Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 8 1 2 2 1 2 0 8
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
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Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
CARITIMARI TAPULLIMA FLOR DE MICAELA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
03 06 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito YURIMAGUAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2015 LOS ROSALES S/N 14 DE FEBRERO LORETO ALTO AMAZONAS YURIMAGUAS Apellido Paterno CARITIMARI TAPULLIMA
Apellido Materno CANAQUIRI TAPULLIMA
Nombres KELVIN LUIS LLERMILA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 12 06 1977 01 08 1979
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ INDEPENDIENTE a
Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ OTRA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2015 2016 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD LAS CEREZAS LAS CEREZAS 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN AGROPECUARIO 110 AGROPECUARIO 110
MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS
&yGLJR0RGXODU 1 6 7 5 2 0 8 1 6 7 5 2 0 8 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 0 2 6 6 5 9 3 0 5 7 9 0 8 6
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel INICIAL PROG NO ESC INICIAL PROG NO ESC
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) NO ESCOLARIZADO NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado $f26 $f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ Ò1,&$ UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA B E
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
8 3 2023 0 2 6 6 5 9 3 AGROPECUARIO 110
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2015 2016 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
12 03 2015 28 03 2016 11 04 2018 22 04 2019 30 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 01 03 2023 08 03 2023 01 03 2024
LINARES SANCHEZ LOYDA 3(f$$5$8-27$7,$1$ RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER DEL AGUILA VELA DOLORES ARBULU CAHUAZA JAHAIRA
Apellidos y Nombres TAMARA
Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA
PROMOTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
CONT
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2015 2016 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024
Apellido Paterno TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA
Apellido Materno TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA TAPULLIMA
Nombres LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA LLERMILA
Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979 01 08 1979
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
A A A A A A A A A A
Domicilio
LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES LOS ROSALES
7HOpIRQR S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D S/N 14 D
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2015 2016 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR