HCP Historia Clínica Perinatal
Medicina Familiar Comunitaria Mujer
Dra. Xochilt Castellón Picado
¿Qué es la Historia Clínica
Perinatal (HCP)
• Es un instrumento útil para la vigilancia clínica y
epidemiológica tanto de la atención como de los eventos
obstétricos acontecidos en los establecimientos de salud
desde una visión de Salud Pública.
• Datos completos, válidos, confiables y estandarizados.
• Incluye el Carné perinatal que es entregado a la
embarazada y puérpera, el cual se debe transcribir la
misma información de la HCP.
Llenado Correcto de la Historia Clínica
Perinatal (HCP)
1. Segmento de identificación
Llenado correcto de datos
generales
Número de expediente único
La identificación única del expediente clínico utiliza la codificación de 16 dígitos para
la identificación manual o automatizada de los expedientes clínicos de izquierda a
derecha de la siguiente manera:
• Los primeros 3 dígitos de la casilla a registrar se corresponden al código del
municipio de nacimiento (código que utiliza el consejo supremo electoral). Por
ejemplo: 161, si nació en el municipio de Estelí, o si es de Managua 001.
• Los siguientes 4 dígitos son las 4 iniciales de los 2 nombres y los 2 apellidos de la
embarazada. Ejemplo María Auxiliadora García Rosales (MAGR).
• 1 digito siguiente lo constituye el sexo. En el caso de la embarazada siempre será
“F” (femenino).
Número de expediente único
• Continuar con los 6 dígitos siguientes de la casilla que representan la fecha de
nacimiento de la embarazada. Por ejemplo :080290 (8 de febrero de 1990).
• Los 2 últimos dígitos representan un valor secuencial. Representa un identificador
de control para eliminar asignaciones de un mismo código a más de un
expediente, es decir si tiene a una embarazada con el mismo código de municipio
con la misma fecha de nacimiento y las iniciales de sus nombres iguales, se evita
la duplicidad del código asignado los dígitos que corresponda si ya esta los
últimos dos dígitos 01, le correspondería a la siguiente en sus 2 últimos dígitos 02.
Llenado Correcto de la Historia Clínica
Perinatal (HCP)
2. Antecedentes familiares, personales y obstétricos
Conocimientos generales de los factores de
riesgo
Antecedentes familiares
Se refieren a los parientes
cercanos de la embarazada
(padres, hermanos, abuelos, hijos,
cónyuge). Preguntar: ¿En su familia Ejemplo:
alguien ha Embarazada de 35 años de edad,
tenido alguna enfermedad cómo…? originaria del área rural, asiste a su
(mencionar cada una de las captación de APN, al momento del
enfermedades que apracecen en la interrogatorio para el llenado de su
HCP). Si la respuesta es afirmativa, HCP, refiere que tiene familiares con
preguntar ¿Quién? Marcar en los HTA (madre), Diabetes (abuela) y
círculos ubicados a la izquierda del antecedentes de Preeclampsia
listado de enfermedades, SI o NO, (hermana).
según corresponda.
Antecedentes familiares
Propios de la embarazada. Marcar en
el circulo No o Si. En el caso
de“otros”, especificar. En el caso de
la Diabetes se marcará el tipo de Ejemplo:
Diabetes o si es Gestacional (Tipo I, Embarazada de 24 años de edad,
Tipo II, G). El término cirugía genito- originaria del área rural, asiste a su
urinaria no incluye a las cesáreas, captación de APN, al momento del
pero si incluye las OTB. interrogatorio para el llenado de su
HCP, refiere tener antecedentes de
Preeclampsia en el ultímo embarazo,
asociado a muerte fetal (con peso al
nacer menor de 2,500 grs)
Antecedentes
Obstétricos
Medición del peso
Objetivos
• Evaluar la ganancia de peso normal durante el
embarazo.
• Detectar cualquier anormalidad que afecte el estado
nutricional de la madre y del feto.
