Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. C.E Otro X Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
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0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2) 1 4 1 5 3 3 7 2 8 0 0 0 9 8
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
YAHUARCANI MANIHUARI FRANCY AYLITH H M X SOLTERO 6t No X ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
03 12 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito YURIMAGUAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2020 [Link]. LAS VEGAS MZ.M LT.08 YURIMAGUAS Apellido Paterno MANIHUARI
2014 [Link]. LAS VEGAS MZ.M LT.08 YURIMAGUAS MADRE DE DIOS MANU MANU Apellido Materno CURINUQUI
Nombres FLORESMINA
Vive Si No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 28 07 1978
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ CASA
Vive con el Estudiante Si No Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 62009 MARCELINA LOPEZ 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN
ROJAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS
&yGLJR0RGXODU 1 5 3 3 7 2 8 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO
6HFFLyQ AMOR - B UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
12 02 2014 18 10 2017 12 03 2018 11 03 2019 17 03 2020 15 03 2021 12 02 2022 28 02 2023
RENGIFO GATICA RIDLEY RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER
Apellidos y Nombres
Cargo REGISTRADOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2014 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Apellido Paterno MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI MANIHUARI
Apellido Materno CURINUQUI CURINUQUI CURINUQUI CURINUQUI CURINUQUI CURINUQUI CURINUQUI CURINUQUI
Nombres FLORESMINA FLORESMINA FLORESMINA FLORESMINA FLORESMINA FLORESMINA FLORESMINA FLORESMINA
Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
28 07 1978 28 07 1978 28 07 1978 28 07 1978 28 07 1978 28 07 1978 28 07 1978 28 07 1978
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA
Domicilio [Link]. LAS [Link]. LAS [Link]. LAS [Link]. LAS [Link]. LAS [Link]. LAS [Link]. LAS [Link]. LAS
VEGAS VEGAS VEGAS VEGAS VEGAS VEGAS VEGAS VEGAS
7HOpIRQR
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2014 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR