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SALUD PÚBLICA
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

DENGUE
Definición: Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar en forma asintomática o
expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves.

Etiología: Es una enfermedad infecciosa producida por el virus del dengue (DENV). Pertenece al género Flavivirus,
de la familia Flaviviridae que, a la vez, pertenece al grupo de los Arbovirus (virus transmitidos por artrópodos). Las
partículas virales contienen RNA de cadena simple, son envueltas y tienen aproximadamente 40 a 50 nm de
diámetro. Existen 4 serotipos llamados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. La infección por un serotipo produce
inmunidad permanente contra la reinfección por ese serotipo. La infección sucesiva con dos serotipos diferentes
es un factor de riesgo para desarrollar las formas graves de la enfermedad.

Ciclo de transmisión: El Aedes aegypti y el Aedes albopictus son los mosquitos transmisores del dengue. Los Aedes
aegypti, mosquitos hembras, son la principal fuente de transmisión del dengue, los periodos en que se intensifican
las picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca, en cada periodo de alimentación
el mosquito hembra pica a muchas personas. El mosquito pica a una persona infectada e ingiere la sangre con el
virus del dengue, el cual se incuba en el mosquito por un periodo de 8 a 12 días, después del cual el mosquito
comienza a transmitir el virus, picando a otras personas. También puede ocurrir la transmisión mecánica cuando el
mosquito interrumpe la alimentación en una persona infectada y pasa a alimentarse inmediatamente en un
huésped susceptible. Esta forma de transmisión no requiere la incubación del virus.

Curso de la enfermedad:

1. Fase febril: Fiebre alta y repentina, dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial,
eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular, manifestaciones
hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Deshidratación. La fiebre alta puede
asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños.
2. Fase crítica: Cerca de la desaparición de la fiebre en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede
aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles de hematocrito. Choque por la
extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso grave de órganos.
3. Fase de recuperación: Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica pasa a la fase de recuperación. Hay
una mejoría del estado general, se recupera del apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se
estabiliza el estado hemodinámico y se incrementa la diuresis. Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso
con líquidos ha sido excesivo o se ha extendido en esta fase).

Clasificación modificada de acuerdo a la gravedad del dengue (casos sospechosos):

1. Dengue sin signos de alarma (DSSA): Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con
transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las
siguientes manifestaciones:
a. Náuseas / vómitos.
b. Exantema.
c. Cefalea / dolor retroorbitario.

SALUD PÚBLICA – R.V.B 1

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d. Mialgia / artralgia.
e. Petequias o prueba del torniquete (+).
f. Leucopenia.

También puede considerarse caso a todo niño proveniente o residente en zona con transmisión de dengue
con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco aparente.

2. Dengue con signos de alarma (DCSA): Todo caso de dengue que cerca de y preferentemente a la caída de
la fiebre presenta uno o más de los siguientes signos:
a. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación en abdomen.
b. Vómitos persistentes.
c. Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico).
d. Sangrado de mucosas.
e. Letargo / irritabilidad.
f. Hipotensión postural (lipotimia).
g. Hepatomegalia >2cm.
h. Aumento progresivo del hematocrito.

3. Dengue grave (DG):

a. Choque o dificultad respiratoria debido a la extravasación grave de plasma. Choque evidenciado
por: pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar >2 segundos,
presión de pulso < o =20 mmHg: hipotensión en fase tardía.
b. Sangrado grave, según la evaluación del médico tratante (ejemplo, hematemesis, melena,
metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central).
c. Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT > o = 1000 UI), SNC (alteración de
conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos.

Métodos de diagnóstico:

- Directos: El cual nos ayuda a identificar al virus propiamente dicho como la PCR o la inmunohistoquímica
que permite detectar antígenos del dengue en los tejidos de fallecidos con sospecha de dengue.
- Indirectos: Los métodos serológicos son ampliamente empleados en el diagnóstico corriente del dengue,
se recomienda el análisis de los anticuerpos IgM en muestras obtenidas del quinto al sexto día del inicio de
la enfermedad o después. Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimáica de la inmunoglobulina
M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). También existe la inhibición-hemaglutinación (IH),
fijación de complemento (FC), neutralización (NT) y detección de antígeno de proteína no estructural del
dengue (NS1 ELISA).
- Muestras clínicas: El suero es la muestra de elección para el diagnóstico del dengue aunque también puede
obtenerse plasma. Todas las muestras deben enviarse bajo las normas de bioseguridad establecidas y
acompañarse de los datos generales del paciente, así como sus datos clínicos y epidemiológicos.

Diagnóstico diferencial: Al hacer el diagnóstico se debe tener presente que algunas molestias pueden confundirse
con las de otras enfermedades como por ejemplo malaria, rubéola, sarampión, fiebre tifoidea, meningitis y la gripe
o influenza. En el dengue no hay rinorrea ni congestión nasal.

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Caso probable: Todo caso sospechoso de dengue que tiene un resultado positivo de IgM o NS1 o nexo clínico-
epidemiológico. Nota: durante los brotes, también se considera caso probable de dengue a aquellos casos
notificados que no pudieron ser investigados, pues se considera que todos tienen nexo clínico-epidemiológico.

Caso confirmado: Es confirmado por laboratorio (técnicas moleculares como PCR convencional, PCR en tiempo real
u otras, aislamiento viral, seroconversión de IgM o IgG pareado o aumento de cuatro veces el valor de IgG. Nota:
se debe incluir el diagnóstico diferencial de otras enfermedades según las características epidemiológicas de cada
región.

Muerte por dengue: Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso, probable o confirmado que
fallece como consecuencia del dengue. Nota: se recomienda que a todo caso de muerte por dengue se le realicen
pruebas de laboratorio específicas para la infección. De igual forma, todas las defunciones por dengue deben ser
analizados por una comisión interdisciplinaria.

Tratamiento: Decidir el tratamiento clínico. Según las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes
pueden requerir:

 Tratamiento en el hogar (grupo A)

 Internación en primer nivel de atención para observación y tratamiento oral o intravenoso de
acuerdo al nivel o capacidad resolutiva (grupo B1)
 Referencia para tratamiento intravenoso a un establecimiento de Segundo Nivel de atención
(grupo B2)
 Tratamiento de emergencia durante el traslado y referencia a un hospital de mayor complejidad
(grupo C).

1. Grupo A (DSSA): Se trata de pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por la
vía oral, han presentado diuresis por lo menos una vez cada 6 horas, en las últimas 24 horas y no tienen
signos de alarma. No tienen ninguna condición clínica asociada ni riesgo social. Las y los pacientes
ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos cada 48 horas,
para observar la progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre
sin haberle administrado antipiréticos.
 Reposo en cama, uso de mosquitero durante la fase febril, especialmente durante el día.
 Dieta normal más líquidos abundantes
 Adultas y adultos: líquidos abundantes por vía oral, por lo menos, cinco vasos o más al día (de 250
ml), para un adulto promedio de 70 kg de peso corporal)
 Niñas y niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaución en
diabéticos), suero oral (sales de rehidratación oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco
recién preparadas. Hay que tener precaución con el uso de agua sola, ya que puede causar
desequilibrio hidroelectrolítico.
 Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros
 Paracetamol: Adultas y adultos: 500 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis máxima
diaria de 3 gramos. Niñas y niños: dosis de 10 mg/kg cada seis horas, dosis máxima diaria 3 gramos.
Escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o el número de tabletas.
 Aplicar compresas húmedas en la frente

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 Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos del vector (Aedes aegypti) en las casas y sus
alrededores. Esa tarea debe ser vigilada por un adulto entrenado en control de vectores.
 SE DEBEN EVITAR los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, AINE’s (ácido
acetilsalicílico, dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.) o esteroides, antibióticos y
anticoagulantes orales. Si el paciente está tomando estos medicamentos, evalúe la conveniencia
de continuar con el tratamiento. Está contraindicada la administración de medicamentos por vía
intramuscular y rectal.

2. Grupo B1 (DSSA + riesgo social):

 Presencia de enfermedades o condiciones asociadas, que hagan que el Dengue o su manejo
puedan complicarse, por ejemplo, embarazo, menores de un año, mayores de 60 años, obesidad
mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas,
hepatopatía crónica, enfermedad ulceropéptica o gastritis de cualquier etiología,
administración de anticoagulantes, etc.
 Riesgo social: la o el paciente vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta
de transporte, pobreza extrema.
 Tratar el Dengue según protocolo y tratar las condiciones asociadas con estricta vigilancia durante
la observación en los establecimientos de Primer Nivel
 Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco o está
deshidratado, se debe comenzar la terapia con líquidos intravenosos para rehidratarlo o mantener
hidratado (según la fórmula de Holliday y Seagar), con lactato de Ringer o solución salina normal al
0,9% a dosis de mantenimiento (2-4ml/kg/hora); se debe reiniciar el tratamiento por vía oral tan
pronto sea posible.
 Evaluar:
i. Signos vitales y estabilidad hemodinámica
ii. Laboratorio, según el tipo de condición asociada. (hematocrito, plaquetas, leucocitos,
glucosa, electrolitos entre otros)
iii. Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)
iv. Volumen de líquidos ingerido o infundido y las pérdidas
v. Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la última micción
vi. Signos de alarma
3. Grupo B2 (DCSA):
 Objetivo principal es prevenir el choque.
 Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al
paciente. La falta de disponibilidad del hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
 Administrar inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; de preferencia
soluciones polielectrolíticas balanceadas, como lactato de Ringer o solución salina normal (SSN) al
0,9%.
 Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presión arterial, la presión diferencial,
la presión arterial media y la frecuencia cardiaca.
 Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1ml/kg/hora, reducir
el goteo a 5-7 ml/kg/h y continuar con estas dosis por las siguientes dos a cuatro horas. Continuar
reduciendo a razón de 3-5ml/kg/hora por 2-4 horas más y si se mantiene la mejoría reducir la dosis
a 2-4 ml/kg/hora por uno o dos días más y luego reiniciar la hidratación oral.

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 Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir el hematocrito. Si hay
mejoría y tolerancia a la vía oral durante 24 horas, considerar el manejo en el hogar. En casos donde
el o la paciente presente algún riesgo social o dificultad para acceder a la atención a los
establecimientos de salud, se recomienda que permanezca hospitalizado. Si hay deterioro de los
signos vitales o incremento rápido del hematocrito después de tres cargas, de 10ml/kg/hora,
maneje el caso como si fuera Dengue grave con choque.
4. Grupo C (DG):
 Se debe iniciar la reanimación intravenosa con cristaloide a razón de 20 ml/kg infundida en 15 a
30 minutos. Observar la evolución del paciente. Si desaparecen los signos de choque, disminuya el
volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora, por una o dos horas, siempre controlando la condición
hemodinámica del paciente mediante la toma repetida de los signos vitales. Monitorización
invasiva (presión arterial continua) y no invasiva (ecodoppler).
 Repetir el hematocrito. En los adultos, la rehidratación intravenosa se hace de acuerdo al estado
hemodinámico con la presión arterial media y la frecuencia cardiaca, evitando la sobrecarga de
líquidos o la hidratación insuficiente.
 Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, se
debe disminuir el volumen de líquidos de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg por hora, durante 4 a
6 horas; en adelante mantener la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.
 Si, por el contrario, después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de
choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg a infundir en 15-30 minutos.
Se debe reevaluar la condición hemodinámica del paciente y tomar una nueva muestra para
hematocrito. Si con ese volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye
el hematocrito, continuar con el aporte de líquidos tal como se refirió anteriormente para el
paciente con evolución favorable.
 Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por vía intravenosa, el paciente continúa
inestable y el hematocrito continúa alto comparado con el de base, administrar un tercer bolo de
cristaloide a igual dosis y velocidad que el anterior. Si con esta tercera administración el paciente
muestra mejoría clínica, se deberá disminuir progresivamente el volumen de líquidos de
hidratación intravenosa, tal como se ha referido anteriormente.
 Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y/o el hematocrito
persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento con cristaloides en las dosis
referidas, es el momento de valorar la administración excepcional de albúmina (0,5 – 1 g/kg/hora)
o plasma fresco congelado (10 a 15 ml/kg/hora).
 Luego de esta dosis, evaluar nuevamente al paciente. Si hay mejoría clínica y el hematocrito
disminuye, cambiar esquema con solución cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora, durante una a dos
horas y se continúa reduciendo progresivamente, de acuerdo a la evolución del paciente.
 Si el paciente no mejora, administrar una segunda dosis de coloides a razón de 10 a20 ml/kg en
una hora.
 Si el paciente no mejora, evaluar nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales y diuresis)
para lo cual se deberá:
i. Determinar la función de bomba (Miocardiopatia, miocarditis) y el uso de medicamentos
vasoactivos.

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ii. Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías, neumopatías, vasculopatías,

nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo complicado) y tratar en lo posible, de estabilizar
la condición de base.
iii. Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y tratarlas. Si el paciente
continúa inestable: Revise el hematocrito tomado después de cualquier bolo anterior. Si el
hematocrito disminuyo en forma brusca y hay inestabilidad hemodinámica esto sugiere
sangrado y la necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir sangre o sus
derivados inmediatamente: GR 5-10 ml/kg o sangre fresca 10 – 20 ml/kg cuyos volúmenes
puedan repetirse según la evolución del paciente.
iv. Pueden necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas. La
velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse según la respuesta clínica (un bolo
es aquel volumen que se administra en un tiempo menos a 30 minutos, una carga es aquel
volumen que se administra en 30 -60 minutos). Los pacientes con Dengue grave deben
ser ingresados, preferentemente, en áreas de cuidados intensivos, en las cuales sus
médicos y enfermeras han sido entrenados y han aceptado la implementación del
protocolo de Dengue.

Además, es necesario evaluar la función de la coagulación del paciente (tiempo de pro-trombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno). Si el fibrinógeno es menor de 100
mg/dl, se debe priorizar la transfusión de crioprecipitados 0.15 U/kg (1 u/10 kg). Si el fibrinógeno es mayor
de 100 mg y la TP, TPT es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la
transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.

La trombocitopenia en el Dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no está

indicado el uso profiláctico de plaquetas. Se debe considerar la transfusión de plaquetas en caso de:

 Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación
corregidos y con trombocitopenia y tiempo de sangría mayor de 1,5 veces el normal.
 Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado. El recuento de plaquetas debe ser mayor
de 50.000 mm3 y en cirugía ocular y neurocirugía, el recuento de plaquetas debe ser mayor de
100.000 mm3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Normas de diagnóstico y manejo clínico del Dengue. Ministerio de Salud.

PREGUNTAS (2019)

1. La enfermedad viral de carácter endémico – epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes,
principalmente por el Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en
términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica es: (2017)
a. Chikunguya
b. Zika
c. Dengue
d. Mayaro
e. Fiebre amarilla

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2. Para que en una ciudad, región o país se produzca transmisión de la enfermedad del Dengue, tienen que
estar presentes de manera simultánea: (2018)
a. Virus y vector
b. Virus y huésped susceptible
c. Virus, vector y huésped susceptible
d. Huésped susceptible y condiciones climatológicasa
e. Condiciones climatológicas y vector
3. De acuerdo al curso clínico de la enfermedad del Dengue, el paciente atraviesa por las siguientes frases:
(2019)
a. Fase febril y fase de recuperación
b. Fase crítica y fase de recuperación
c. Fase febril y fase crítica
d. Fase febril, fase crítica y fase de recuperación
e. Fase prodrómica, fase fabril, fase crítica y fase de recuperación
4. Cuántos grupos están establecidos para el tratamiento clínico del dengue? (2020)
a. Tres grupos: Manejo grupos A1, manejo grupo A2, manejo grupo B
b. Dos grupos; manejo grupo A y manejo grupo B
c. Tres grupos: manejo grupo A, manejo grupo B1, manejo grupo B2
d. Cuatro grupos: manejo grupo A, manejo grupo B1, manejo grupo B2, manejo grupo C
e. El tratamiento clínico del dengue no está establecido por grupos

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