El peso se debe medir en la primera consulta, con la
gestante en ropa liviana y sin calzado. Existe una relación
directa entre la talla y el peso antes del embarazo y el
crecimiento del feto. Es muy importante enseñar a la mujer
embarazada sobre la buena nutrición durante el embarazo
para prevenir complicaciones, la calidad de los alimentos es
un factor muy importante para su salud y del niño antes y
después del parto.
Medición del peso
Procedimientos
• Orientar a la mujer embarazada el
procedimiento a realizar y cuide el ambiente.
• Realice higiene de manos antes y después de
cada procedimiento.
• Verifique que el equipo esté en buen estado
(balanza nivelada y separada de la pared) y
ajuste la balanza en “cero”.
• Coloque campo de papel sobre la balanza.
• Oriente al paciente a quitarse los zapatos y
otros objetos que puedan alterar el peso.
• Coloque al paciente sobre la plataforma
mirando hacia la balanza.
Medición del peso
Procedimientos
• Asegúrese de que el paciente está en el centro
de la plataforma.
• Corre la balanza hasta dejarla nivelada.
• Realice lectura correcta del peso en kilogramos
y anótelo en la Historia Clínica Perinatal, carné
perinatal, expediente clínico.
• Comparar los datos obtenidos, con los datos de
consultas anteriores o con los valores normales
correspondientes a la edad gestacional.
• Explicar a la mujer embarazada los resultados y
haga las orientaciones correspondientes.
Medición de la talla
Objetivos
• Evaluar el estado de la talla.
• Detectar cualquier anormalidad que afecte el
estado nutricional de la madre y del feto.
Procedimientos
• Orientar a la mujer embarazada lo que va a realizar y
cuide el ambiente.
• Realice higiene de manos antes y después de cada
procedimiento.
• Verifique que el tallímetro se encuentra en buen estado.
• Asegúrese de que el tallímetro esté correctamente
colocado.
Procedimientos
• Ayudar a la mujer embarazada a colocarse, parada de espaldas a la
barra de medición en posición recta sobre la plataforma de la balanza
(tallimetro).
• Pedir juntar los talones, con la espalda lo más cercana al tallímetro,
bien erguida, con los hombros hacia atrás y con la vista al frente.
• Levantar la barra por encima de la cabeza y extienda la barra
medidora, luego bájela hasta tocar tope suavemente con la cabeza y
presione el cabello.
• Realice lectura correcta de la talla en centímetro y anótelo en la
Historia Clínica Perinatal, carné perinatal, expediente clínico.
• Explicar a la mujer embarazada el resultado y haga las orientaciones
correspondientes.
Índice de Masa Corporal
Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) con peso y talla
El dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del
embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal (IMC) que se
calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado de la talla
expresada en metros (m2) (IMC = Kg/Talla en m2).
Por ejemplo, si la gestante pesa antes del embarazo o en las primeras 12 SG
(captación precoz) 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el cálculo será:
Talla en m2 = 1.60 m X 1.60 m = 2.56
IMC = 60 / 2.56 = 23.44 Kg/m2.
IMC = 23.44 Kg/m2.
Índice de Masa Corporal Clasificación de la Organización Mundial de
Salud (OMS) y el Instituto Médico de
Nutrición durante el embarazo (IOM), el
incremento de peso debe de clasificarse de
acuerdo al IMC.
Formula: Peso en Kg/ Talla en m2
✓ Peso bajo: (< 18.5 Kg/m2)
✓ Peso normal, Eutrófica: (18.5 – 24.9
Kg/m2)
✓ Sobrepeso: (25 – 29.9 Kg/m2)
✓ Obesidad: (> 30 Kg/m2)
Comparación del resultado con los datos anteriores
Peso Anterior
Se refiere al peso habitual de la mujer PREVIO al embarazo actual. Cuando
se desconoce el peso previo y la embarazada es captada en las primeras
12 semanas, se registrará el peso en esa primera atención prenatal como
Peso Anterior. Se recomienda pesar sin zapatos y con lo mínimo de ropa
posible o una bata de clínica. Calibrar la pesa al menos cada semana.
Cuando el peso anterior es desconocido, estimarlo utilizando la tabla de
peso materno para la talla, según edad gestacional diseñada por el CLAP.
Determinación de la edad gestacional
Fecha de Última Menstruación (FUM): Este dato es
esencial para calcular la edad gestacional y la fecha
probable de parto. Muchas decisiones clínicas
dependen de las semanas de gestación y por ello es
importante obtener un dato confiable. Anotar en la
casilla el día-mes-año. Se considera el primer día del
sangrado del último periodo menstrual como el
primer día de la FUM y no el último día del sangrado
de ese periodo, esto es uno de los errores más
comunes.
Cálculo de Fecha Probable de Parto (FPP)
Se anotará el día, mes y año en que se cumplirán las 40
semanas de gestación. Para su cálculo, se recomienda usar el
gestograma como el recomendado por el CLAP o cualquier
otro calendario obstétrico. Este consta de dos discos, uno
más pequeño, móvil, donde están escritas las semanas de
gestación; y otro fijo, de mayor tamaño, sobre el que gira el
disco móvil, donde figura el calendario.
Cálculo de Fecha Probable de Parto (FPP)
• Término temprano: 37 semanas a 38 semanas y 6 días.
• Término completo (A Término): 39 semanas a 40
semanas y 6 días.
• Término tardío (Prolongado): 41 semanas a 41
semanas y 6 días.
• Postérmino: Mas allá de las 42 semanas
Regla de Naegele
Al primer día de la última menstruación se le suman 7 días,
a los meses se le restan tres meses y al año se le suma 1
año, si los días caen apartir del 01 de abril.
(Ejemplo: FUM es 18 de febrero de 2021. FPP será 25 de
noviembre de 2021.)
Esquema de Vacunación
Esquema de Vacunación
Examen odontológico
LA INFECCIÓN PERIODONTAL ESTA
ALTAMENTE ASOCIADA CON
NACIMIENTOS PRETERMINOS, BAJO
PESO AL NACER Y PRE-ECLAMPSIA La
Examinar la cavidad oral y registrar si
transmisión del streptococo mutans de se observan caries o alteraciones en
la madre hacia el niño tiene efecto en los tejidos blandos alrededor de los
la incidencia de caries dental en niños dientes (boca y lengua). Marcar según
pequeños. corresponda. Si el examen fuera
anormal registrar "no" y referir al
odontólogo. En caso de ser normal
registrar "si". Enviar hoja para detalle
de odontología.
Examen de mamas
Se busca identificar problemas que
puedan afectar la posterior
alimentación con leche materna
(como pezones invertidos o planos,
eventuales patologías tumorales
evidentes y cirugías previas).
La lactancia materna dentro de la
primera hora de vida del recién
nacido evita hasta en un 22% las
muertes neonatales.
Examenes de Laboratorio
Prueba de Hemoglobina (Hb)
En Nicaragua se considera que una Se debe suplementar a toda embarazada
gestante tiene anemia cuando el desde la captación 30-60mg de hierro
valorde la hemoglobina es inferior o elemental + 0.4mg de acido fólico por vía
igual a 11 gr/dl, o el Hematocrito es oral para prevención de la anemia en la
inferioral 33% y el recuento embarazada y defectos del tubo neural en
eritrocitario está por debajo de el bebé, en caso de anemia se debe indicar
3,000.000 mm3, en cualquier 120mg de hierro elemental + 0.8mg ácido
trimestre del embarazo. fólico diario y dar seguimiento.
Se recomienda la desparasitación preventiva (desparasitación), utilizando dosis única
de albendazol (400 mg) o mebendazol (500 mg) VO entre las 24 y 26 semanas
Evaluación e interpretación del estado
nutricional en base al incremento de peso materno
Medición de la altura uterina
Objetivos
• Valorar el desarrollo fetal.
