Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 8 1 4 9 9 6 5 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
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Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
GUERRA DEL AGUILA KELMI ODILIO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
21 11 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito LAGUNAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2016 COMUNIDAD NUEVA UNION LORETO ALTO AMAZONAS LAGUNAS Apellido Paterno GUERRA DEL AGUILA
Apellido Materno BARDALES LACHUMA
Nombres WILDER HERMA EDITH
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 14 11 1983
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ INDEPENDIENTE AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 120 120 62587 JOSE DE SAN MARTIN
62259 62259 62259 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN MATILDE TUNJAR GUZMAN
MATORRAS MATORRAS MATORRAS DE VELA
&yGLJR0RGXODU 0 8 0 1 0 6 8 0 8 0 1 0 6 8 1 4 3 3 7 3 9 0 2 0 2 9 4 5 0 2 0 2 9 4 5 0 2 0 2 9 4 5 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 5 3 4 2 5 4
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito LAGUNAS LAGUNAS YURIMAGUAS LAGUNAS LAGUNAS LAGUNAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ A LOS POLLITOS UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA 1C
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
08 04 2016 28 04 2017 27 03 2018 08 03 2019 01 03 2020 01 03 2021 01 03 2022 01 03 2023 28 02 2024
CURITIMA CANAQUIRI JADI CURITIMA CANAQUIRI JADI RAMIREZ PANDURO ROGER CURITIMA MANIHUARI NEVILA MANIHUARI YARICAHUA CURITIMA SINARAHUA RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER NORIEGA DAVILA ESTHER
Apellidos y Nombres TEODORO ELIANA ANGELICA
Cargo DOCENTE DE
DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA
AULA CONT
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Apellido Paterno DEL AGUILA DEL AGUILA DEL AGUILA GUERRA GUERRA GUERRA DEL AGUILA DEL AGUILA DEL AGUILA
Apellido Materno LACHUMA LACHUMA LACHUMA BARDALES BARDALES BARDALES LACHUMA LACHUMA LACHUMA
Nombres HERMA EDITH HERMA EDITH HERMA EDITH WILDER WILDER WILDER HERMA EDITH HERMA EDITH HERMA EDITH
Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
14 11 1983 14 11 1983 14 11 1983
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA
COMPLETA
2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD
7HOpIRQR NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO NUEVA UNIO
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR