente” para el ascenso del tubo a la ca-
anastomosis intratorácica se asciende el tubo vidad torácica.
gástrico a través del hiato cuidando la línea 5. Linfadenectomía abdominal rutinaria, rese-
de grapado, la cual se mantiene a la derecha cando ganglios linfáticos a lo largo del borde
para prevenir la rotación del conducto. suprapancreático y el tronco celíaco (grupos
6. Luego de realizar la anastomosis, la cual se 8a, 9 y 11p), así como el tejido restante en la
describirá más adelante, se hace una incisión raíz de la arteria gástrica izquierda (grupo 7).
de minitoracotomía (extendiendo el orificio 6. No se hace piloroplastia de rutina.
del trocar caudal) por la cual se extrae la pieza.
7. Uso de dos drenajes, uno sobre la anastomosis Yeyunostomía laparoscópica: se usa un set de
y otro a nivel pulmonar, de 14 y 27 Fr, exterio- introducción que consta de aguja de 14 G, alam-
rizados a través de las heridas de los trocares. bre guía, dilatador, catéter peel away y sonda de
alimentación K30. Se agrega un trocar de 5 mm
Tiempo quirúrgico abdominal en la fosa ilíaca derecha para ser utilizado como
Posición del paciente. Paciente en posición supina mano derecha del cirujano, permitiendo una co-
con piernas cerradas; el cirujano se ubica a la rrecta triangulación.

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Rev Colomb Cir. 2018;33:285-98 Esofagectomía minimamente invasiva

Marcación del lugar en la pared abdominal a se envuelve la anastomosis en parte del epiplón
nivel del flanco izquierdo, sutura de asa delgada el cual se fija con puntos separados.
seleccionada a la pared abdominal con sutura
Anastomosis con sutura mecánica circular
absorbible a manera de jareta. Una vez se ase-
Se realiza una anastomosis con un dispositivo
gura el asa a la pared abdominal, se inserta una
transoral a través de la incisión utilitaria térmi-
aguja 14 G y se avanza el alambre guía (técnica de
no-lateral y se cierra el muñón distal del tubo
Seldinger); con precaución se insufla el intestino
gástrico con una sutura mecánica lineal. En este
antes de progresar el alambre guía y se avanza la
caso se retira el trocar ubicado en el octavo espa-
sonda sobre la guía. Finalmente, se completa la
cio intercostal y se prolonga dicha incisión 3 cm
jareta y se ajusta para sellar la punción intestinal
aproximadamente con un separador de silicona.
y prevenir fugas.
Se corta el esófago proximal y se introduce el
Se adicionan puntos de sutura distales al asa
dispositivo transoral y al igual que se hizo en el
y la pared para prevenir su rotación. Para termi-
procedimiento descrito anteriormente, se realiza
nar se fija la sonda a la piel con el fin de evitar
la anastomosis y el cierre del muñón gástrico.
su movilización.
Esofagectomía mínimamente invasiva com-
Anastomosis con sutura mecánica lineal
pleta (toracoscopia en decúbito lateral iz-
Se completa la división del “puente” (la conexión
restante) entre el conducto y la pieza. Se hace una quierdo y ascenso gástrico laparoscópico)
pequeña gastrotomía en la cara anterior del con- La elección del tipo de abordaje depende de mu-
ducto, lo más lejos posible de la línea de grapas chos factores; el principal es la localización del
(a 5 o 6 cm de la parte superior del conducto), y tumor, que define la extensión de la resección.
a través de esta y a nivel del muñón esofágico se Tiempo quirúrgico abdominal
introduce la endosutura mecánica de 45 mm para Posición del paciente. Paciente en decúbito supi-
la confección de la anastomosis. Se avanza una no con piernas abiertas. El cirujano se ubica en
sonda nasogástrica al tubo gástrico para descom- medio de las piernas del paciente. El primero
presión y se realizan dos planos de suturas conti- y segundo ayudantes estarán al lado derecho e
nua para el cierre final. Como refuerzo adicional izquierdo (figura 4).

Figura 4. Esofagectomía mínimamente invasiva completa: A. Tiempo quirúrgico torácico: paciente

en decúbito lateral izquierdo y posición de los trocares. B. Tiempo quirúrgico abdominal: paciente en
decúbito supino y piernas abiertas. C. Tiempo quirúrgico abdominal: posición de los trocares.

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Posición de los trocares y posteriormente azul para lograr menor

1. Trocar de 10 mm supraumbilical para uso de sangrado y aproximación adecuada de la
la cámara. sutura.
2. Dos trocares de 10 mm, 1 a 2 cm en sentido 10. Fijación de dicho tubo con 2 puntos de PDS al
cefálico al de la óptica de forma bilateral, a extremo más distal del espécimen quirúrgico
no menos de 8 cm entre sí. aún fijo al esófago.
3. Uso de un separador de Nathanson a nivel 11. Disección del esófago distal incluyendo el
epigástrico para la separación del hígado. tejido linfograso periesofágico asegurando
4. Trocar de 5 mm en la línea axilar anterior iz- su completa liberación del hiato esofágico.
quierda, al mismo nivel que la cámara para Revisión de hemostasia.
retracción. 12. Evacuación del neumoperitoneo y cierre de
puertos de forma convencional.
Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal
1. Evaluación de la cavidad abdominal para de- Tiempo quirúrgico torácico
terminar resecabilidad Posición del paciente. Paciente en decúbito lateral
2. Apertura de la pars flaccida y condensación izquierdo, igual a los procedimientos mencio-
para evaluar compromiso del pilar derecho. nados anteriormente. El cirujano se ubica en la
3. Sección de la membrana frenoesofágica es- parte posterior del paciente. El primer ayudante
tableciendo plano de disección hacia el me- frente al cirujano para separación y manejo de
diastino posterior. la succión y el segundo ayudante a la derecha
4. Sección de vasos gástricos cortos permitiendo del cirujano para manejo de la cámara (figura 4).
la identificación adecuada del plano con el
páncreas; en este punto se descartan adeno- Posición de los trocares
patías en el grupo 10 para definir necesidad 1. Trocar de 10 mm en línea axilar media, sép-
de vaciamiento a este nivel. timo u octavo espacio intercostal
5. La disección de la unión esofagogástrica no 2. Trocar de 10 mm posterior a la línea axilar
es muy extensa pues el ingreso a la cavidad posterior en el octavo o noveno espacio in-
pleural ocasionaría la pérdida de neumoperi- tercostal.
toneo y/o neumotórax con la limitación sub- 3. Para la separación del pulmón sobre la línea
secuente de la visualización abdominal y el axilar anterior en el cuarto o quinto espacio
compromiso hemodinámico asociado. intercostal se introduce una pinza atraumá-
6. Sección del ligamento gastrocólico teniendo tica o un separador de abanico, si está dispo-
precaución de preservar la arcada gastroepi- nible, para la retracción pulmonar.
ploica derecha. 4. Trocar de 5 mm caudal a la punta de la escá-
7. Liberación de adherencias gastropancreáticas pula para tracción.
usuales y disección, mediante maniobra de
Kocher que asegure la movilidad del futuro Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico
conducto. 1. Identificación el tendón central del hemidia-
8. Sección del pedículo gástrico derecho e iz- fragma derecho y colocación de punto con
quierdo y vaciamiento de los grupos 7, 8a, 9, seda 1 para realizar tracción del mismo por
11p y 11d. exteriorización de dicha sutura a través del
9. Construcción del tubo gástrico por medio aspecto más inferior de la pared torácica bajo
de sutura mecánica lineal cortante de for- visión directa a fin de no ingresar a la cavidad
ma sucesiva verificando margen adecuado abdominal.
respecto al compromiso subcardial; usual- 2. Identificación y sección del ligamento pul-
mente primero sutura vascular, luego verde monar inferior hasta unirla con la disección

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Rev Colomb Cir. 2018;33:285-98 Esofagectomía minimamente invasiva

periesofágica realizada previamente en el Evaluación intraoperatoria del conducto

