(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: __________________________

EDIFICACIÓN - FUE N° de Expediente: __________________________

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

X LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA

MODIFICACIÓN DE PROYECTO

1.2 TIPO DE OBRA:

EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO X N° de Etapas: Etapa por

por Autorizar:

X AMPLIACIÓN CERCADO

REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)

DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:

COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS

X B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR: PREVIA POR:

X MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI X NO

2.1 PERSONA NATURAL: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

YUCRA SUTTA RICARDO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
00501650
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
TACNA TACNA TACNA
Departamento Provincia Distrito

A. H. Francisco de
Paula Gonzales Vigil
21 8 CALLE TARAPACÁ 1165

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

ARQQUE CCAHUAYA FRANCISCA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
00447109
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
FUE-Edificación (Pág. 2 de 12)
 2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

3. TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

TACNA TACNA TACNA

Departamento Provincia Distrito

A. H. Francisco de
Paula Gonzales Vigil
21 8 CALLE TARAPACÁ 1165

Urbanización / A.H. / Otro MZ Lote (s) SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: describirlo en el rubro 8 Observaciones).

246.11 10.04 24.48 24.48 10.13

Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

(Llenar solo para Amapliación, Reemodelación En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
4. EDIFICACIÓN:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE:

Licencia de Construcción / de Obra / de

Edificación Nº :
Certificado de Conformidad de Obra / de
Edificación / de Finalización de Obra N° :

Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de Predios: (**) :

Código del Predio

O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
 FUE-Edificación (Pág. 3 de 12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar X Copia documento y (02) planos que
acreditan la declaratoria de fábrica o de edificación de ser el caso (4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud (2) (4)
X Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)

X (03) Planos de Arquitectura Copia de Certificado de Finalización de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fábrica, de ser el caso (4)
( ) Plano de seguridad y evacuación Copia de Licencia de obra o de Edificación, de ser el caso (4)

X (09) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)

X (02) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)

X (01) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano de cerramiento, para demolición total Copia del comprobante de pago de multa por construir
en Modalidades C y D sin licencia, para trámite de Licencia de Regularización de
Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documentos que acredite la fecha de ejecución de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularización de Edificación.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
X (04) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia de cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detaciones, en el caso de uso de explosivos.
X Estudio de Mecánica de Suelos X ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto

Certificación Ambiental X Archivo Digital

Estudio de Impacto Vial (*)

Carta de Seguridad de Obra

Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como máximo el día hábil anterior al inicio de obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Sólo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales.

Número de recibo de pago de tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE-Edificación (Pág. 4 de 12)
6. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):
Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
PISOS
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
PRIMERO 89.17 127.31 216.48
SEGUNDO 89.17 123.24 212.41
TERCER 89.17 124.65 213.82
AZOTEA 53.94 18.53 72.47

Otros (****)
A. TECH. PARCIAL 321.45 393.73 715.18
ÁREA TECHADA TOTAL 715.18
ÁREA LIBRE (13.86%) 34.11
(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.

7. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m²
AMPLIACIÓN m² 393.73 1134.95 S/. 446,863.86
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m² (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 446,863.86
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y número de recibo de derechos de trámite municipal)
 FUE-Edificación (Pág. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar más profesionales en el rubro 8 Observaciones).

9.1 ARQUITECTURA (*)

GEANCARLO ANTONIO ARIAS OROSCO 30984 03

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos

9.2 ESTRUCTURAS

LUIS ALBERTO OJEDA CONDORI 280346 09

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

KEVIN ROBERTO HUAMANI MAMANI 289306 04

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

AQUILES CARLOS ARCE CHIPANA 101071 01

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.5 OTRAS:

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA 16 MES 12 AÑO 2024

1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).

Firma del Administrado

FUE-Edificación (Pág. 6 de 12)

 Municipalidad: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

NO

LICENCIA DE:

USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

ÁREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS/NIVELES:

N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):

1.- Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario.

2.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.

3.- La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulación de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.

4.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.

5.- Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

FUE-Edificación (Pág. 7 de 12)

Municipalidad: Expediente Nº :
 Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE NUMERACIÓN
N° :

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

NO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

Numeraciones

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

FUE-Edificación (Pág. 8 de 12)

DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido y Nombres (s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que
comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio
de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

FUE-Edificación (Pág. 9 de 12)

DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO X PERSONA JURÍDICA

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

Domicilio
TACNA TACNA TACNA
Departamento Provincia Distrito

A. H. Francisco de
Paula Gonzales Vigil
21 8 CALLE TARAPACÁ 1165
Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

Propiedad Propiedad X En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios:

P20010538
Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente
Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion
y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha: 12/16/2024

FIRMA DEL APODEERADO O REPRESENTANTE LEGAL

FUE-Edificación (Pág. 10 de 12)

DECLARACIÓN JURADA HABILITACIÓN PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de
planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

TACNA TACNA TACNA

Departamento Provincia Distrito

A. H. Francisco de
Paula Gonzales Vigil
21 8 CALLE TARAPACÁ 1165
Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo
el presente documento.

ARQ. GEANCARLO ANTONIO ARIAS OROSCO 30984

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

CALLE CRNL. VIDAL #475 TACNA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

ING. LUIS ALBERTO OJEDA CONDORI 280346

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

CALLE RAMÓN CASTILA S/N PACHIA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

ING. KEVIN ROBERTO HUAMANI MAMANI 289306

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

ASOC. 6 DE ENERO MZ. 501 LT. 27 VIÑANI GREGORIO ALBARRACÍN LANCHIPA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

ING. AQUILES CARLOS ARCE CHIPANA 101071

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

VILLA UNIVERSITARIA MZ. A LT. 12 POCOLLAY

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

FUE-Edificación (Pág. 11 de 12)

DECLARACIÓN JURADA HABILITACIÓN PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de
planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo
el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

FUE-Edificación (Pág. 12 de 12)

DECLARACIÓN JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO X PERSONA JURÍDICA

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

YUCRA SUTTA, RICARDO 00501650

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

TACNA TACNA TACNA

Departamento Provincia Distrito

A. H. Francisco de
Paula Gonzales Vigil
21 8 CALLE TARAPACÁ 1165
Urbanización / A.H. / Otro MZ LT SUB LT Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° INT.

Propiedad Propiedad X En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios:

P20010538
Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion consignada en la
presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion consignada en
la presente declaracion.

Fecha: 12/16/2024

FIRMA DEL APODEERADO O REPRESENTANTE LEGAL

(Sello y Firma)
Municipalidad de
Nº de Expediente
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1
SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
1.2 TIPO DE OBRA:
Fecha inicio de obra:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
EDIFICACIÓN NUEVA
CERCADO
LICENCIA DE EDIFICACIÓN
AMPLIACIÓN
DEMOLICIÓN
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
REMODELACIÓN
ACONDICIONAMIENTO (*)
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
REFACCIÓN (*)
AMPLIACIÓN / REVALIDACIÓN
DE LICENCIA
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A
APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE
C
APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PROFESIONALES
APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
B
APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
D
APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
POR:
PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
C - PREDECLARATORIA DE EDIFICACIÓN
B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
H - INICIO DE OBRA
2
ADMINISTRADO:
(Según art. 8 de la Ley Nº 29090)
PROPIETARIO
SI
NO
2.1 PERSONA NATURAL :
(En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Nº DNI / CE
Teléfono
Correo Electrónico
Domicilio
Departamento
Provincia
Distrito
Urbanización / A.H. / Otro
Mz.
Lote
Sub Lote
Av. / Jr. / Calle / Pasaje
Nº
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Cónyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Nº DNI / CE
Teléfono
Correo Electrónico
2.2 PERSONA JURÍDICA:
(En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
Razón Social o Denominación
Nº RUC
Domicilio
Departamento
Provincia
Distrito
Urbanización / A.H. / Otro
Mz.
Lote
Sub Lote
Av. / Jr. / Calle / Pasaje
Nº
Int.
(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE
PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL
ANEXO II
FUE (Pág. 2 de 7)
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
PERSONA NATURAL
PERSONA JURÍDICA
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Nº DNI / CE
Teléfono
Correo Electrónico
Domicilio:
Departamento
Provincia
Distrito
Urbanización /A.H. / Otro
Mz.
Lote
Sub Lote
Av. / Jr. / Calle / Pasaje
Nº
Int.
Poder inscrito en:
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrónica
Registro de Mandatos
Registro Mercantil
Oficina Registral de:
3
TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
Departamento
Provincia
Distrito
Urbanización / A.H. / Otro
Mz.
Lote (s)
Sub Lote (s)
Av. / Jr. / Calle / Pasaje
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS:
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones).
Área Total (m²)
Por el frente (m)
Por la derecha (m)
Por la izquierda (m)
Por el fondo (m)
4
TITULACIÓN DEL PREDIO:
(*)
4.1 TERRENO:
Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) administrado (s)
Propietario:
Régimen de la Propiedad:
Propiedad
Propiedad
En
Nº de
Individual
Conyugal
Copropiedad
Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios:
Código del Predio
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrónica
(*) En caso que la edificación se ejecute en más de un predio, detallar en el rubro 8 Observaciones.
4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE:
SI
NO
Licencia de Construcción / de Obra / de
:
Edificación Nº
Certificado de Conformidad de Obra / de
:
Edificación / de Finalización de Obra N°
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N°
:
Inscrita en el Registro de Predios:
(**)
:
Código del Predio
O en:
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
Nº (s)
Int. (s)
FUE (Pág. 3 de 7)
5
DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
Escritura Pública que acredite el derecho a edificar
Copia documento y ( ) planos que
acreditan edificación existente
Vigencia de Poder expedida por Registro de
( ) Copia de planos y documentos de independización (**)
Personas Jurídicas
del inmueble materia de solicitud
( ) Declaración(es) jurada(s) de habilitación de
Copia del Reglamento Interno
profesionales que intervienen en el proyecto
Carta de Seguridad de Obra
Autorización de la Junta de Propietarios
(para propiedad exclusiva y bienes de propiedad común)
Plano de Ubicación y Localización
( ) Plano de seguridad y evacuación
( ) Plano Perimétrico
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad
( ) Plano de cerramiento del predio, para
( ) Informe(s) Técnico(s) de Revisor(es) Urbano(s)
demolición total
( ) Planos de Arquitectura
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( )
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( )
( ) Planos de Estructuras
Documento que acredita que sobre el bien
no recaen cargas y/o gravámenes
( ) Planos de Instalaciones Sanitarias
Autorización del titular de la carga o
gravamen
( ) Planos de Instalaciones Eléctricas
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones
Póliza de Responsabilidad Civil
( ) Planos de Instalaciones
Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
Estudio de Mecánica de Suelos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
Certificación Ambiental
( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión
de proyecto
Estudio de Impacto Vial
(*)
Anexo "A" / "B" / "C"
Anexo “H”
Otros:
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente:
Número de recibo de pago de tasa municipal correspondiente:
(*)
De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
(**)
Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:
(Para ser llenado por la Municipalidad)
……………………………………………………………………………
Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE (Pág. 4 de 7)
6
PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):
PISOS
SUB-TOTAL
Otros (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE
()
%
m²
(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
7
VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
(Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra
Unid.
Área
Valor Unitario (S/.)
Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA
m²
AMPLIACIÓN
m²
REMODELACIÓN
m²
(No corresponde)
(No corresponde)
REFACCIÓN
(***)
m²
(No corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
(***)
m²
(No corresponde)
(No corresponde)
PUESTA EN VALOR
(***)
m²
(No corresponde)
(No corresponde)
CERCADO
ml
(No corresponde)
(No corresponde)
DEMOLICIÓN (**)
m²
OTROS
m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*)
S/.
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8
OBSERVACIONES:
(m²)
(m²)
(m²)
Nueva (*)
Existente
Demolición (**)
Ampliación
Remodelación (***)
(m²)
(m²)
(m²)
FUE (Pág. 5 de 7)
9. PROYECTISTAS:
(De ser el caso, consignar más profesionales en el rubro 8 Observaciones).
9.1 ARQUITECTURA
(*)
Nombre(s) y Apellidos
Nº CAP
N° Planos
Sello y Firma
Teléfono
Correo Electrónico
9.2 ESTRUCTURAS
Nombre(s) y Apellidos
Nº CIP
N° Planos
Sello y Firma
Teléfono
Correo Electrónico
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS
Nombre(s) y Apellidos
Nº CIP
N° Planos
Sello y Firma
Teléfono
Correo Electrónico
9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS
Nombre(s) y Apellidos
Nº CIP
N° Planos
Sello y Firma
Teléfono
Correo Electrónico
9.5 OTRAS
Nombre(s) y Apellidos
Nº CIP
N° Planos
Sello y Firma
Teléfono
Correo Electrónico
Nombre(s) y Apellidos
Nº CIP
N° Planos
Sello y Firma
Teléfono
Correo Electrónico
(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.
10
DECLARACIÓN Y FIRMA:
DÍA
MES
AÑO
El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas anteriores).
Firma del Administrado
FUE (Pág. 6 de 7)
11.- NUMERACIÓN:
(Para ser llenado sólo por la Municipalidad)
Fecha
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
FUE (Pág. 7 de 7)
Municipalidad:
Expediente Nº
:
Fecha de emisión
:
Fecha de vencimiento
:
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
N° :
ADMINISTRADO:
PROPIETARIO:
SI
NO
LICENCIA DE:
USO :
ZONIFICACIÓN:
ALTURA:
ml
Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento
Provincia
Distrito
Urbanización / A.H. / Otro
Mz.
Lote
Sub Lote
Av. / Jr. / Calle / Pasaje
Nº
Int.
ÁREA TECHADA TOTAL:
m²
TOTAL N° DE PISOS/NIVELES:
N° Sótano(s)
:
Semisótano
:
N° Piso(s) / Nivel(es)
:
OBSERVACIONES (1):
1.- Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario.
2.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el adminis
Anexo H.
3.- La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autor
puede disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Le
Regulación de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 3
anteriores a su vencimiento.
5.- Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
Observaciones.

os Oficiales de Edificación,
uesta en valor y
los Valores Unitarios
o de conservación.
respectivamente.
 l propietario.
ada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el

stancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad

umeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de

do ser solicitada dentro de los 30 días calendario