• Detectar tempranamente anormalidades en el tamaño de la altura del
fondo uterino: grande o pequeño (Embarazo múltiple, feto
macrosómico o grande, retraso del desarrollo fetal y exceso o
disminución del líquido amniótico, etc).
Procedimientos
• Preparación de la mujer embarazada
① Enviar a la mujer embarazada a orinar.
②Orientar que se le va a examinar el abdomen y que se acueste (boca
arriba) con ligera flexión de las rodillas sobre una cama dura.
③ El examinador(a) se coloca a la derecha de la paciente y mira hacia la
cabeza de la misma.
④ Descubrir el abdomen materno.
Procedimientos
• Medir la altura del fondo uterino con la cinta obstétrica (Foto 8)
① Localizar la sínfisis del pubis (hueso púbico) y medir hasta el fondo del
útero.
② Colocar la cinta obstétrica (el anverso de color blanco) sobre la cara
anterior del abdomen.
③ Se coloca el cero de la cinta sobre el borde superior del pubis con una
mano, deslizando la cinta entre los dedos índice y mayor de la otra
mano, hasta alcanzar el fondo uterino con el borde cubital de esa
mano.
Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal a partir de las
20 semanas de gestación
¿Que son las Maniobras de Leopold? Objetivos
En obstetricia las maniobras de • Determinar la situación,
Leopold consisten en cuatro acciones presentación, posición y
distintas que ayudan a determinar la actitud del feto.
estática fetal y que, junto con la • Ayudar a la localización del
evaluación de la pelvis materna, dorso fetal para auscultar la
pueden indicar si el parto será Frecuencia Cardiaca Fetal y a
complicado o si resultará necesario percibir los movimientos
realizar una cesárea por DCP. fetales.
Procedimientos
• Preparación de la mujer embarazada.
① Enviar a la mujer embarazada a orinar.
② Orientar que se le va a examinar el abdomen y que se acueste boca
arriba con ligera flexión de las rodillas sobre una cama dura.
③ El examinador(a) se coloca a la derecha de la paciente y mira hacia
la cabeza de la misma.
④ Descubrir el abdomen materno.
Primera maniobra
① Mirando hacia la cabeza de la
mujer embarazada coloca ambas
manos en la parte superior del
abdomen, abarcando el fondo
uterino.
② Palpa el fondo uterino con una
leve presión de la palma de la mano.
③ Determina qué parte del feto
ocupa el fondo uterino
El examinador(a) debe mirar hacia la
Segunda maniobra cabeza de la mujer embarazada.
② Coloca las manos a cada lado del
abdomen (flanco), sostiene el útero con la
mano derecha y palpa el lado opuesto del
abdomen materno para localizar el dorso
fetal y viceversa.
③ Determina la posición (derecha o
izquierda) y la situación fetal.
Si es el dorso: firme, liso, convexo y
resistente.
Si son las partes menores (brazos y
piernas): pequeñas, de ubicación irregular
y nudosa, y movimientos activos o pasivos.
① El examinador(a) mira a la cara de
Tercera maniobra la mujer embarazada.
② Coloca las puntas de los tres
primeros dedos y el pulgar de la mano
derecha a cada lado del abdomen,
justo por arriba de la sínfisis del pubis.
③ Confirmación de la presentación y
situación fetal.
#La cabeza se percibe dura y lisa,
móvil si no está encajada e inmóvil si
está encajada.
# La región pélvica se percibe blanda e
irregular y poco resistente.
①El examinador(a) mira hacia los pies
Cuarta maniobra de la mujer embarazada.
②Introduce los cuatro dedos de cada
mano de la parte inferior del abdomen
en cada costado de la cavidad pélvica.
③Determina el grado de
encajamiento.
A partir de las 28 semanas de gestación se
deben de realizar las maniobras de Leopold
para determinar la situación y presentación
fetal. Resgistrándose en la HCP, examen físico
de abdomen de la embarazada y en el avaluo
del expediente clínico.
¡Muchas Gracias!