Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 0 5 9 1 9 4 4
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
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Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
AMASIFUEN RAMIREZ FRANCISCO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
18 06 2008
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
TENIENTE CESAR LOPEZ
Distrito Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
ROJAS Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2020 A.H. INDEPENDENCIA YURIMAGUAS Apellido Paterno AMASIFUEN RAMIREZ
ALTO AMAZONAS TENIENTE CESAR LOPEZ
2013 EL TIGRE LORETO ROJAS Apellido Materno RENGIFO
Nombres OTILIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 01 01 1961 21 03 1983
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 146 146 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN 62587 JOSE DE SAN MARTIN
MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS MATORRAS
&yGLJR0RGXODU 1 5 3 3 7 7 7 1 5 3 3 7 7 7 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9 1 4 3 3 7 3 9
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito 7(1,(17(&(6$5/Ï3(= 7(1,(17(&(6$5/Ï3(= YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO PRIMERO PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO
6HFFLyQ UNICA UNICA UNICA UNICA - A A UNICA UNICA UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
12 03 2012 27 03 2013 22 04 2015 10 04 2016 13 03 2017 12 03 2018 11 03 2019 04 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 01 03 2023
AREVALO FACHIN DOLLY ALVAREZ VASQUEZ GINA RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER RAMIREZ PANDURO ROGER
Apellidos y Nombres MERCEDES MARJORI
Cargo DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Apellido Paterno RAMIREZ AMASIFUEN RAMIREZ AMASIFUEN AMASIFUEN AMASIFUEN AMASIFUEN RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ
Apellido Materno RENGIFO RENGIFO RENGIFO RENGIFO RENGIFO RENGIFO
Nombres OTILIA OTILIA OTILIA OTILIA OTILIA OTILIA
Parentesco con el Estudiante MADRE PADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
21 03 1983 01 01 1961 21 03 1983 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 21 03 1983 21 03 1983 21 03 1983 21 03 1983
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
Domicilio
7HOpIRQR
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR