HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación
Fecha:
Nombre:
Edad: Genero: M F Estado civil:
Fecha de nacimiento: Religión:
Nacionalidad: Lugar de origen:
Domicilio:
Ocupación: Grado de estudios:
Teléfono: Teléfono de emergencia:
Responsable legal:
Nombre del fisioterapeuta:
SIGNOS VITALES:
Exploración física TA: FC:
Peso:
Estatura: T°: Pulso:
FR: Oximetria:
Antecedente heredo-familiares.
Si No Parentesco
1. Tuberculosis.
2. Diabetes.
3. Cardiopatías.
4. Hipertensión.
5. Cáncer.
6. Alergias.
7. Artritis.
8. Enfermedades
respiratorias.
9. Trastornos psiquiátricos.
Otros:
Antecedentes personales no patológicos.
Alimentación: No. Comidas al día: Cantidad: Calidad:
Litros de agua al día: Cantidad: Calidad:
Habitación: Piso: Ventilación: Iluminación:
Casa:
Material de Mascotas: Número de personas Luz:
vivienda: en la vivienda: Agua:
Agua potable: Drenaje: Gas:
Ambiente: En que duerme: Promiscuidad:
Hábitos higiénicos: Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa:
Higiene bucal:
Actividad física: Si ( ) No ( ) Hrs/Min:
Ocupación: Jornada laboral: Residencia:
Toxicomanías: Alcoholismo ( ) Tabaquismo ( ) Drogas ( ) Otros ( ) Frecuencia:
Transporte: Propio ( )
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento de la infancia: Varicela: Viruela: Sarampión: Asma:
Hepatitis: Fiebre reumática: Tosferina: Otro:
Padecimientos Diabetes: Hipertensión: Asma:
actuales:
Osteoporosis: Artritis: Otros:
Enfermedades infecciosas : Alergias: Qx:
Intoxicaciones: Transfusiones: Tumores:
Traumas: Inmunización:
Actualmente toma algún medicamento:
Embarazo: Si ( ) No ( ) Planificado: Abortos:
Si ( ) No ( )
Número de embarazos: Tipos de partos:
Pruebas de arco de movimiento para miembros superiores.
Hombro Hombro
Flexion Extension Abd Add
Rotacion codo
Ext Int flex ext
Antebrazo Desviación
Ext Int Flex Ext
Reflexion Dedos MCF IFP IFD ABD
Palmar dorsal indice
Medio
anular
meñique
pulgar
Pruebas de movilidad miembros inferiores.
Flex. Cadera Extensión de
C/Rod. Ext. cadera.
Flex. Cadera Ext. Cadera
C/Rod. flex C/Rod. Flex.
Cadera Flexión
ABD ADD Plant Dors
Rotacion Tobillo
Ext Int Inv Eve
Análisis de la marcha.
INICIO DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir “camine”
Duda o vacila múltiples intentos para comenzar. 0
No vacilante. 1
LONGITUD Y ALTURA DEL PASO.
El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase balanceo. 0
El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso. 1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de 0
balanceo.
El pie derecho se levanta completamente. 1
El pie izquierdo no sobrepasa el derecho con el paso en la fase de balanceo. 0
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso. 1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de 0
balanceo.
El pie izquierdo se levanta completamente. 1
SIMETRIA DEL PASO.
La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada). 0
Los pasos son iguales en longitud. 1
CONTINUIDAD DE LOS PASOS.
Para o hay discontinuidad entre los pasos. 0
Los pasos son continuos. 1
TRONCO.
Marcado balanceo utiliza ayuda. 0
No balanceo pero hay reflexión de rodillas, espalda o extensión hacia afuera de 1
los brazos.
No balanceo ni flexión, y tampoco utiliza ayudas. 2
POSTURA EN LA MARCHA.
Talones separados. 0
Talones casi se tocan mientras camina. 1
TOTAL MARCHA: /12
TOTAL:
TOTAL GENERAL: /28
EVALUACION EN LA POSTURA:
VISTA FRONTAL.
Alineacion corporal. Derecha Izquierda
Inclinacion lateral de
la cabeza.
Cabeza rotada.
Asimetria maxilar.
Claviculas asimetricas.
Hombro caido.
Hombro elevado.
Cubito valgo.
Cubito caro.
Rotacion externa de Observaciones:
cadera.
Rotacion interna de
cadera.
Genu varo.
Genu valgo.
Hallux valgus.
Dedos de garra.
Dedos de martillo.
Torcsion tibial
externa.
Torsion tibial interna.
VISTA LATERAL.
Alineacion corporal. Observacion.
Desplazamiento ant
del cuerpo.
Desplazamiento post
del cuerpo.
Cabeza adelantada.
Vertebras toracicas:
cifosis
Vertebras toracicas:
pectus excavatum
Pecho en tonel
Pectus carinatum
Columna: lordosis
Observaciones:
Esplada cifotica
(columna)
Espalda plana
(columna)
Inclinacion de pelvis y
cadera. Anterior.
Inclinacion de pelvis y
cadera. Posterior.
Genu recurvatum
Rodillas flexionadas
VISTA POSTERIOR.
Alineación DERCH IZQ ANT POST
corporal.
Cabeza inclinada
Cabeza rotada
Hombro caído
Hombro elevado
Espalda plana
Abducción de
escapulas
Aducción de
escapulas
Escapulas aladas
Curvatura lateral de
la columna
Rotación interna de
cadera (tronco)
Rotación externa de
Observaciones:
cadera
Inclinación lateral
de la pelvis
Rotación pélvica
Cadera abducida
Pie pronado
Pie supinado
Pie plano
Pie cavo
Padecimiento actual.
Fecha de inicio:
Edad de detección:
Mecanismo de lesión:
Evolución:
Estado actual:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
ESCALA DE DANIEL´S (MODIFICADA)
Grado Descripción
0 parálisis total o ausencia completa de movimiento
1 contracción mínima visible, pero sin movimiento
2 contracción escasa, con movimiento, pero inexistente cuando se
aplica resistencia (no puede ocurrir en contra de la gravedad)
3- contracción regular negativa, donde ocurre movimiento parcial,
aunque se observa la liberación gradual desde la posición de
prueba
3 contracción regular, donde ocurre un movimiento parcial con la
fuerza de la gravedad como única resistencia
3+ contracción regular positiva, donde ocurre movimiento
completo, pero solo en contra de la gravedad
4- contracción buena negativa o regular, donde ocurre movimiento
completo en contra de la gravedad y con la aplicación de una
resistencia mínima
4 contracción buena, con movimiento completo contra la fuerza de
la gravedad y con aplicación de resistencia moderada
4+ contracción buena positiva, donde ocurre movimiento completo
en contra de la fuerza de la gravedad y con la aplicación de
resistencia fuerte
5 contracción normal, donde se da el movimiento completo en
contra de la gravedad y de la resistencia máxima
Px:
INDICE DE BARTHEL.
ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA.
PARAMETRO SITUACION DEL PACIENTE PUNTUACION
TOTAL:
COMER Totalmente independiente 10
Necesita ayuda para cortar carne, 5
pan, etc.
Dependiente 0
Lavarse Independiente, entra y sale solo del 5
baño.
Dependiente. 0
Vestirse Independiente: capaz de ponerse y 10
de quitarse la ropa, abotonarse,
atarse los zapatos.
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Arreglarse Independiente para lavarse la cara, 5
las manos, peinarse, afeitarse,
maquillarse, etc.
dependiente 0
Deposiciones (valórese la Continencia normal 10
semana previa) Ocasionalmente algún episodio de 5
incontinencia, o necesita ayuda para
administrarse supositorios o
lavativas.
Incontinencia 0
Micción (valórese la Continencia normal, o es capaz de 10
semana previa) cuidarse de la sonda si tiene una
puesta.
Un episodio máximo de 5
incontinencia, o necesita ayuda para
cuidar la sonda.
incontinencia 0
Usar retrete Independiente para ir al cuarto de 10
aseo, quitarse y ponerse la ropa.
Necesita ayuda para ir al retrete, 5
pero se limpia solo.
Dependiente. 0
Trasladarse Independiente para ir al sillón o a la 15
cama.
Mínima ayuda física o supervisión 10
para hacerlo.
Necesita ayuda, pero es capaz de 5
mantenerse sentado solo.
Dependiente. 0
Deambular Independiente, camina solo 50 15
metros.
Necesita ayuda física o supervisión 10
para caminar 50 metros.
Independiente en silla de ruedas sin 5
ayuda.
Dependiente. 0
Escalones Independiente para bajar y subir 10
escaleras.
Necesita ayuda física o supervisión 5
para hacerlo.
Dependiente 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
resultado Grado de dependencia
< 20 total
20 - 25 grave
40 - 55 moderado
>60 leve
100 independiente
FUNCION SENSIBILIDAD CORTICAL.
El paciente identifica algún objeto Respuesta
familiar.
Colocados en la palma de la mano.
(estereognosia)
Números escritos sobre la palma.
(grafestesia)
Distingue entre 1 o 2 puntos localizados
muy próximos y simultáneos en los
pulpejos de los dedos.
(discriminación de dos puntas)
Estimulo de excitación
SENSIBILIDAD TERMICA.
el paciente identifica. Respuesta
un diapasón frio
SENSIBILIDAD VIBRATORIA.
El paciente identifica. Respuesta
El paciente debería notar el final de la
vibración más o menos al mismo
tiempo que el explorador, que lo
percibe a través de la articulación
citada.
SENSIBILIDAD DOLOROSA.
El paciente identifica Respuesta
Percibe un objeto afilado, un pinchazo o
alguna sensación pulsante.
SENSIBILIDAD PROFUNDA.
Respuesta
Cinestesia Pt moviliza un segmento
corporal
Palestesia Se usa un diapasón de 128
ciclos/s.
barestesia Pt hace presión con el pulpejo
del dedo.
Barognosia Px identifica diferentes pesos
aplicados
estereognosia Px distingue formas y texturas
grafoestesia Px reconoce marcas que se
aplican en su piel (circulo o
número)
REFLEJOS PROFUNDOS.
reflejos Nervio Respuesta
BICIPITAL (C5) MUSCULOCUTANEO
ESTILORADIAL (C6) RADIAL
TRICIPITAL (C7) RADIAL
ROTULAR (L4) FEMORAL
AQUILEO (S1) MUSCULOCUTANEO
DE LA PIERNA
REFLEJOS SUPERFICIALES.
Reflejos respuesta
Cutaneoplantar
cutaneoabdominal
Cremasterico
EXPLORACION FISICA
INSPECCION GENERAL:
Actitud: Facies: Conciencia:
Movimientos anormales:
Integridad anatómica:
Marcha: Espástica ( )
Libre ( ) Atáxica ( )
Claudicante ( ) otros:
DIAGNOSTICO:
OBJETIVO:
TRATAMIENTO:
DX. Fisioterapéutico: ____________________
Matricula: _____________________________
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Terapeuta