" DESCRIPCION GENERAL DEL ESOFAGO

Longitud del esófago

El esófago mide alrededor de 25 cm de largo. El punto de referencia más útil
son los incisivos superiores, que se encuentran casi 15 cm arriba de la unión
faringoesofágica ; si se incluyen las narinas, deben añadirse 2 a 3 centímetros.
En la definición del esófago, es adecuado dividirlo en segmentos cervical, to-
rácico y abdominal.

Estrecheces del esófago

Estrecheces mayores
Existen tres estrecheces mayores:
1. Cricofaríngea o faringoesofágica (diámetros 1 .7 X 2 .3 cm).
2. Broncoaórtica . Anatómicamente hay dos estrecheces separadas: la aór-
tica a nivel de T4, con diámetros de 1.9 X 2.3 cm, y la bronquial situada
a la altura de T5, que mide 1 .7 x 2.3 cm.
3. Diafragmática, a nivel de T9 o TIo con un diámetro de 2 .3 centí-
metros .
Estas estrecheces definen dos regiones de dilatación : superior (entre las
estrecheces cricofaríngea y broncoaórtica) e inferior (entre las estrecheces
broncoaórtica y diafragmática).

Estrecheces menores (se observan ocasionalmente)

1. Retrosternal, que puede encontrarse entre las estrecheces faringoeso-
fágica y aórtica.

235
236 6. Esófago

2. Cardiaca, que suele estar situada detrás del pericardio y se debe al

crecimiento de la aurícula derecha, cuando se produce, como en la
estenosis mitral . ,
3. Supradiafragmática, que puede originarse por una aorta arterioscleró-
tica tortuosa.

Curvaturas del esófago

El esófago tiene tres curvaturas suaves : en el cuello, atrás del bronquio prima-
rio izquierdo; abajo de la bifurcación de la tráquea y detrás del pericardio . En
términos de niveles vertebrales, el esófago se encuentra a la izquierda de la
línea media en ,T 1 , a la derecha en T6 y a la izquierda nuevamente en T,.
Recuerde el número tres : tres estrecheces y tres curvaturas . Casi todas las
enfermedades del esófago (p . ej ., alojamiento de cuerpos extraños, quemadu-
ras por sustancias químicas cáusticas y cáncer) se localizan en estas estreche
ces, o cerca de ellas. La que se compromete con mayor frecuencia es la
broncoaórtica.

" TOPOGRAFIA Y RELACIONES DEL ESOFAGO

La única referencia anatómica constante de la abertura superior del esófago es

el tubérculo del cartílago cricoldes.

Unión faringoesofágica
La pared muscular de la faringe está formada por tres músculos superpuestos :
los constrictores faríngeos superior, medio e inferior.
El músculo constrictor inferior se funde abajo con el músculo cricofarín-
geo transverso, parecido a un esfínter, que se mezcla con la pared muscular
circular del esófago (fig . 6-1) . En la parte posterior hay dos áreas débiles,
arriba y abajo del músculo cricofaríngeo (fig. 6-1) . Estas zonas pueden consti-
tuir los sitios de divertículos por pulsión adquiridos (de Zenker, arriba ; de
Laimer, abajo) . También son los sitios de posible perforación por un esofa-
goscopio .
Existen dos entidades anatómicas en este punto que contribuyen a estre-
char la luz del esófago: una interna, el pliegue hipofaríngeo, y otra externa, el
músculo cricofaríngeo. En esta localización tienden a ocurrir las perforaciones
instrumentales, el alojamiento de cuerpos extraños, espasmos y neoplasias .
El músculo cricofaríngeo y el borde inferior del cartílago cricoides indican
el final de la faringe y el inicio del esófago. El llamado constrictor inferior de
la faringe, el músculo cricofaríngeo, se origina de los cartílagos tiroides y cri
coides . Está compuesto de dos partes, una superior oblicua y la inferior trans-
versal ; probablemente, esta última es el esfínter cricofaríngeo.
Entre las dos partes del músculo cricofaríngeo está el área débil (triángu-
lo) de Killian. Existe otra área débil entre las capas transversal inferior y
muscular del esófago (fig. 6-1) .
Lógicamente, un divertículo arriba de la porción transversal del músculo
cricofaríngeo debe reconocerse como faríngeo y el que se origina abajo como
 Topografía y relaciones del esófago 237

IINllllllllllllm ,

Fig. 6-1 . Superficie externa de la unión faringoesofágica que muestra : a) el área débil
superior ; b) el área débil inferior ; 1) las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior ;
2) el músculo cricofaríngeo; 3) la muscular del esófago . (Tomado de J Terracol y RH
Sweet . Diseases of the Esophagus. Philadelphia : WB Saunders, 1958 .)

esofágico, pero en la literatura no siempre se hace esta diferenciación (fig .

6-2A y B) . Por ejemplo, un divertículo que se forma arriba de la unión, que
debe denominarse de Zenker, puede llamarse en lugar de ello faringoesofágico
o esofágico, y causar confusión.

Esófago cervical
El esófago cervical tiene aproximadamente 5 a 6 cm de largo y se extiende de
C6 a T,, o del cartílago cricoides y el músculo cricofaríngeo al estrecho toráci-
co, a nivel de las articulaciones esternoclaviculares . Una buena referencia
anatómica es el tubérculo carotídeo (de Chassaignac), que es la tuberosidad
anterior palpable de la apófisis transversa de C6. Se proyecta un poco a la
izquierda de la tráquea y es común hacer incisiones en este lado para abordar
el esófago.
En la parte anterior, el esófago cervical está recubierto por la laringe y la
tráquea .
Anteroexternamente, existen cuatro estructuras anatómicas relacionadas
con la pared del esófago en cada lado (véase fig. 2-15) . De la periferia a la parte
interna son: vaina carotídea, arteria tiroidea inferior, lóbulo de la glándula
23 8 6. Esófago

Fig . 6-2A. Presentación muy diagramática de la musculatura de la unión faringoesofá-

gica que muestra asimismo debilidad en la formación de divertículos . AB = músculo
oblicuo ; AC = músculo transversal ; AD = capa muscular ; ABC = triángulo de Killian
(1908) = divertículo faríngeo ; ABD = divertículo de Zenker (1878) = faringoesofágico ;
ACID = debilidad del esófago = divertículo esofágico. Un divertículo congénito tiene un
cuello ancho y todas las capas . Un divertículo adquirido tiene un cuello estrecho y
carece de capa muscular.

Anterior

Lateral derecho Lateral izquierdo

Posterior

Fig . 6-2B. Presentación muy diagramática de los divertículos . Nota : el divertículo ante-
rior es un trastorno congénito raro .
 Topografía y relaciones del esófago 239
tiroides y nervio laríngeo recurrente. En el lado izquierdo, también se relacio-
na con el esófago cervical distal el conducto torácico.
En la parte posterior, el esófago cervical está relacionado con las fascias
alar y prevertebral, el músculo largo del cuello y las vértebras .
Entre las fascias alar y prevertebral se encuentra el espacio retrovisceral,
el llamado espacio peligroso, que se extiende hasta el mediastino y termina
alrededor del nivel de T4.

Espacio pretraqueal
El espacio situado enfrente de la tráquea no se relaciona directamente con
el esófago. Sin embargo, está relacionado clínicamente ya que las perforacio-
nes de la pared anterior del esófago pueden abrirse al espacio pretraqueal,
y por consiguiente el mediastino, y causar mediastinitis grave o incluso
mortal.

Esófago torácico
Esta porción del esófago se extiende desde el nivel de T, hasta T10 o T .
Para el éxito en la cirugía esofágica es esencial conocerla anatomía del
mediastino. Sin embargo, el lector debe recordar que el esófago torácico está
localizado en el mediastino superior y posterior. La estructura fundamental
del mediastino superior es el cayado aórtico . El mediastino posterior incluye
estructuras venosas del lado derecho y arteriales en el izquierdo .
Las relaciones anteriores del esófago torácico de arriba hacia abajo son
las siguientes : tráquea y cayado aórtico, arteria pulmonar derecha, bronquio
principal izquierdo, plexo esofágico abajo de la bifurcación de la tráquea, pe
ricardio y aurícula izquierda, tronco vagal anterior y plexo y hiato esofágicos.
Las relaciones posteriores del esófago torácico son: columna vertebral,
músculo largo del cuello, arterias intercostales posteriores derechas, conduc-
to torácico izquierdo oblicuamente de T7 a T4, saco pleural derecho, vena
ácigos, vena hemiácigos, vena hemiácigos accesoria, pared anterior de la aor-
ta, plexo esofágico del nervio vago abajo de la bifurcación traqueal y, en oca-
siones, el tronco vagal posterior.
Las relaciones externas en el lado derecho son : pleura mediastínica, vena
ácigos, bronquio principal derecho, raíz del pulmón derecho, nervio vago
derecho y plexo esofágico (fig. 6-3) .
Las relaciones externas en el lado izquierdo son: cayado aórtico, arteria
subclavia izquierda, nervio laríngeo recurrente izquierdo, nervio vago izquier-
do, conducto torácico de T, a C7, pleura y aorta torácica descendente (fig. 6-4).
Entre el esófago y la pleura mediastínica izquierda se encuentran las es-
tructuras siguientes : arterias carótida primitiva y subclavia izquierdas, cayado
aórtico y aorta descendente. La longitud total del esófago torácico se relacio
na de manera directa con la pleura mediastínica del lado derecho, excepto
donde el cayado de la vena ácigos cruza arriba del bronquio principal de-
recho .

Consideraciones quirúrgicas
V Desde un punto de vista quirúrgico, las lesiones de la mitad superior
del esófago torácico deben explorarse a través de una toracotomía
240 6. Esófago

VENA BRAQUIOCEFALICA
IZQUIERDA

VENA BRAQUIOCEFALICA
DERECHA
VENA
NERVIO FRENICO
NERVIO VAGO

TRAQUEA
ESOFAGO

VENA
INTERCOSTAL
SUPERIOR

VENA ACIGOS

Fig. 6-3 . Dibujo muy diagramático del mediastino derecho que muestra la disposición de su contenido .
(Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y LJ Skandalakis . In: Jamieson, GG, Surgery of the
Esophagus. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35 .)

derecha a fin de evitar problemas técnicos con el cayado aórtico . Las

lesiones de la mitad inferior del esófago torácico pueden explorarse a
través de una toracotomía izquierda o derecha .
v En el acceso del lado derecho, debe ligarse la vena ácigos y cortarse en
donde cruza la pared derecha del esófago para desembocar en la pared
posterior de la vena cava superior. La vena ácigos puede ligarse sin

VENA BRAQUIOCEFALICA
IZQUIERDA

ARTERIA CAROTIDA
PRIMITIVA IZQUIERDA
ARTERIA SUBCLAVIA
IZQUIERDA
-
NERVIO VAGO
IZQUIERDO

TRIANGULO ESOFAGICO
TRONCO SIMPATICO

Fig. 6-4. Dibujo muy diagramático del mediastino izquierdo que muestra la disposición de su contenido.
(Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y W Skandalakis . In: Jamieson, GG, Surgery of the
Esophagus. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35.)
 Topografía y relaciones del esófago 241

problemas. Sin embargo, no se tolera la ligadura de la vena cava supe-

rior entre la aurícula y la vena ácigos cuando se ligó esta última .
V En el lado izquierdo del mediastino, el triángulo esofágico está formado
por la porción descendente del cayado de la aorta, la arteria subclavia
y la columna vertebral. El piso del triángulo está constituido por la
pleura mediastínica inferior, abajo de la cual se localiza el esófago (fig .
6-4) .
r El extremo inferior del esófago torácico, recubierto por pleura, puede
encontrarse en el triángulo de Truesdale, que está formado por el dia-
fragma abajo, el pericardio arriba y adelante y la aorta descendente en
la parte posterior (fig. 6-4) . La aproximación posterior de las pleuras
derecha e izquierda entre el esófago y la aorta forma el llamado
mesoesófago. La pleura derecha está en contacto con el tercio inferior
del esófago, casi hasta el hiato diafragmático. Esta proximidad de la
pleura derecha con el hiato origina el riesgo de neumotórax durante
operaciones abdominales en el hiato. La aproximación anterior de las
dos pleuras se encuentra en el ángulo esternal (véase fig. 5-10).

Puntos débiles anatómicos

Suelen mencionarse dos áreas de la pared del esófago anatómicamente débi-
les, una arriba y otra abajo del músculo cricoides. Pueden constituirse en los
sitios de divertículo por pulsión. Otra zona débil, la pared posteroexterna
izquierda del esófago cercano al diafragma, es en ocasiones el sitio de una
rotura idiopática espontánea del esófago sano .

