Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 1 8 8 7 1 1 3
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
YUPE RUIZ PAOLA GISELA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
11 09 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito YURIMAGUAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2020 HERNAN VASQUEZ INDEPENDENCIA
07
mz. U lt.
YURIMAGUAS Apellido Paterno ARIRAHUA RASMA
2014 HERNAN VASQUEZ INDEPENDENCIA
07
mz. U lt.
LORETO ALTO AMAZONAS YURIMAGUAS Apellido Materno YUPE RUIZ
Nombres HELDER FLOR MARGARITA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 01 01 1961 01 01 1961
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 173 173 173 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN
SAN JOSE SAN JOSE
MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS
&yGLJR0RGXODU 1 5 3 4 0 7 2 1 5 3 4 0 7 2 1 5 3 4 0 7 2 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 2 2 9 7 0 7 1 2 2 9 7 0 7
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA %È6,&$$/7(51$7,9$ %È6,&$$/7(51$7,9$
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBA EBA
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO NO APLICA NO APLICA
Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO AVANZADO PRIMERO AVANZADO SEGUNDO
6HFFLyQ AGUAJE ANARANJADO LOS RATONES UNICA - A A UNICA UNICA UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
31 5 2024 1 2 2 9 7 0 7 SAN JOSE
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
04 03 2013 20 03 2014 02 02 2015 14 04 2016 13 03 2017 12 03 2018 11 03 2019 02 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 01 03 2023 31 05 2024 03 03 2025
DEL CASTILLO ANGULO DEL CASTILLO ANGULO ROJAS RUCOBA GLORIA RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER
Apellidos y Nombres NIEVES NIEVES
Cargo DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Apellido Paterno ARIRAHUA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA RASMA ARIRAHUA
Apellido Materno YUPE RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ RUIZ YUPE
Nombres HELDER FLOR FLOR MARGARITA FLOR FLOR FLOR FLOR FLOR FLOR FLOR FLOR FLOR HELDER
MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA
Parentesco con el Estudiante
PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961
Grado de Instrucc. PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
2FXSDFLyQ COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
Domicilio
7HOpIRQR
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR