EPOC
DRA BUSANICHE 2020
UN POCO DE HISTORIA: Qué era EPOC?
Asma
Bronquitis
crónica ?
crónica Bron-
quiecta-
sias
EPOC
Enfisema
TBC
EPOC:
Enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza
por limitación persistente al flujo aéreo que es
usualmente progresiva y asociada con una respuesta
inflamatoria crónica exagerada en las vías aéreas y
pulmones a partículas o gases nocivos.
Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta
cada paciente influyen en la gravedad de la
enfermedad.
GOLD 2011
Enfermedad de pequeñas
vías aéreas Destrucción
Inflamación de la vía aérea parenquimatosa
Fibrosis de la vía aérea Pérdida de anclajes
Tapones intraluminales alveolares
Aumento de la resistencia Disminución del recoil
de la vía aérea elástico
Limitación del flujo
aéreo
EPOC
2020
3er CAUSA DE MUERTE
3er CAUSA DE MORBILIDAD
Patología de la EPOC
Pulmón periférico
Normal
EPOC
Atrapamiento aéreo
Normal EPOC
Inspiración
Espiración
Professor Peter J. Barnes, MD
National Heart and Lung Institute, London UK
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Factores de riesgo para EPOC
Genes Crecimiento y desarrollo del pulmón
Género
La exposición a partículas
Edad
El humo del tabaco Infecciones respiratorias
Exposición laboral a polvos, Nivel socioeconómico
orgánicos e inorgánicos Asma / hiperreactividad bronquial
Bronquitis crónica
La contaminación del aire,
cocinar con biomasa en
viviendas mal ventiladas
Contaminación del aire exterior
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y
Prevención de la EPOC: capítulos
n Definition and Overview
n Diagnóstico y Evaluación
n Therapeutic Options
n Manage Stable COPD
n Manage Exacerbations
n Manage Comorbidities
Updated 2014 n Asthma COPD Overlap
Syndrome (ACOS)
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Un diagnóstico clínico de EPOC debe ser considerado
en cualquier paciente con disnea, tos crónica o la
producción de esputo, y una historia de exposición a
factores de riesgo para la enfermedad
Se requiere una espirometría para realizar el
diagnóstico; la presencia de un FEV1 / FVC <0,70
post BD confirma la presencia de limitación del flujo
aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC
Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con
EPOC, y deben buscarse activamente y tratarlas de
manera apropiada si están presentes.
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EPOC: COMORBILIDADES
Barnes – Celli. Eur Resp J 2009;33:1165
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Diagnóstico de EPOC
Exposición a factores
Síntomas de riesgo
disnea tabaco
tos crónica
ocupación
expectoración
Polución interna o externa
Espirometría: Requerida para diagnóstico
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DIFERENCIAS EN EPOC: un poco de historia
La mayoría: combinación
Tipo A o Tipo B o bronquítico
enfisematoso Cianosis
Hiperventilación ICC – trast. sueño
PaO2 + normal Abotagados azules
Sopladores
rosados
Cecil Tratado de Medicina Interna1986
FENOTIPOS DE LA EPOC
GesEPOC (2012 SEPAR)
Fenotipo enfisema:
•Diagnóstico clínico /radiológico/ funcional de
enfisema
•Disnea, intolerancia al ejercicio
•Tendencia a IMC reducido
•Suelen tener menos exacerbaciones. En las
formas graves las exacerbaciones aumentan
•En enfisema grave mayor caída anual del VEF1
Grupo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48 (supl 1):2-58
FENOTIPOS DE LA EPOC
GesEPOC (2012 SEPAR)
Fenotipo bronquitis crónica:
• Presencia de tos productiva o expectoración
durante más de 3 meses al año y durante 2
años consecutivos (1958)
•La hipersecreción bronquial se asocia con
mayor inflamación de la vía aérea y mayor
riesgo de infección respiratoria.
