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INDICE

Introducción 3
Definiciones 4
1. Organización 5
2. Directrices técnicas 8
3. Del recurso humano 10
4. Vigilancia de infecciones y supervisión de prácticas 11
5. Apoyo de laboratorio de microbiología 13
6. Ambientes del aspecto físico 14
7. Monitorización y evaluación del programa de control de infecciones 15
8. Vínculos con la red asistencial 17
Bibliografía 19

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Introducción
Las instituciones de salud, quienes prestan servicios de atención para el cuidado y
tratamiento de un individuo, se encuentran constantemente forjando planes de mejora
para entregar una atención de calidad, asequible y oportuna. Existe una brecha que
aumenta los riesgos intrínsecos que conlleva ejecutar procedimientos clínicos en un
ambiente intrahospitalario, donde la concentración de microorganismos con alta virulencia
es mayor. Por lo anterior, desde 1982 se inicia un programa de prevención de infecciones
asociadas a las atenciones de salud, que hasta la actualidad consiste en el estudio de casos
de pacientes que adquieren enfermedades que no presentaban en su ingreso y/o que
tampoco estaban incubando al inicio de su hospitalización, en este programa se
establecieron sistemas de vigilancia de prevención de infecciones intrahospitalarias,
medidas de prevención estándar dirigidas a todo aquel funcionario clínico que realice
atención directa al paciente, precauciones especiales de prevención de infecciones para
patógenos de alta virulencia e importancia epidemiológica, entre otros.

Actualmente la norma vigente para el Ministerio de Salud es la “Norma Técnica N°225

sobre programa de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud
(IAAS), 26 de agosto 2022”, la cual deja exenta a la “Norma Técnica N°124, 24 octubre
2011”. A grandes rasgos, esta norma es la principal directriz para ejecutar un programa de
control de infecciones con los estándares mínimos establecidos por el Ministerio de Salud,
y dispone de 8 aspectos: organización, directrices técnicas (normas, guías clínicas,
protocolos), recurso humano, vigilancia de infecciones y supervisión de prácticas, apoyo
de laboratorio de microbiología, aspectos del ambiente físico, monitorización y control del
programa de control de infecciones, y vínculos con la red asistencial.

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Definiciones
AREpi: Agentes de riesgo epidémico
Catéter Urinario permanente (CUP): Uso de catéter urinario que se instala por más de 24
horas
Colonización: Presencia de microorganismos de la piel en las mucosas, heridas abiertas,
excreciones o secreciones sin evidencia que produzcan algún tipo de sintomatología en el
huésped.
DIP: Dispositivo invasivo permanente
Endometritis puerperal: Infección de la capa mucosa del útero (endometrio) generalmente
asociada a parto vaginal o cesárea.
Incidencia: Aparición de nuevos casos de enfermedad dentro de una población específica
en riesgo durante un intervalo de tiempo especificado.
Infección: Reacción adversa localizada o generalizada producida por la presencia de
microorganismos o sus toxinas, y que produce sintomatología potencialmente mortal en
el huésped.
M.O: Microorganismo
PCI: Programa de control de infecciones.
Prestador: institución de salud que entrega un servicio o prestación.
EPCI: Equipo de prevención y control de infecciones.
Prevalencia: Mide la frecuencia total de la enfermedad dentro de una población definida,
durante un intervalo específico de tiempo.
Sensibilidad: Capacidad del sistema de vigilancia para detectar las infecciones.
UFC: Unidades formadoras de colonias

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 1. Organización
Todos los prestadores de salud de atención cerrada deben tener conformado un programa
de control de infecciones (PCI), el cual depende directamente del nivel técnico más alto de
la organización. El equipo PCI estará conformado por un médico, quién tendrá el rol de
jefatura, una enfermera y un profesional con el mayor nivel técnico en el área de
diagnóstico microbiológico del establecimiento, quien puede ser un médico o un tecnólogo
médico jefe de laboratorio.