Esófago abdominal y unión gastroesofágica (fig. 6-5)

Unión externa
La unión gastroesofágica está situada en el abdomen justo abajo del diafragma.
Se dice que el esófago abdominal tiene de 0 .5 a 2 .5 cm de largo y, en
ocasiones, es tanto como 7 centímetros. El cirujano tiene acceso a una longi-
tud apreciable del esófago abajo del diafragma.
El esófago abdominal se encuentra a nivel de las vértebras torácicas 11 o
12 y está recubierto en forma parcial por peritoneo enfrente y en su pared
lateral izquierda. Las relaciones con las estructuras circundantes son las si-
guientes :
ANTERIOR : superficie posterior del lóbulo izquierdo del hígado, tronco vaga¡
izquierdo y plexo esofágico .
POSTERIOR : uno o ambos pilares del diafragma, arteria diafragmática inferior
izquierda y aorta.
A LA DERECHA: lóbulo caudado del hígado .
A LA IZQUIERDA : fondo del estómago

Unión interna
La unión histológica entre el esófago y el estómago está indicada por un límite
irregular entre epitelio escamoso estratificado y epitelio cilíndrico simple . Es
242 6. Esófago

1) Anatomista
2) cirujano
3) Radiólogo
® Endoscopista

Fig. 6-5. Variaciones de la "unión gastroesofágica" según cuatro especialistas . Cada una
es correcta . (Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y JR Rowe, Anatomical
Complications in General Surgery, New York: McGraw-Hill, 1983 .)

posible encontrar arriba del límite islotes de epitelio cilíndrico gástrico en

todos los niveles del esófago. En ocasiones, el esófago inferior puede estar
recubierto por mucosa gástrica. Un espécimen de biopsia para identificar alte-
raciones histológicas en la mucosa debe obtenerse más de 2 cm arriba de la
unión epitelial a fin de evitar la mayor parte de estas placas .
Parte del problema para definir la unión gastroesofágica es el hecho de
que estos límites mucosos no coinciden con la unión externa descrita con
anterioridad . En el paciente, la situación es incluso menos sencilla. El tejido
conjuntivo submucoso es tan laxo que la mucosa se mueve libremente sobre
la muscular subyacente . El nivel de la unión puede cambiar, incluso en reposo .
La figura 6-5 muestra la unión gastroesofágica interna desde el punto de vista
de cuatro especialidades .

"Esfínter cardiaco"
En el orificio cardiaco (cardias) del estómago hay un esfínter que normalmen-
te permite la deglución pero no el reflujo. Suele describirse un engrosamiento
ligero de la musculatura circular del esófago distal .
Por lo general, se considera que varias otras estructuras influyen en el
cierre del cardias: el ángulo (de His) al cual penetra el esófago en el estómago,
la acción de abrazadera del diafragma, un tapón de mucosa esofágica laxo
(roseta de mucosa), la membrana frenoesofágica y el cabestrillo de fibras
oblicuas de la musculatura gástrica .
 Topografía y relaciones del esófago 243

Hiato y pilares del esófago (véase el capítulo 5, Diafragma)

Consideraciones quirúrgicas
A fin de estrechar el hiato, es absolutamente necesario colocar suturas profun-
das con seda 1-0 en los pilares, incluyendo la pleura unida. El cirujano debe
comprobar que las suturas se encuentran en las porciones tendinosas de los
pilares y no sólo en la parte muscular.

Ligamento frenoesofágico (fig. 6-6)

En el sitio en que el esófago pasa del tórax al abdomen a través del hiato
diafragmático se requiere un sello hermético, fuerte, flexible, que debe ser lo
bastante potente para resistir la presión del abdomen, que tiende a empujar el
estómago al tórax, y lo suficientemente flexible para ceder a los cambios de
presión determinados por la respiración y el movimiento que acompaña a la
deglución. Un sello conocido como ligamento o membrana frenoesofágico con-
siste, en principio, en los elementos siguientes: pleura, fascia subpleural (en-
dotorácica), fascia frenoesofágica (de Laimer), fascia transversal (subdiafrag-
mática endoabdominal) y peritoneo .
El primero y el último de estos elementos proporcionan el requerimiento
de hermeticidad ; los tres intermedios suministran flexibilidad y fuerza . El liga-
mento existe en lactantes, está atenuado en adultos y no se encuentra en
pacientes adultos con hernia hiatal .

Mucosa
esofágica
Ligamento frenoesofágico (epitelio
escamoso
estratificado)
Pleura ..----/,
Fascia
endotorácica
Brazo del pilar-
del diafragma

Fascia ~--~--
endoabdominal Epitelio
de la unió
(cilíndrico) Periton

Mucosa gástrica
verdadera
(epitelio cilíndrico)

Fig. 6-6. Diagrama de un corte corona¡ a través de la unión gastroesofágica y el hiato

esofágico del diafragma . (Con autorización de JE Skancialakis, SW Gray y JR Rowe,
Anatomical Complications in General Surgery, New York: McGraw-Hill, 1983 .)
24 4 6 . Esófago

El desarrollo del ligamento frenoesofágico puede resumirse como sigue:

1. En recién nacidos, existe el ligamento frenoesofágico .
2. En adultos, el ligamento está atenuado y se acumula grasa subperito-
neal en el hiato .
3. En adultos con hernias hiatales, para todos los fines prácticos, no exis-
te el ligamento.
el corte del ligamento frenoesofágico desplaza al
CONSIDERACIONES QUIRURGICAS :
cardias, pero el cirujano que lleva a cabo un procedimiento de Hill debe
prepararse para encontrar un ligamento mal definido o la ausencia del
mismo .