•Mayor frecuencia de exacerbaciones
Grupo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48 (supl 1):2-58
Espirometría: valor post-broncodilatador FEV1 / FVC
<0,70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo
5 Normal
4
Volumen, litros
3
FEV1 = 1.8L
2 FVC = 3.2L Obstructivo
FEV1/FVC = 0.56
1
1 2 3 4 5 6
Tiempo, segundos
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Evaluando la EPOC
Evaluar síntomas
Evaluar el grado de limitación del
flujo aéreo mediante espirometría
Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Evaluar comorbilidades
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Evaluando los síntomas
Los síntomas característicos de la EPOC son la disnea crónica
y progresiva, tos y producción de esputo que puede ser
variable
Disnea: Progresiva, persistente y característica, empeora con
el ejercicio
Tos crónica: Puede ser intermitente y puede ser improductiva
Expectoración crónica
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Evaluando la EPOC
Evaluando los síntomas
Assess degree of airflow limitation using
spirometry
COPD Assessment Test (CAT)
Assess risk of exacerbations
o
Assess comorbidities
Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
o
mMRC Score de disnea
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Modified MRC
(mMRC)Questionnaire
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Clasificación de la severidad de la
limitación del flujo aéreo
En pacientes con FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1> 80% predicho
GOLD 2: Moderado 50% < FEV1< 80% predicho
GOLD 3: Severo 30% < FEV1< 50% predicho
GOLD 4: Muy Severo FEV1< 30% predicho
Basado en FEV1 Post-Broncodilatador
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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Evaluar riesgo de Exacerbaciones
Para evaluar el riesgo de exacerbación usar la
historia de las exacerbaciones y la espirometría:
Dos o más exacerbaciones en el último año o un
FEV1 <50% del valor predicho son indicadores de
alto riesgo
Uno o más hospitalizaciones por exacerbación de
la EPOC deben ser considerados de alto riesgo
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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Evaluación combinada de la EPOC
Evaluar síntomas
Evaluar el grado de limitación del flujo
aéreo mediante espirometría
Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Combine estas evaluaciones con el fin de
mejorar el manejo de la EPOC
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Evaluación combinada de la EPOC
≥ 2 Exacerb.
4 o
(GOLD Classiicación de la limitación))
> 1 con
(C) (D) internación
(Exacerbación historia)
3
1 (sin internación)
Riesgo
Riesgo
2
(A) (B)
1
0
CAT < 10 CAT > 10
Síntomas
mMRC 0–1 mMRC > 2
Disnea
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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Investigaciones adicionales
Radiografía de tórax: valiosa para excluir diagnósticos alternativos y
establecer la presencia de comorbilidades significativas
Volúmenes pulmonares y Capacidad de difusión: ayuda para
caracterizar la gravedad, pero no es esencial para el manejo del
paciente
Oximetría y gases en sangre arterial: La oximetría de pulso se
pueden utilizar para evaluar la saturación de oxígeno del paciente y
la necesidad de terapia de oxígeno suplementario
Alfa-1 Antitripsina : realizar cuando la EPOC se desarrolla en
pacientes de ascendencia caucásica menores de 45 años o con una
fuerte historia familiar de EPOC
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Investigaciones adicionales
Prueba de esfuerzo: deterioro ejercicio medido objetivamente,
evaluada por una reducción de la distancia caminada a su propio
ritmo (como el test de los 6 min) o durante la prueba de esfuerzo
incremental en un laboratorio, es un poderoso indicador de
deterioro del estado de salud y predictor de pronóstico
Puntuaciones compuestas: varias variables (FEV1, la tolerancia al
ejercicio evaluado por caminar la distancia o el consumo máximo
de oxígeno, la pérdida de peso y la reducción de la tensión arterial
de oxígeno) identifica a los pacientes con mayor riesgo de
mortalidad
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Opciones terapéuticas: Broncodilatadores
Los broncodilatadores son fundamentales para el tratamiento
sintomático de la EPOC.