Las funciones de cada integrante se estipulan de manera clara y precisa en la “Norma

técnica N°225, 26 de agosto 2022”, aquí se detallan roles y tiempos de actividad en el
programa según índice de camas, además establece que cada integrante debe encontrarse
capacitado para cumplir las funciones del programa, tiempo protegido para realizarlas y
autoridad para ello. A continuación, revisaremos la información en detalle:

Profesional Actividades Tiempo exclusivo

para funciones PCI

Médico Capacitación formal de los principios 5 horas semanales

generales de prevención y control de IAAS presenciales en
(Cálculo de tasas, comparación de tasas, establecimiento de
construcción de indicadores, diseño <200 camas
epidemiológico básico). Vigilancia de IAAS.
Manejo de brote 11 horas semanales
en establecimientos
>200 camas

Enfermera Capacitación formal de los principios 22 horas semanales

generales de prevención y control de IAAS presenciales en
(Cálculo de tasas, comparación de tasas, establecimiento de
construcción de indicadores, diseño <200 camas
epidemiológico básico), vigilancia de IAAS,
supervisión de prácticas de atención e Jornada completa de
investigación y manejo de brotes. al menos 1 de las

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 enfermeras de IAAS
cuando el
establecimiento
cuenta con 200
camas o más.

Tecnólogo Médico Respaldar hallazgos de riesgos de infección

con documento de cultivos respectivos.

Entrega bianual de estudio de

susceptibilidad de microorganismos en el
establecimiento de salud

La Norma N°225 estipula que no es necesaria la creación de un “comité de infecciones”,

en su lugar los establecimientos contarán con equipos permanentes de control de
infecciones conformados por profesionales capacitados en el área, quienes contarán con
una relación formal y directa con los servicios clínicos para así agilizar tomas de decisiones.
Sin perjuicio de lo anterior, periódicamente cada 4 meses el PCI informará a los jefes de
servicio clínicos y de apoyo sobre diagnósticos epidemiológicos, avances del programa y
planes de intervención.

Las actividades del PCI se enfocan en prevenir las IAAS adquiridas por pacientes, personal
de salud y de otras personas relacionadas con la institución y la atención en salud. Por lo
tanto, al programa se le adjudican las siguientes funciones:

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 Vigilancia epidemiológica de IAAS

Desarrollo de directrices para estandarizar prácticas de prevención de IAAS

Estudio y manejo de brotes

Capacitación de personal de salud en materia de IAAS

Monitorización y evaluación de adhesión a prácticas normadas

Participación en la selección de insumos para prevención de IAAS (ej: antisépticos)

Definir criterios técnicos en respuesta ante emergencias de enfermedades

transmisibles (brotes de influenza, SARS-CoV2, entre otros)

Para evitar confusiones de coordinación, responsabilidad y duplicación de información en

temas afines, debe existir coordinación entre los integrantes del PCI y los responsables de:

 Prevención y contención de resistencia antimicrobiana

 Programa tuberculosis, VIH, epidemiología, inmunizaciones y otros programas
relevantes de salud pública.
 Bioseguridad de laboratorios
 Salud Ocupacional
 Calidad de la atención en salud y seguridad de los pacientes
 Manejo de residuos hospitalarios y otras materias ambientales

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 2. Directrices técnicas
Se entiende por directrices técnicas en esta área, a todos los documentos técnico-
administrativos que estén directamente relacionados con la prevención y control de
infecciones, aquellos tienen un respaldo científico de estudios sobre el impacto de cada
intervención preventiva, muchas veces costo-efectiva, que favorece la seguridad dentro
de un ambiente intrahospitalario. El objetivo de los protocolos, normas y guías clínicas es
establecer de manera transversal el quehacer clínico en atención directa con el paciente,
para así disminuir al máximo las variaciones de los procedimientos realizados y de esta
manera cortar posibles cadenas de transmisión de microorganismos patógenos.