tiempo abdominal. gástrico
3. Sección cuidadosa de la pleura mediastinal Las fugas de la anastomosis esofagogástrica re-
hasta lograr colocación de hiladillo asegu- presentan una complicación determinante en
rando resección de ganglios periesofágicos. este procedimiento reportada entre el 3,8 y 11,7 %
4. Disección en sentido proximal identificando de los pacientes. En nuestro medio se pueden pre-
la vena ácigos la cual se diseca y secciona con sentar hasta en un 30 % de los pacientes y co-
sutura mecánica vascular. múnmente se asocian a mala perfusión del tubo
5. Determinación del sitio de sección esofágica gástrico. La perfusión del conducto generalmente
asegurando margen sano. Sección esofági- se evalúa de manera subjetiva por el cirujano, ba-
ca con endosutura lineal cortante azul de 60 sándose en la presencia de sangrado en el muñón
mm. gástrico, la vitalidad del tejido y, por supuesto, la
6. Ampliación de puerto inferior, colocación palpación del pulso de la arcada proveniente de
de separador de silicona a través del cual se la arteria gastroepiploica derecha17,18.
extrae la pieza quirúrgica y verificación de Cuando la tecnología está al alcance de la
ascenso y orientación adecuados del tubo mano se pueden utilizar herramientas como la
gástrico. fluorescencia con verde de indocianina, que con-
7. Paso del dispositivo transoral, el cual se recu- siste en la administración endovenosa de este
pera a nivel esofágico; gastrotomía en el as- colorante y la evaluación del conducto, mediante
pecto más proximal del tubo para introducir la aplicación de una luz infrarroja que induce a la
sutura mecánica circular de 25mm. fluorescencia de los tejidos. Aunque este tipo de
tecnología aún se encuentra a prueba, estudios
8. Anastomosis esofagogástrica con cierre pos-
iniciales reportados por Zehetner et al. han de-
terior de gastrostomía con sutura mecánica
mostrado que podrían disminuir la tasa de fugas
lineal azul de 60 mm.
anastomóticas después de esofagectomía cuando
9. Revisión de hemostasia e inserción de tubos la anastomosis se realiza en un lugar con mejor
de toracostomía a drenaje cerrado. perfusión (2 vs. 45%)17,18 (figura 5).
En caso de planear una esofagectomía total
se realiza el primer tiempo a través de toracos- Bordes de sección (margen de resección)
copia, de la forma antes anotada, y se libera el Múltiples factores se asocian a los resultados on-
esófago hasta el estrecho torácico y distal hasta cológicos entre ellos los márgenes de sección. En
visualizar el aspecto derecho del hiato diafrag- general se prefieren márgenes de sección proxi-
mático; luego se cambia a posición en decúbito males alrededor de los 10 cm y distales 5 cm19,20.
supino y se procede a la disección descrita en el La distancia puede depender de la técnica uti-
abordaje previo. lizada pero los bordes libres de tumor deben ser
Ejecución de cervicotomía longitudinal una prioridad en la cirugía. Por su parte, Barbour
usual sobre el borde anterior del esternoclei- et al. definen como adecuado un borde proximal
domastoideo identificando el esófago. Extrac- in situ de aproximadamente 5 cm, Marriette et al.
ción de la pieza quirúrgica por dicha incisión no encontraron infiltración tumoral cuando el
con posterior esofagogastrostomía con sutura borde proximal excedía los 7 cm, mientras que
lineal cortante laterolateral descrita por Orrin- Miller et al. consideran un margen seguro de 12
ger. Por último, se avanza sonda de alimenta- cm. Adicionalmente, Tam et al. reportan una tasa
ción enteral y se cierra de forma convencional de 20 % de recurrencia con márgenes menores de
previa colocación de drenaje de silicona el cual 5 cm, de 8 % con márgenes de entre 5 y 10 cm y de
se fija a la piel. 0 % con márgenes mayores de 10 cm19,20.

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Figura 5. Evaluación intraoperatoria del conducto gástrico. Fluorescencia con verde de indocianina: A. Las
flechas blancas señalan la porción distal del tubo gástrico con pobre perfusión y las flechas negras señalan la
porción proximal del tubo gástrico con adecuada perfusión. B y C. Perfusión adecuada del conducto gástrico.

Por otro lado, el margen distal representa me- Cuidados posoperatorios

nores dificultades. Di Musto y Orringer mostra- Al finalizar el procedimiento, el paciente es lle-
ron que con márgenes de 4 a 6 cm se consigue vado a la unidad de cuidados intensivos para
una tasa de márgenes microscópicamente ne- monitorización; se procura la extubación po-
gativos en un 98 % de los casos. Así mismo, el soperatoria inmediata temprana; el catéter pe-
margen circunferencial puede afectar la sobre- ridural desempeña un papel importante dado
vida de los pacientes indicando un promedio de que permite el control acertado del dolor. Se
12 meses en grupos con margen circunferencial promueve la movilización temprana y el retiro
comprometido19,20. de sondas, así como el inicio de la nutrición en-
teral y la ingesta rápida (previa realización de
Piloroplastia estudios contrastados –opcional-). Los tubos de
El uso o no de piloroplastia continúa siendo tórax son una queja frecuente de los pacientes
otro de los temas en discusión. La esofagecto- debido al dolor que producen y la limitación de
mía resulta en una inevitable lesión vagal con la movilidad. Estos pueden ser removidos si no se
dismotilidad y denervación pilórica que genera sospechan fugas con drenajes de hasta 200 ml23,24.
alteraciones en el vaciamiento gástrico y se asocia En caso de sospechar fugas anastomóticas,
a síntomas como plenitud, náuseas y vómito con se practican estudios radiológicos con contraste
posible riesgo de aspiración. En contraparte, la y tomografía axial computarizada, para evaluar
piloroplastia es un área potencial de fugas, con su tamaño, así como pruebas de laboratorio que
incremento del tiempo operatorio y predispo- alerten sobre la presencia de signos de reacción
sición al reflujo biliar. A pesar de los pro y los inflamatoria sistémica23,24.
contra, aún no existe una diferencia significativa Los programas ERAS (Enhanced Recovery Af-
clara, pero se reportan menos fugas anastomó- ter Surgery), ampliamente descritos en múltiples
ticas, complicaciones pulmonares y reducción procedimientos, son actividades encaminadas
de la estasis gástrica cuando se emplea drenaje a disminuir la estancia hospitalaria así como la
pilórico después de la esofagectomía21, 22. morbimortalidad. Inician en el preoperatorio

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Rev Colomb Cir. 2018;33:285-98 Esofagectomía minimamente invasiva

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