Reflexiones peritoneales
LIGAMENTO GASTROHEPATICO : el esófago abdominal está incluido entre las dos
capas del ligamento gastrohepático, que contiene las estructuras siguientes :
arteria y vena gástricas izquierdas (coronarias estomáquicas), división hepá-
tica del tronco izquierdo del vago ; ganglios linfáticos ; en ocasiones, ambos
troncos vagales ; a veces, ramas de la arteria y vena gástricas derechas
(pilóricas) ; arteria hepática izquierda cuando surge de la arteria gástrica iz-
quierda (en 23% de los casos) .
LIGAMENTO GASTROSPLENICO (GASTROLIENAL) :el ligamento gastrohepático encierra
el esófago abdominal en el lado derecho; se reúne en el lado izquierdo del
esófago para formar el ligamento gastroesplénico. Detrás de estos ligamento se
encuentra la trascavidad de los epiplones. (Para mayor información, véase el
cap. 15, Bazo .)
LIGAMENTO GASTROFRENICO (VEASE EL CAP. 7, ESTOMAGO)

Estructura de la pared del esófago (fig . 6-7)

Mucosa
El esófago está recubierto por una capa gruesa de epitelio escamoso estrati-
ficado, no queratinizado, que se continúa con el recubrimiento de la bucofa-
ringe.

Submucosa

Externa a la mucosa se encuentra una capa de tejido conjuntivo laxo . La grue-

sa submucosa es la parte más fuerte de la pared del esófago. Esta capa junto con
la lámina propia conforman una estructura en la que el cirujano puede confiar
para efectuar una buena anastomosis esofágica.

Muscular externa
Los músculos principales del esófago se encuentran en una capa circular inter-
na y otra longitudinal externa. En la cuarta parte superior las dos capas del
esófago son fibras musculares estriadas grandes (voluntarias) . En el segundo
cuarto, están entremezcladas fibras estriadas y lisas (involuntarias) ; la mitad
inferior sólo tiene fibras lisas (fig . 6-8) .
 Topografía y relaciones del esófago 245

Ganglios del plexo mientérico (Auerbach)

Ganglios
del plexo submucoso
(Meissner)

Glándula esofágica Capa muscular

longitudinal

Fig. 6-7. Corte transversal del esófago que muestra las capas de la pared. Las capas longitudinal y
circular de la muscular externa contiene fibras de músculo estriado que disminuyen en sentido distal .
(Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y W Skandalakis. In : Jamieson, GG, Surgery of the
Esophagus. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35.)

6 cm de músculo estriado

Mezcla con proporción

creciente de músculo liso
en sentido dista¡

3 cm de músculo liso Plexo esofágico

del músculo largo externo

Plexo mientérico
del músculo circular interno
a

Fig. 6-8. a) Distribución relativa del músculo liso y estriado en el esófago. b) Nervios extrínsecos e
intrínsecos del esófago. (Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y LJ Skandalakis. In :
Jamieson, GG, Surgery of the Esophagus. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35.)
24 6 6. Esófago

Adventicia
El tejido conjuntivo del mediastino que rodea el esófago no es una capa ver-
dadera de dicho órgano ni proporciona al cirujano una fijación simple para
suturas . La falta de serosa contribuye a la complicación de la alteración anas-
tomótica después de la resección y anastomosis del esófago.

Inervación del esófago

Inervación intrínseca
Dentro de la pared del esófago se encuentran dos plexos neurales : el de
Meissner, en la submucosa, y el plexo de Auerbach en el tejido conjuntivo
dispuesto entre la muscular externa circular y longitudinal .

Inervación extrínseca
El esófago recibe nervios de tres fuentes : cerebrospinal, simpática y parasim-
pática (vagal).

Riego del esófago

El riego, segmentario o no, es adecuado para anastomosis intramural . Una
técnica deficiente, y no un riego malo, es lo que origina escapes (cuadros 6-1
y 6-2) .

Linfáticos del esófago

Los linfáticos del esófago forman plexos en la mucosa (lámina propia), submu-
cosa, muscular y adventicia .
Los ganglios linfáticos están distribuidos ampliamente a lo largo del esófa-
go y los grupos de ellos suelen denominarse por sus relaciones con órganos
adyacentes (fig . 6-9) . Es posible encontrar "áreas respetadas" hasta de 8 cm
entre ganglios linfáticos afectados por cáncer.
Pueden comentarse algunas generalidades sobre el drenaje Impredeci-
ble" . Los ganglios del esófago cervical desembocan en ganglios yugulares in-
ternos, supraclaviculares y paratraqueales superiores . Los de la región toráci
ca posterior drenan en los ganglios mediastínicos posteriores, intercostales y
paraesofágicos . Los ganglios de la región torácica anterior desembocan en los
ganglios traqueales, hiliares, subcarinales, paracardiacos y celiacos . El cáncer
afecta con mayor frecuencia los ganglios paratraqueales del lado derecho que
los del izquierdo. Los ganglios hiliares posteriores se incluyen más a menudo
que otros ganglios de la carina.
En pacientes con carcinoma de los esófagos cervical y torácico superior
están afectados los ganglios celiacos en 10%. En casos de carcinoma del
tercio medio están incluidos los ganglios celiacos en 44% . Tomando en
cuenta la distribución anatómica de los linfáticos, una esofagectomía menor
que la subtotal no es un procedimiento adecuado . Para obtener mejores
resultados, es imprescindible resecar el esófago 6 a 10 cm arriba y abajo del
tumor.
 Topografía y relaciones del esófago 247

Cuadro 6-1 . Arterias del esófago

Segmento
del esófago Primarias Secundarias u ocasionales

Cervical Ramas de las arterias tiroideas inferiores Ramas de las arterias faríngeas
Anterior : tráquea y esófago Rama de la arteria subclavia
Posterior : esófago y tráquea longitudinal y Rama de la arteria bronquial
anastomosis transversa Arteria tiroidea superior

Torácico superior Ramas de la arteria subclavia o ramas Arteria esofagotraqueal anterior del
inferiores de la arteria tiroidea inferior cayado aórtico

Torácico medio Rama ascendente de la arteria bronquial Mamaria interna derecha

izquierda al esófago y la tráquea; rama Tronco costocervical derecho
descendente al esófago Arteria subclavia derecha
Ramas de la arteria bronquial derecha como
en la izquierda, pero más pequeñas
Pueden surgir directamente del cayado
aórtico ramas ascendentes y
descendentes

Torácico inferior Arterias esofágicas superior e inferior de la Ramas de las arterias intercostales
aorta derechas

Abdominal Ramas de la arteria gástrica izquierda, Variable : arteria diafragmática inferior

arteria diafragmática inferior izquierda derecha
Ramas de la arteria esplénica
Ramas de la arteria suprarrenal superior
Arteria hepática izquierda accesoria
Tronco celiaco

(Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray, LJ Skandalakis, Surgical anatomy of the esophagus .