El equipo PCI debe cumplir con las directrices mínimas normadas para un establecimiento
de salud en materia de prevención y control de infecciones, es por ello que debe velar por
implementar los siguientes documentos:

Protocolo de “Precauciones estándar”

Protocolos atingentes a técnicas asépticas en procedimientos clínicos

Protocolo de profilaxis antimicrobiana quirúrgica

Protocolo de prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos

Protocolo de manejo de residuos intrahospitalarios de riesgo infeccioso en el ambiente

clínico

Protocolo para manejo de actividades generadoras de polvo

Protocolo para manejo de salud del personal

Protocolo de manejo de exposición laboral a agentes biológicos

Protocolo de estudio y manejo de brotes

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La vigencia de cada documento será de un máximo de 5 años, posterior a ello y en casos
en que exista una actualización de las materias respectivas dentro de este plazo, los
integrantes del programa velarán por realizar los cambios, informar y capacitar al personal
de salud.

3. Del recurso humano

Se espera que la ejecución de prácticas clínicas se realicen con la mínima variación en el
ámbito de prevención de infecciones. La atención de salud está compuesta por personas
con distintas formaciones, quienes realizan procedimientos y toman decisiones entre
casos o pacientes diferentes, esto conlleva a una variación en el proceder clínico. Por lo
anterior, es necesario establecer dos aspectos importantes que potencien el recurso
humano de un prestador de salud: capacitación y salud del personal.

a) Capacitación: la creación de directrices técnicas y documentos normativos no

garantiza que los funcionarios realicen los procedimientos de manera precisa para
prevenir infecciones, es necesario capacitar al personal para fomentar la
concientización de ellos frente a los daños y riesgos de una IAAS, además de
promover la incorporación de información a través de otro método, de manera
verbal y visual, aclarando dudas y formulando preguntas frecuentes.

b) Salud del personal: el personal clínico es un vector importante en el ambiente

intrahospitalario, pueden tener una buena salud (exámenes de laboratorio, vacunas
preventivas) por lo cual merecen la debida protección con uso de elemento de
protección; o pueden tener una mala salud siendo un riesgo para los pacientes
directamente tratados. Es por ello que es importante que el equipo PCI programe

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 estrategias para promover la salud en los funcionarios, tal como lo desarrolla el
equipo de salud ocupacional.

4. Vigilancia de infecciones y supervisión de

prácticas
El sistema de vigilancia de infecciones es de carácter selectivo y activo, ya que sólo se
enfoca en vigilar aquellas infecciones que son prevenibles y se realiza de manera
presencial en los servicios respectivos a través de supervisión, esta supervisión se realiza
tanto en pacientes como en fichas clínicas (historia, anamnesis, exámenes de laboratorio,
evoluciones diarias).

Para mayor comprensión, explicaremos que el sistema de vigilancia se divide en 4 grandes

grupos, quienes desglosan de manera detallada la infección exacta que se quiere prevenir
o identificar. A continuación, se muestra un esquema donde se observan los grupos macro
y algunas de las IAAS correspondiente a cada uno:

Grupo a vigilar IAAS vigilada

Dispositivos invasivos ITU asociada a CUP

permanentes (DIP) ITS asociada a CVC
Neumonia asociada a VMI
Infección por válvula derivativa de SNC

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 Paciente sometido a cirugías y Infección de herida operatoria (IHO) asociada a
procedimientos de parto cirugía de: hernia inguinal, colecistectomía por
laparoscopía o laparotomía, cesárea con o sin
trabajo de parto, prótesis de cadera y by pass
coronario.

Endometritis puerperal asociada a procedimiento

de parto por vía vaginal

- Infección respiratoria aguda viral baja (IRAVB) en

lactantes
Infección por agente de riesgo - Sd. diarreico en lactantes y neonatos
epidémico (AREpi) - Sd. diarreico en adultos por Clostridium Difficile
- Infección por SARS-CoV2 en adultos y
pediátricos.

Procedimientos de atención - ITS asociada a CVC de quimioterapia

específicos - ITS asociada a CVC de hemodiálisis

Lo revisado en tabla serán algunas de las infecciones que debemos buscar, tratar, controlar
y prevenir como integrantes del equipo de PCI. Cuanto mayor sea la complejidad de la
institución de salud a la que pertenezcamos, más cantidad de infecciones se vigilarán.

Para llevar a cabo el sistema de vigilancia se realizarán visitas en terreno, es decir, directo
en los servicios clínicos y de apoyo respectivos, además en el “Manual de sistema de
vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas a la atención de salud, año 2023” se
establecen criterios de inclusión y exclusión para diagnosticar una IAAS, es una guía para
que cada integrante del equipo PCI comprenda como realizar la vigilancia epidemiológica
de la misma manera, al ser un método único y transversal, permite comparar las tasas de
infección de distintos establecimientos de salud en todo el país.

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5. Apoyo de laboratorio de microbiología
El profesional a cargo de laboratorio miembro del equipo PCI, es quien de manera bianual
entregará un estudio de susceptibilidad antimicrobiana. Todos los estudios sobre agentes
etiológicos y susceptibilidades son de importancia clínica en distintos escenarios, aporta
información para que los médicos decidan cuál es el tratamiento más eficaz, contribuye a
la detección precoz de brotes, genera información sobre la epidemiología local, entre
otros. El laboratorio de microbiología debe entregar al equipo PCI la siguiente información:

Patógenos más frecuentes o relevantes de IAAS

Patrones de susceptibilidad a antimicrobianos de patógenos de importancia local

Resumen de las evaluaciones de calidad de los procedimientos de toma y envío de

muestra, así como de las evaluaciones externas de calidad

Como parte de la praxis de la mejora continua de la calidad, se vigila que el laboratorio

realice la correcta identificación de los agentes etiológicos, a través de procedimientos
realizados según protocolo, y que existan tomas de muestras estandarizadas en
documentos o guías clínicas. Debe existir una coordinación entre el laboratorio de
microbiología y el equipo PCI para informar oportunamente resultados de relevancia que
puedan requerir prevenciones especiales, y para participar cuando el PCI requiera
intervención extraordinaria de laboratorio.

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6. Ambientes del aspecto físico
La institución que tenga carácter de prestador de salud, debe cumplir con aspecto mínimos
considerados por el Ministerio de Salud para garantizar un entorno higiénico y apto para
los pacientes o usuarios que allí se encuentren: agua potable para el consumo, acceso a
medios para la higiene de las manos en las zonas designadas para el cuidado del paciente,
condiciones de limpieza e higiene de los recintos, zonas bien ventiladas, buena iluminación
en las zonas donde se realizan los procedimientos.

Para motivos específicos de IAAS, existen tres aristas de importancia epidemiológica

respecto a seguridad del ambiente: polvo ambiental, sectores de aislamiento de pacientes
y residuos generados por la atención.

Con respecto al polvo ambiental, este es de alto riesgo en pacientes que sufren una
afección respiratoria, ya que existe evidencia científica de que disemina el hongo
Aspergillus, por ello se adjunta dentro del curso como material anexo el documento
ministerial que detalla las medidas de contención de polvo como método de prevención
de infecciones intrahospitalarias.

Ciertas infecciones requieren que el paciente se encuentre separado de los demás, debido
a que el agente patógeno tiene su puerta de entrada a través de vías respiratorias y puede
diseminarse expansivamente a más de 1 metro de distancia ya que sus partículas son
menores a 5 microgramos, es por ello que el establecimiento de salud debe contar con la
estructura y planta física adecuada para permitir el aislamiento de pacientes cuando sea
necesario.

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Los residuos de establecimientos de atención de salud (REAS) provocan infecciones
inmediatamente al momento de ser generados y durante su manipulación, por lo tanto, se
requiere de capacitación sobre REAS al equipo PCI, ya que de esta manera se requiere
capacitar al personal clínico y no clínico que trabajen directamente con residuos
intrahospitalario. Lo anterior, permite prevenir de manera eficaz la propagación de
patógenos a huéspedes susceptibles, ya que se mantendrá el flujo establecido según
protocolo para correcto acopio, manipulación y eliminación.