Los principales tratamientos broncodilatadores son agonistas
beta2 , anticolinérgicos, teofilina o terapia combinada
La elección del tratamiento depende de la disponibilidad de
medicamentos y la respuesta individual de cada paciente en
términos de alivio de los síntomas y los efectos secundarios
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Opciones terapéuticas: Broncodilatadores
Los broncodilatadores de acción prolongada inhalado son
convenientes y más eficaces para aliviar los síntomas que los
broncodilatadores de acción corta
Los broncodilatadores de acción prolongada inhalado reducen las
exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas y mejoran los
síntomas y el estado de salud
La combinación de broncodilatadores de diferentes clases
farmacológicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de
efectos secundarios en comparación con el aumento de la dosis de un
solo broncodilatador
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Opciones terapéuticas:
Corticoesteroides Inhalados
El tratamiento regular con corticoesteroides inhalados
mejora los síntomas, la función pulmonar y la calidad de
vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones en los
pacientes con EPOC con un FEV1 <60% del valor predicho
La terapia con corticosteroides inhalados se asocia con un
mayor riesgo de neumonía
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Opciones terapéuticas:
Otras terapias farmacológicas
La Vacuna antigripal puede reducir enfermedades graves. Se
recomienda la vacuna antineumocócica de polisacáridos para
los pacientes con EPOC 65 años o más y para los pacientes
con EPOC menores de 65 años con un FEV1 <40% del valor
predicho
El uso de antibióticos, que no sean para el tratamiento de las
exacerbaciones infecciosas de la EPOC y otras infecciones
bacterianas, en la actualidad no se indica
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Opciones terapéuticas:
Otras terapias farmacológicas
Terapia de reemplazo de alfa-1 antitripsina: no se recomienda para los pacientes con EPOC
que no está relacionada con la deficiencia genética
Mucolíticos: los pacientes con esputo viscoso se pueden beneficiar de los mucolíticos; los
beneficios generales son muy pequeñas
Antitusivos: no se recomiendan
Vasodilatadores: el óxido nítrico está contraindicado en pacientes con EPOC estable. No se
recomienda el uso de agentes moduladores para el tratamiento de la hipertensión pulmonar
asociada a la EPOC
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Opciones terapéuticas: Rehabilitación
Todos los pacientes con EPOC se benefician de los
programas de entrenamiento de ejercicios con las
mejoras en la tolerancia al ejercicio y los síntomas de
disnea y fatiga
Aunque un programa de rehabilitación pulmonar
efectiva es de 6 semanas, el mejor es el programa
continuo, el más eficaz de los resultados
Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el
estado de salud del paciente se mantiene por encima
de los niveles previos a rehabilitación
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Opciones terapéuticas: Otros tratamientos
Oxigenoterapia: la administración a largo plazo de oxígeno
(> 15 horas por día) a los pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica se ha demostrado que aumenta la
supervivencia en pacientes con severa hipoxemia en reposo
Apoyo ventilatorio: combinación de la ventilación no
invasiva (VNI) con la terapia de oxígeno a largo plazo
puede ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado
de pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia
diurna pronunciada
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Opciones terapéuticas: Cirugía
Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS) es más
eficaz que la terapia médica de los pacientes con
enfisema lóbulo superior predominante y baja capacidad
de ejercicio
En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC
muy grave, el trasplante de pulmón ha demostrado que
mejora la calidad de vida y la capacidad funcional
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Manejo de las exacerbaciones
La exacerbación de la EPOC es:
"Un evento agudo caracterizado por un
empeoramiento de los síntomas
respiratorios del paciente que está más
allá de las variaciones normales del día a
día y conduce a un cambio en la
medicación."
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Manejo de las exacerbaciones: Puntos clave
Las causas más comunes de las exacerbaciones de la
EPOC son las infecciones virales del tracto respiratorio
superior e infección del árbol traqueobronquial
El diagnóstico se basa exclusivamente en la
presentación clínica de la paciente que se queja de un
cambio agudo de los síntomas que está más allá de la
variación normal del día a día
El objetivo del tratamiento es reducir al mínimo el
impacto de la exacerbación actual y prevenir el
desarrollo de exacerbaciones posteriores
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Manejo de las exacerbaciones: Puntos clave
Los beta2 agonistas de acción corta inhalados con o sin
anticolinérgicos de acción corta son generalmente los
broncodilatadores preferidos para el tratamiento de una
exacerbación
Los corticosteroides sistémicos y antibióticos pueden
acortar el tiempo de recuperación, mejorar la función
pulmonar (FEV1) y la hipoxemia arterial (PaO 2), y
reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso del
tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria
Consecuencias de las exacerbaciones
Impacto Impacto en
negativo en síntomas y
la calidad de función
vida pulmonar
EXACERBACIONES
Declinación
Aumento de
acelerada
los costos
de la función
económicos
pulmonar
Mortalidad
aumentada
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Manejo de las exacerbaciones: Evaluaciones
Mediciones de gases en sangre arterial (en el hospital): PaO2 <8,0 kPa
con o sin PaCO2> 6,7 kPa al respirar aire de la sala indica insuficiencia
respiratoria
Las radiografías de tórax: útil para excluir diagnósticos alternativos
ECG: puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas
cardíacos
Hemograma : identificar policitemia, anemia o sangrado
Esputo purulento durante una exacerbación: indicación para iniciar
tratamiento antibiótico empírico
Las pruebas bioquímicas: detectan alteraciones electrolíticas, la
diabetes y la mala nutrición
Pruebas de espirometría: no se recomienda durante una exacerbación
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Manejo de las exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
Oxígeno: valorar para mejorar la hipoxemia del paciente con una
saturación objetivo de 88-92%
Broncodilatadores de acción corta: agonistas beta2 inhalados con o sin
anticolinérgicos de acción corta
Corticosteroides sistémicos: Acortan el tiempo de recuperación, mejoran la
función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia arterial (PaO2), y reducen el riesgo
de recaída temprana, el fracaso del tratamiento y la duración de la
estancia hospitalaria. Se recomienda una dosis de 40 mg de prednisona
por día durante 5 días
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Manejo de las exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
Antibióticos deben administrarse a pacientes con:
Tres síntomas cardinales: aumento de la disnea,
aumento de volumen de esputo, y el aumento de la
purulencia del esputo.
Quienes requieren ventilación mecánica
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Manejo de las exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
La ventilación no invasiva (VNI) de pacientes hospitalizados por exacerbaciones de
EPOC:
Mejora la acidosis respiratoria, disminuye la
frecuencia respiratoria, severidad de la disnea,
complicaciones y duración de la estancia
hospitalaria
Disminuye la mortalidad y las necesidades de la
intubación
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Diagnóstico diferencial:
EPOC y Asma
EPOC ASMA
• Inicio en edad madura • El inicio temprano en la vida (a menudo la
• Síntomas lentamente progresivos infancia)
• Larga historia de fumar • Los síntomas varían de un día a otro
• Los síntomas empeoran en la noche /
madrugada
• Antecedentes alérgicos, rinitis y / o eccema
también presentes
• Antecedentes familiares de asma
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EL FUMAR TABACO ES EL FACTOR DE
RIESGO MÁS IMPORTANTE PARA EPOC
ENTRE EL 15 Y 20% DE LOS FUMADORES
DESARROLLAN EPOC CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVA
MÁS DEL 90% DE LOS EPOC SON FUMADORES
Inflamación
Humo del cigarrillo: pulmonar y sistémica
•Caquexia
Comorbilidades •Anormalidades músculo-
en EPOC en esqueléticas
las que •Hipertensión
contribuye el •Enfermedad arterial
efecto del coronaria
cigarrillo •Cáncer
•Enfermedad pulmonar
vascular
Fabbri. Eur Respir J 2008;31:204
Opciones terapéuticas: puntos clave
Dejar de fumar tiene la mayor capacidad de influir en la
historia natural de la EPOC. Debemos alentar a todos
los pacientes que fuman a dejar de fumar
Farmacoterapia y reemplazo de nicotina aumentan de
forma fiable las tasas de abstinencia a largo plazo de
fumar
Todos los pacientes con EPOC se benefician de la
actividad física regular y deben ser alentados varias
veces para permanecer activos
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Opciones terapéuticas: Cesación tabáquica
Los consejos dados por los médicos y otros profesionales de
la salud aumenta significativamente las tasas de abandono.
Incluso un breve período (3 minutos) de consejos para instar
a un fumador para dejar de fumar resulta en tasas de
abandono de un 5-10%
La terapia de reemplazo de nicotina (chicles de nicotina,
inhalador, spray nasal, parche transdérmico, tableta
sublingual, o pastilla), así como la farmacoterapia con
vareniclina, bupropión y nortriptilina aumenta de manera
fiable las tasas de abstinencia del tabaco a largo plazo y son
significativamente más efectivos que el placebo
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Estrategias breves de ayuda
para dejar de fumar
• ASK: identificar sistemáticamente a
todos los fumadores en cada visita
• ADVISE: exhortar a todos los fumadores
de tabaco a abandonar el consumo
• ASSESS: Determinar la voluntad de
hacer un intento de abandono
• ASSIST: ayudar al paciente a dejar de
fumar
• ARRANGE: contacto de seguimiento
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