DENGUE
DENV-1, 2, 3 y 4 son virus de ARN monocatenario del género Flavivirus, familia
Flaviviridae.
Se transmite por mosquitos Aedes aegypti el vector más común, aunque otras
especies (p. ej., Aedes albopictus), también pero menos común vía perinatal,
sangre, trasplante de órganos (2 casos de vía sexual).
El período de incubación desde la exposición hasta el desarrollo de los síntomas
suele ser de 4 a 10 días.
Se están documentando nuevos casos en áreas que previamente no presentaban
casos y en altitudes elevadas. Además están variando de serotipos en áreas
aumentando el número de casos y mayor la probabilidad de enfermedad grave por
la reintroducción o reemplazo del serotipo.
La fuerza de infección estimada (FOI), que es la tasa per cápita a la que los
individuos susceptibles se infectan, varía de manera similar según la región,
observándose la FOI más alta en áreas cercanas a los trópicos. El riesgo de
infección depende de la susceptibilidad a los cuatro serotipos de DENV. El riesgo
de una mayor enfermedad se concentra en dos picos relacionados con la edad: el
primero en los bebés, con posibles contribuciones de la disminución de los
anticuerpos maternos y el segundo en personas que experimentan una segunda
infección por el DENV.
Aunque el dengue grave a menudo ocurre durante segundas infecciones en
regiones endémicas, las infecciones primarias por dengue también pueden ser
graves y tener resultados fatales. Además, se ha informado que ocurren
infecciones asintomáticas entre viajeros a áreas endémicas de dengue en una
proporción de aproximadamente 4:1, creando riesgos de introducción de virus del
dengue o nuevos serotipos de personas asintomáticas en áreas con mosquitos
vectores competentes.
El dengue es una enfermedad febril aguda autolimitada con manifestaciones
inespecíficas. Entre las personas infectadas con DENV, aproximadamente entre el
60% y el 80% son asintomáticas o tienen infecciones subclínicas, con un mayor
riesgo de enfermedad en la infección secundaria. OMS clasificaba antes
infecciones sintomáticas de dengue en dengue hemorrágico (DHF) o síndrome de
shock por dengue (DSS), ahora es dengue sin signos de advertencia, dengue con
signos de advertencia o dengue grave.
El dengue sintomático generalmente sigue un curso clínico de fases febril, crítica y
de recuperación Durante la fase febril, que dura de 2 a 7 días, suele ocurrir un
inicio agudo de fiebre alta (≥38,5°C); esta fiebre puede ir acompañada de
náuseas, vómitos, erupción macular transitoria, molestias, dolores y otros
síntomas constitucionales. Las manifestaciones mucocutáneas del dengue son
variadas y pueden incluir eritema facial transitorio, erupción petequial, inyección
conjuntival y escleral y erupción maculopapular o erupción morbiliforme 3 a 6 días
después del inicio de la fiebre que puede fusionarse pero con áreas preservadas.
La prueba del torniquete puede ser positiva y puede ocurrir sangrado menor, como
petequias o hematomas en la piel.67 Lo más común es que la fiebre se resuelva y
se seguida de la fase de recuperación; en estos casos, la enfermedad se
clasificaría como dengue no complicado. Algunos pacientes con dengue
experimentan la fase crítica, que generalmente ocurre alrededor de los días 4 a 6
de la enfermedad y a menudo coincide con la defervescencia. La característica
distintiva del dengue grave es la fuga de plasma, cuando el componente líquido
rico en proteínas de la sangre fluye desde los vasos sanguíneos hacia tejido
circundante, lo que puede provocar shock y a veces se asocia con hemorragia, la
fuga de plasma se vuelve clínicamente evidente cerca del momento de la
defervescencia y mejora espontáneamente después de aproximadamente 48 a 72
h; Las señales de advertencia de un posible deterioro clínico pueden preceder a la
fase crítica del dengue y pueden usarse para detectar la progresión de la
enfermedad, incluyendo dolor o sensibilidad abdominal, vómitos persistentes,
acumulación de líquido extravasal clínicamente detectable, sangrado de las
mucosas, letargo o inquietud, agrandamiento del hígado y aumento del
hematocrito generalmente concurren con una rápida disminución del recuento de
plaquetas, si el paciente mejora y se recupera, la enfermedad se clasifica como
dengue con signos de alerta. Sin embargo, la enfermedad podría seguir
avanzando hacia el dengue grave, que se presenta en aproximadamente 2 a 5%
de los pacientes. Los criterios para dengue grave incluyen: pérdida grave de
plasma que provoca shock o acumulación de líquido con dificultad respiratoria,
hemorragia grave evaluada por un médico y afectación grave de órganos, incluido
el SNC, el corazón o el hígado (indicado por una concentración de aspartato
aminotransferasa o alanina aminotransferasa de 1000 unidades internacionales
por litro o más). El shock se manifiesta por un aumento de la hemoconcentración
seguido de un aumento de la presión diastólica con estrechamiento de la presión
del pulso, pulso rápido, inquietud, hipotensión, signos de perfusión periférica
deficiente (p. ej., extremidades frías y tiempo de llenado capilar lento) y producción
urinaria reducida. Epistaxis, sangrado de encías, hipermenorrea , hemoglobinuria
y otras manifestaciones hemorrágicas se observan con mayor frecuencia durante
la fase crítica. El riesgo de hemorragia grave (p. ej., del tracto gastrointestinal o
vaginal) aumenta en el shock profundo o prolongado, en asociación con anomalías
de la coagulación combinadas con hipoxia y acidosis tisular. Durante las distintas
fases del dengue también puede ocurrir la afectación de otros sistemas de
órganos. La hepatitis y las enzimas hepáticas elevadas son comunes entre los
pacientes con dengue sintomático, pero la insuficiencia hepática aguda, la
encefalitis, la miocarditis y la lesión renal aguda son poco frecuentes.
Dx: AST-ALT elevados, albumina baja, trombocitopenia, ascitis, derrame pleural,
engrosamiento de pared de vesícula. NS1 se eleva los primeros 7 días, IgM se
eleva desde el 4to día hasta 12 semanas, IgG se eleva al día 7 y persiste toda la
vida.
Tx: No se ha demostrado que la cloroquina, balapiravir, celgosivir, lovastatina,
corticosteroides, ivermectina, infusión de plasma, factor VII recombinante activado,
globulina anti-D, inmunoglobulina e IL-11 sean eficaces.
El tratamiento se basa en los tres grupos: Los pacientes del grupo A (es decir,
personas sin signos de advertencia, comorbilidades o circunstancias sociales
difíciles) son enviados a casa con seguimiento diario en persona. Los grupos B
(pacientes con comorbilidades o signos de advertencia) y C (pacientes con
dengue grave) requieren tratamiento hospitalario y líquidos intravenosos.
Pacientes con trombocitopenia, la transfusión profiláctica de plaquetas no previene
el sangrado y podría contribuir a la sobrecarga de líquidos (no comprobado).
Dengvaxia (CYD-TDV) fue la primera vacuna contra dengue autorizada. La
segunda fue Qdenga (TAK-003), desarrollado por Takeda (Osaka, Japón); La
tercera, TV003, fue desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud (Bethesda,
MD, EE. UU.) y se encuentra en ensayos de fase 3. Las tres son vacunas vivas y
contienen cuatro virus vacunales atenuados diferentes (es decir, son tetravalentes)
dirigidos a cada uno de los virus. Serotipos de DENV. Sin embargo, difieren en el
número de dosis necesarias (de una a tres) y el tiempo para completar la serie
(hasta 1 año), lo que podría afectar la viabilidad y las preferencias de uso en
diferentes entornos. Además, la necesidad de una prueba de dengue para
establecer la elegibilidad
-Dengvaxia utiliza un esquema de tres dosis, con dosis administradas con 6
meses de diferencia. el riesgo de hospitalización por dengue y dengue grave
aumentó entre los niños de 2 a 16 años sin infección previa por DENV que fueron
vacunados con Dengvaxia y tuvieron una infección posterior durante un período de
seguimiento de 5 años en el ensayo. La OMS revisó las recomendaciones para
que la vacuna solo se administre a niños con evidencia confirmada por laboratorio
de una infección pasada por DENV. El requisito de una prueba de laboratorio
antes de la administración de la vacuna crea un desafío único para la
implementación de Dengvaxia. Las pruebas de laboratorio calificadas incluyen una
prueba NAAT o NS1 positiva.
Qdenga, desarrollado por Takeda, consta de dos dosis administradas con 3 meses
de diferencia. Entre los niños de 4 a 16 años, la eficacia contra la DCV fue del
64% entre los niños seropositivos y del 54% entre los niños seronegativos a los 3
años de la vacunación. La eficacia contra la hospitalización por dengue fue mayor
que la del VCD, del 86% entre los niños seropositivos y del 79% entre los niños
seronegativos. Entre los niños seronegativos, no hubo eficacia contra DENV-3 y
DENV-4.
-TV003 consiste en una dosis única. Los resultados por serotipo están disponibles
para DENV-1 y DENV-2, con mayor eficacia entre los participantes seropositivos
(DENV-1 97% de eficacia y DENV-2 84% de eficacia) en comparación con los
participantes seronegativos (DENV-1 86% de eficacia y DENV-2 58% de eficacia)