7. Monitorización y evaluación del programa de

control de infecciones

El equipo PCI contará con registros y documentación que garantice y respalde sus
actividades, vigilancias, comités y procesos efectuados durante el año. Esta estrategia
documenta de manera periódica las actividades realizadas para evaluar su cumplimiento y
el impacto de las intervenciones del equipo.

El equipo de programa control de infecciones llevará a cabo una serie de pautas y

evaluaciones para monitorizar que se cumplan los procedimientos de la manera
estandarizada en protocolos, minimizando así las variaciones en cada proceso clínico.
Algunos de los aspectos a evaluar se detallan en la siguiente tabla:

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Aspecto Detalle

Monitorización del  Monitorización anual

programa local  Evaluación del cumplimiento de las actividades
programadas
 Evaluación del impacto de las intervenciones
 Esta evaluación macro del programa se debe analizar en
comité de PCI y su resumen se debe incluir en la cuenta
anual del establecimiento.

Informes  Informes que se pueden realizar de manera trimestral o

epidemiológicos cuatrimestral según se estipule en el programa local.
 Los informes corresponden a las IAAS presentes en un
periodo de tiempo dentro del establecimiento
 Los datos se reflejan en forma de tasas de infección
 Se detalla la etiología de cada IAAS, su asociación con
procedimientos clínicos y otros factores de riesgo

Cumplimiento de  Se evaluarán las precauciones estándar para prevención

medidas de IAAS en funcionarios que realicen actividades
preventivas directas con el paciente
 Se establece la o las precauciones estándar a evaluar y
se crea una pauta de cotejo
 Los resultados son expresados en tasas y reflejan la
calidad de la atención de salud, por lo cual si resulta una
tasa baja significa que el PCI debe realizar intervenciones
en el área y servicio respectivo.

Evaluación del  Si alguna situación requiere de una intervención de

impacto mejora por el equipo PCI, se evaluará si las tasas
cambiaron positivamente y se documentará el nivel de
cumplimiento de las actividades programadas para
evaluar la efectividad de estas.

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Además de las mediciones y registros que debe llevar el PCI, es necesario realizar una
“evaluación externa del programa control de infecciones”, la cual se llevará a cabo por
profesionales del establecimiento que no sean integrantes del equipo PCI. La evaluación
es realizada con normas, procedimientos e instrumentos específicos para este fin; el
objetivo es evaluar la sensibilidad del sistema de vigilancia, es decir, que se esté realizando
según indica la normativa ministerial vigente, y analizar posteriormente los resultados en
búsqueda de establecer planes de mejoras si se requiere. Esta evaluación externa tiene el
nombre de “estudio de prevalencia”, según la Norma técnica N°225, 26 de agosto 2022,
este estudio se debe realizar de manera periódica al menos cada tres años.

8. Vínculos con la red asistencial

Los distintos equipos de PCI pertenecientes a un mismo Servicio de Salud se encuentran
vinculados entre sí, debido a que se ha evidenciado un aumento de infecciones
intrahospitalarias a través de traslados de pacientes o en situaciones de epidemias al existir
un creciente ingreso a servicios de hospitalización. Se debe cumplir la reglamentación
nacional de notificación obligatoria o incidentes de importancia para la Salud Pública.

La Norma técnica N°225 del 22 de octubre 2022, menciona que “cada establecimiento
deberá contar con un sistema de comunicación con otras organizaciones de referencia
para recibir y entregar información relevante relacionada con IAAS”.

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Para finalizar este módulo 1 se entrega el siguiente esquema con la finalidad de mejorar la
comprensión respecto a los aspectos generales que desarrolla el PCI, y desde los cuales se
desglosan las actividades pertinentes.

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Bibliografía
1) Norma técnica N°225 sobre programas de control y prevención de las infecciones
asociadas a la atención de salud (IAAS), 26 agosto 2022, Ministerio de Salud de
Chile.

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