In : Jamieson, GG, Surgery of the Esophagus . Edinburgh : Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35 .)

Drenaje linfático de la unión gastroesofágica

Se afirma que el cáncer del cardias se disemina a través de los linfáticos y
suele presentarse primero abajo del diafragma entre los ganglios linfáticos
gastrohepáticos, gastrofrénicos, gastrosplénicos y gastrocólicos . Las metásta-
sis iniciales al hígado pueden ser consecutivas a la invasión de las venas gás-

Cuadro 6-2 . Drenaje venoso del esófago

Segmento del esófago Drenaje venoso Terminación

Venas cervical y braquiocefálica Vena tiroidea inferior

superior
Mamaria interna Vena bronquial
(tercio superior)
Vena cava superior Vena intercostal más alta

Mamaria interna (tercio medio) Venas ácigos y hemiácigos Vena cava superior
Mamaria interna inferior y Rama de la vena gástrica izquierda Vena porta hepática
abdominal (tercio inferior) Ramas de la vena esplénica
Vena diafragmática inferior izquierda

(Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray, LJ Skandalakis, Surgical anatomy of the esophagus .

In : Jamieson, GG, Surgery of the Esophagus . Edinburgh : Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35 .)
248 6. Esófago

Ganglios cervicales

Paratraqueales

Paraesofágicos

paraaórticos

Precardiales

Gástricos izquierdos

Fig. 6-9. Diagrama de los grupos de ganglios linfáticos que drenan el esófago. No existe
una terminología estándar . (Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray, LJ
Skandalakis. Surgical anatomy of the esophagus. In : Jamieson, GG . Surgery of the
Esophagus. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988, pp 19-35) .

tricas . Es rara la extensión a ganglios linfáticos peripancreáticos . Es posible

que ocurra una invasión aislada del diafragma . En un estudio se encontró que
estaban afectados los ganglios hiliares esplénicos en 11% de los bazos de
pacientes con cáncer de la unión gastroesofágica.
Es menos común la diseminación metastásica arriba del diafragma, aun-
que no es rara. Los tumores del esófago justo arriba del diafragma pueden dar
metástasis a los ganglios gastrohepáticos y al hígado .
Por consiguiente, los conductos linfáticos que van al cardias siguen las
arterias ; la gástrica izquierda con sus ramas esofágicas y la esplénica con su
gastroepiploica izquierda y vasos cortos . Sin embargo, no debe pasarse por
alto una diseminación no convencional .
 Divertículo faringoesofágico 249

TECNICA

DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO

Procedimiento:
Paso 1 . Corte como en una tiroidectomía, pero con extensión a la dere-
cha o la izquierda según la localización y presentación del diver-
tículo y menos hacia el lado opuesto . Divida la fascia subcutánea
(grasa y músculo cutáneo del cuello) y utilice separadores espe-
ciales para tracción (fig . 6-10).
Paso 2. Retraiga el músculo esternocieidomastoideo hacia afuera y aísle
la vaina carotídea. Si es posible, debe salvarse el asa del hipoglo-
so, que está localizada enfrente de la vaina o adentro de ella, y
sacrificarse sólo si es absolutamente necesario. Los autores acos-
tumbran cortar el músculo omohioideo y ligar la vena tiroidea
media. Igual que en una tiroidectomía, se retrae hacia adentro el
lóbulo tiroideo y se encuentra y protege el nervio recurrente . Se
liga y divide la vena tiroidea inferior, si es necesario (fig . 6-1 l) .
Paso 3. En este punto, puede observarse la parte superior del divertículo
localizada adentro del esternocieidomastoideo, afuera del lóbulo
tiroideo y el nervio recurrente, pero entre el constrictor inferior
de la faringe arriba y el esófago abajo (fig. 6-12).
Paso 4. Mediante disección roma, separe el divertículo de todas las es-
tructuras circundantes . Elévelo, limpie con cuidado su cuello,
píncelo con dos pinzas y extírpelo (fig . 6-12 y 6-13).
Paso 5. Cierre la base del divertículo con puntos separados de material
absorbible sintético 4-0. Cierre el músculo cricofaríngeo con pun-
tos de colchonero separados, con material no absorbible sintéti-
co 3-0 (fig . 6-14).
Paso 6. Cierre la herida como en la tiroidectomía ; el drenaje depende del
cirujano .

Sitio de incisión

Figura 6-10
250 6. Esófago

Músculo cutáneo del cuello

Vaina carotídea

Músculo constrictor
inferior de la faringe

Músculo
esternocleidomastoideo, =1 Músculo omohioideo

Músculo esternohioideo

Asa del hipogloso

Figura 6-11

Músculo constrictor
inferior de la faringe

Esófago
_ Tiroides
Arteria tiroidea inferior
Nervio laríngeo recurrente
 Acalasia o cardioespasmo 251

Músculo constrictor
Inferiorde la faringe

Figura 6-13 Figura 6-14

Otro método para amputar el divertículo consiste en utilizar una engrapa-

dora TA-30 o TA-55 en forma longitudinal o transversal. Asegúrese de proceder
como sigue:
1 . Realice una buena miotomía .
2. Aísle el cuello del divertículo, si existe .
3. Inserte un dilatador de Maloney 401` en el esófago, si no se introdujo
con anterioridad .

ACALASIA 0 CARDi0SPASM0

Método de Heller modificado

Procedimiento :
Paso 1 . Efectúe una incisión transversal en el ligamento frenoesofágico .
Prepare adicionalmente el esófago abdominal mediante disección
roma y cortante, que expone el espacio periesofágico. Aísle am
bos vagos. Utilice con lentitud el dedo índice para penetrar den-
tro de los ligamentos avasculares de la unión gastroesofágica (fig.
6-15 A-E) .
Paso 2. Pase un dren de Penrose alrededor de la unión gastroesofágica
para ejercer tracción. Ahora se observan el mediastino posterior
252 6. Esófago

E.

Fig. 6-15. A-E (Con autorización de PE Donahue, LM Nyhus, Surg Gynecol Obstet
152 :218-220, 1981 .)

y el segmento estenótico del esófago abdominal con el segmento

proximal dilatado (fig. 6-16).
Paso 3. Inserte un sonda de Foley a través de una incisión gástrica pe-
queña. El globo debe localizarse arriba del segmento estenótico;
ello ayudará a dividir todos los elementos fibrosos y musculares
(fig. 6-17 [la línea punteada indica el sitio de incisión para esofa-
gomiotomía]) .
Paso 4. Utilice el dren de Penrose o el dedo índice para tirar hacia debajo
de la unión gastroesofágica. La incisión de la musculatura esofá-
 Acalasia o cardioespasmo 253

Lóbulo izquierdo
/~!_
del hígado Nervio vago izquierdo

Unión
gastroesofágica

Dren de Penrose

Fig. 6-16 . (Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray, AR Mansberger, et al ., Hernia : Surgical

Anatomy and Technique, New York : McGraw-Hill, 1989 .)

Esófago
abdominal

Figura 6-17
254 6. Esófago

gica debe situarse sobre el segmento esofágico dilatado . Median-

te un Mixter curvo, extienda la incisión en sentidos proximal y
distal en una longitud de 6 a 8 cm . Se recomienda extender la
incisión 1 a 2 cm en el estómago (fig: 6-18A y B) .
Paso 5. Para una fundoplastia parcial (valvuloplastia), suture el fondo del
estómago a la pared posterior del esófago y también los bordes
izquierdo y derecho de la miotomía (figs . 6-19 y 6-20). De manera
alternativa, puede hacerse un plegamiento del fondo de Nissen .
Paso 6. Cierre las paredes anteriores gástrica y abdominal.

Sin embargo, el doctor Mark S . Soberman, un estudiante antiguo del autor

senior, aconseja lo siguiente en cuanto a la miotomía de Heller :

Esta operación casi siempre se lleva a cabo a través de una toracoto-

mía izquierda . Una miotomía apropiada se hace en sentido proximal
hasta el nivel de la vena pulmonar inferior y requiere cortar el ligamen-
to pulmonar inferior. De manera característica, la miotomía sólo se
extiende 0 .5 a 1 .0 cm distal a la unión gastroesofágica. La extensión
distal de la miotomía, como se describe en el texto, es muy larga y es
probable que origine reflujo gastroesofágico. No se requiere una sonda
de Foley para estirar las fibras musculares, pero es necesario disecar
la mucosa y alejarla de la muscular aproximadamente en 50% de la
circunferencia esofágica . Por último, aún hay controversias sobre
la adición de un procedimiento antirreflujo . Sólo alrededor de 10% de
los pacientes presenta reflujo después de la miotomía . En los casos en
que está indicado un procedimiento antirreflujo, el método de elección

Incisión gástrica

Figura 6- 1 8
 Esofagectomfa transhiatal 255

Figura 6-19 Figura 6-20

es la envoltura no obstructora, como el de Belsey Mark IV modificado .

Por su naturaleza circunferencial, el plegamiento de fondo de Nissen
es una envoltura potencialmente obstructora y está contraindicado en
la acalasia .

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

DR . JOHN D . PUSKAS, MD, FACS

Procedimiento-porción abdominal:
Paso 1 . Se coloca al paciente en posición supina, con la cabeza girada a
la derecha.
Paso 2. Realice una incisión en la parte superior de la línea media desde
la izquierda del apéndice xifoides hasta el ombligo (fig . 6-21) .
Paso 3. Aplique separadores de Mayo Third Arm y Balfour para una ex-
posición más adecuada del hiato y la cavidad abdominal . Se
aconseja colocar al paciente en la posición de Trendelenburg in-
versa (fig . 6-22).
Paso 4. Explore el abdomen para descartar un proceso metastásico y va-
lorar la resecabilidad local .
Paso 5. Corte los ligamentos triangular y coronario izquierdos mediante
cauterio ; retraiga el lóbulo izquierdo del hígado hacia arriba y a
la derecha.
Paso 6. Desprenda el epiplón mayor desde el estómago hasta el área pi-
lórica ; es esencial preservar los vasos gastroepiploicos derechos .
Paso 7. Ligue y corte los vasos cortos del estómago y los gastroepiploi-
cos izquierdos . Evite lesionar el bazo (fig . 6-23).
256 6. Esófago

Fig. 6-21 . Incisiones en la línea media del ab-

domen superior y cervical oblicua izquierda.
(Tomado de Whyte RI, Orringer MB . Surgery
for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI,
Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical
Oncology. Philadelphia : WB Saunders, 1995,
con autorización .)

Fig. 6-22 . Separadores in situ . (Tomado de Trastek VF.

Esophagectomy: transhiatal . In : Donohue JH, van Heerden
JA, Monson JRT Atlas of Surgical Oncology Cambridge,
MA : Blackwell Science, 1995, con autorización .)
 Esofagectomfa transhiatal 25 7

Arteria gástrica
derecha
Arteria gastroepiploica derecha

Fig. 6-23 . Corte de los vasos gástricos cortos y gastroepiploicos izquierdos . (Tomado
de Trastek VF Esophagectomy: transhiatal . In : Donohue JH, van Heerden JA, Monson
JRT, Atlas of Surgical Oncology. Cambridge, MA : Blackwell Science, 1995, con autori-
zación .)

Paso S. Corte el ligamento frenoesofágico . Identifique la unión gastro-

esofágica. Prepare el esófago abdominal mediante palpación
y disección roma e inserte alrededor de éste un dren de Penro
se (fig . 6-24). Agrande el hiato mediante un corte parcial del
pilar derecho . Continúe la disección del esófago hasta el nivel
de la carina . Evite lesionar la vena ácigos y la tráquea membra-
nosa . Si es necesario, controle una hemorragia menor con ta-
ponamiento .
Paso 9. A nivel de la curvatura menor, ligue y corte los vasos gástricos
izquierdos . Practique una maniobra de Kocher para movilizar al
duodeno y realice una piloromiotomía o piloroplastia. Preserve
las arterias gástrica y gastroepiploica derechas . Ahora el estóma-
go se encuentra liberado en su totalidad desde el hiato hasta el
píloro y se asegura su viabilidad por los vasos arriba menciona-
dos. Diseque el esófago abdominal y torácico inferior (figs . 6-25 y
6-26).
Paso 10 . Practique una vagotomia truncal bilateral.
25 8 6. Esófago

Fig. 6-24 . Dren de Penrose alrededor del esófago . (Tomado de Trastek VF Esophagectomy : transhiatal .
In , Donohue JH, van Heerden JA, Monson JRT Atlas of Surgical Oncology. Cambridge, MA: Blackwell
Science, 1995, con autorización .)

Arterias gástricas
Arteria gástrica cortas
izquierd

Arteria gástrica
derecha

Arteria gastroepiploica
derecha

Fig. 6-25 . Disección del estómago para reemplazo del esófago. Se desplazó la curvatura mayor, pre-
servando las arterias gastroepiploica y gástrica derechas . Se cortan las arterias gástricas cortas y
coronaria estomáquica y se efectúa una piloromiotomía . (Tomado de Whyte RI, Orringer MB, Surgery
for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology.
Philadelphia, WB Saunders, 1995, con autorización .)
 Esofagectomfa transhiatal 259

Fig. 6-26. Desplazamiento de la porción inferior del esófago durante la esofagectomía

transhiatal . Se utiliza un dren de Penrose que circunda la unión esofagogástrica para
proporcionar contratracción en tanto se lleva a cabo la disección en la línea media
posterior con las superficies volares de los dedos de las manos contra el esófago.
(Tomado de Whyte RI, Orringer MB. Surgery for neoplasms of the esophagus . In : Bland
KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saun-
ders, 1995, con autorización .)

Procedimiento-porción cervical :
Paso 1. Realice una incisión cervical izquierda oblicua a lo largo del bor-
de interno del músculo esternocleidomastoideo (MEC) desde la
escotadura esternal hasta justo abajo de la mandíbula.
Paso 2. Retraiga hacia afuera el MEC, corte y ligue los músculos omohioi-
deo y esternotiroideo y asimismo lleve hacia afuera la vaina caro-
tídea. Ligue y corte la arteria tiroidea inferior.
Paso 3. Desplace con cuidado el esófago. Identifique el nervio laríngeo
recurrente izquierdo y retraiga la tráquea y la glándula tiroides
hacia la línea media. Penetre en el espacio retroesofágico por
dentro de la carótida y de la yugular. Mediante disección ro-
ma, desarrolle el plano posterior. Inserte un dren de Penrose al-
rededor del esófago. Evite lesionar la rama auricular del plexo
cervical superficial y el nervio laríngeo recurrente accesorio (fig .
6-27).
260 6. Esófago

Fig. 6-27 . Se utiliza una incisión cervical oblicua para la esofagectomía transhiatal. Se
cortan los músculos cutáneo del cuello y omohioideo ; puede retraerse el esternocleido-
mastoideo hacia la parte posterior y colocarse alrededor del esófago cervical un dren de
Penrose. (Tomado de Whyte RI, Orringer MB . Surgery for neoplasms of the esophagus.
In: Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM. Atlas of Surgical Oncology Philadelphia : WB
Saunders, 1995, con autorización .)

Paso 4. Con lentitud y cuidado, desplace en su totalidad el esófago hacia

delante y hacia atrás a través de la vía cervical y hiatal utilizando
los dedos índices derecho e izquierdo; se encontrarán entre sí
cerca de la carina o justo arriba de ella (fig. 6-28A-C).
Paso 5. Con una engrapadora GIA, corte el esófago cervical a 5 cm dista-
les al músculo cricofaríngeo (fig . 6-29) .
Paso 6. Suture un dren de Penrose al extremo distal del esófago cervical
dividido . Si no se utiliza una engrapadora, aplique suturas de
fijación en el extremo proximal para conservar in situ la mucosa
esofágica.
Paso 7. Tire del dren de Penrose hacia abajo a través del mediastino pos-
terior y lleve el esófago a la herida abdominal a través del hiato
diafragmático.

Preparación del conducto gástrico y reconstrucción

del nuevo esófago
Procedimiento:
Paso 1. Mediante una engrapadora lineal, corte el estómago distal a la
unión gastroesofágica para eliminar parte de la curvatura mayor
y los ganglios linfáticos adyacentes (fig . 6-30). Sobresuture la lí-
nea engrapada con puntos separados de seda 3-0.
 Esofagectomfa transhiatal 26 1

Diafragma Esófago

Fig. 6-28 . A) al trabajar desde ambas incisiones, se desplaza la totalidad del esófago. B) una esponja
en una varilla, que se inserta a través de la incisión cervical hacia el mediastino posterior, facilita el
despegamiento del esófago de la fascia prevertebral. C) desplazamiento de la superficie anterior del
esófago durante la esofagectomía transhiatal . Se colocan las superficies palmares de los dedos contra
el esófago y se ejerce presión posterior a fin de minimizar el desplazamiento cardiaco, que daría por
resultado hipotensión . (A, de Edie RN, Solit RW, Mannion JD, Shannon JJ. Esophageal Surgery. In :
Rosato FE, Barbot DJ (ads). Atlas of General Surgical Technique. New York : Gower, 1992, con autori-
zación . B y C tomados de Whyte RI, Orringer MB . Surgery of neoplasms of the esophagus. In : Bland
KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saunders, 1995, con
autorización .)
262 6. Esófago

Fig. 6-29 . División del esófago cervical con una engrapadora para anastomosis gastro-
intestinal (GIA) . (Tomado de Whyte RI, Orringer MB . Surgery for neoplasms of the
esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Phi-
ladelphia: WB Saunders, 1995, con autorización .)

Fig. 6-30 . Después de resecar el esófago, se corta el estómago con aplicaciones se-
cuenciales de la engrapadora GIA cuando menos 4 a 6 cm lejos del tumor palpable .
(Tomado de Whyte RI, Orringer MB . Surgery for neoplasms of the esophagus. In : Bland
KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saun-
ders, 1995, con autorización .)
 Esofagectomfa transhiatal 263

Paso 2. Con suavidad, coloque desde abajo el conducto gástrico adentro

del mediastino posterior y llévelo a la incisión cervical . Comprue-
be que no ocurrió rotación alguna del estómago .
Paso 3. Mediante puntos separados con seda 3-0, una el vértice del estó-
mago a la fascia prevertebral (fig . 6-31).
Paso 4. En una técnica terminolateral, con puntos separados de seda en
la capa externa y puntos separados con Vicryl 40 en la capa
interna, anastomose el estómago a la abertura oblicua del esófa
go cervical (fig. 6-32A-C) . Es imprescindible que la anastomosis
tenga un riego adecuado y no haya tensión.
Paso 5. Coloque un dren plano para aspiración con sistema cerrado en el
espacio retrofaríngeo y exteriorícelo a través de una incisión por
transfixión separada lateralmente. Inspeccione con cuidado la cavi
dad abdominal y el mediastino posterior para buscar hemorragia .
Paso 6. Cierre las incisiones . Si se penetró en la cavidad pleural, coloque
sondas torácicas .

Fig. 6-31 . Posición final del estómago intratorácico después de la esofagectomía

transhiatal . Se suspende el fondo gástrico de la fascia prevertebral varios centímetros
arriba de la anastomosis cervical y se coloca la piloromiotomía 2 a 3 cm abajo del hiato
diafragmático. (Tomado de Whyte RI, Orringer MB . Surgery for neoplasms of the
esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology Phi-
ladelphia: WB Saunders, 1995, con autorización .)
264 6. Esófago

Fig. 6-32 . A y B) elaboración de una anastomosis esofagogástrica cervical ter-

minolateral . La porción posterior se terminó con nudos atados en el interior. C) las
últimas suturas anteriores se pasan después de introducir una bujía calibre 46 F (no se
muestra) y se atan con los nudos en el exterior. (Tomado de Whyte RI, Orringer MB .
Surgery for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM .
Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saunders, 1995, con autorización .)

Cuidado posoperatorio
Prescindiendo del método quirúrgico que se elija, se conserva la sonda naso-
gástrica con aspiración baja y se extrae cuando se recupera la función intes-
tinal, por lo general en el quinto día del posoperatorio. Las sondas torácicas
se extraen cuando no existe escape de aire y el drenaje pleural es menor de
100 ml diariamente. Ocho días después de la operación se lleva a cabo un
 Método de Ivor Lewis 265

estudio radiológico de deglución con contraste hidrosoluble . Si no se obser-

van escape u obstrucción, se aumenta la dieta del paciente a sólidos blandos
durante los tres a cuatro días subsecuentes .

" METODO DE IVOR LEWIS

JOHN D. PusKAS, MD. MSC

En los Estados Unidos ocurren anualmente alrededor de 10 000 casos nuevos
de carcinoma del esófago. La resección quirúrgica aún tiene un sitio importan-
te en el tratamiento de esta enfermedad y puede llevarse a cabo en diversas
formas . En 1946 Ivor Lewis describió un método quirúrgico para neoplasias
del esófago distal incluyendo un procedimiento abdominal para asignar qui-
rúrgicamente la etapa del tumor y desplazar el estómago, seguido de una to-
racotomía derecha para resecar el esófago y estómago afectados y establecer
nuevamente la continuidad gastrointestinal mediante una anastomosis esofa-
gogástrica en el tórax . En la actualidad, se aplica ampliamente el método de
Ivor Lewis para cualquier carcinoma que ocurre en el esófago medio e inferior
o en la unión gastroesofágica .
Procedimiento:
Porción abdominal:
Paso 1. Requiere colocar al paciente en semidecúbito con las caderas
giradas para permitir tanto una incisión en la línea media abdo-
minal superior como una toracotomía posterolateral derecha sin
tener que cambiar la postura. Se asegura el apoyo de las caderas
y hombros del paciente a fin de conservar esta posición durante
todo el procedimiento.
Paso 2. Con la mesa girada a la derecha, se hace con facilidad una inci-
sión abdominal en la línea media desde el ombligo hasta el rebor-
de costal justo a la izquierda del xifoides . Explore el abdomen
detalladamente y haga la asignación quirúrgica de la etapa (fig.
6-33A) . En ocasiones, puede utilizarse una incisión toracoabdomi-
nal (fig . 6-33B).
Paso 3. Para desplazar el estómago, se utilizan uno o más separadores
automáticos a fin de proporcionar exposición (son en particular
adecuados los separados de Bookwalter u Omni-tract).
Paso 4. Corte los ligamentos triangular y coronario izquierdos del hígado
mediante cauterio ; retraiga el lóbulo hepático izquierdo a la dere-
cha. Desprenda el epiplón mayor del estómago, preservando los
vasos gastroepiploicos derechos y la arteria gástrica derecha.
Paso 5. Ligue y corte los vasos gástricos cortos y gastroepiploicos iz-
quierdos .
Paso 6. Corte el ligamento frenoesofágico, circunde el esófago en el hiato
mediante un dren de Penrose, lleve a cabo una vagotomia truncal
bilateral .
Paso 7. En la curvatura menor del estómago, ligue doblemente y corte en
forma individual la arteria y vena gástricas izquierdas (corona-
26 6 6 . Esófago

Fig. 6-33 . A) toracotornfa abdominal y posterolateral derecha. B) incisión toracoabdominal . (Tomado de

Whyte RI, Orringer MB . Surgery for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP,
Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saunders, 1995, con autorización .)
 Método de Ivor Lewis 26 7

rias estomáquicas) . Extirpe ganglios y tejido adiposo alrededor

de estos vasos con el espécimen quirúrgico .
Paso 8. Practique una maniobra de Kocher, desplace el duodeno . Según
la preferencia del cirujano, lleve a cabo una piloromiotomía o
piloroplastia. Tenga cuidado de conservar las arterias gástrica y
gastroepiploica derechas . Separe el estómago del hiato hasta la
tercera porción del duodeno, asegurando su vitalidad mediante
la conservación de las arterias arriba mencionadas.
Porción torácica
Paso 9. A continuación, se realiza en el cuarto espacio intercostal una
toracotomía posterolateral derecha (fig. 6-34) . Una sonda endo-
traqueal de doble luz facilita la exposición . Explore el tórax para
descartar una enfermedad metastásica. Abra la pleura mediastí-
nica en sentido longitudinal a ambos lados del esófago y circunde
este último con un dren de Penrose para tracción (fig . 6-35). Alre-
dedor del esófago existe una envoltura amplia de tejido, que in-
cluye ganglios linfáticos, tejido adiposo y el conducto torácico ;
libérelo desarrollando un plano adyacente a la aorta. Ligue doble-
mente y corte el conducto torácico ; ligue y seccione los múltiples
vasos esofágicos pequeños . Ligue y corte la vena ácigos a nivel
de la hemiácigos .
Paso 10 . Lleve el estómago al tórax a través del hiato agrandado. Diseque
el esófago hacia el vértice del tórax, cuando menos 8 a 10 cm
cefálicos a cualquier tumor visible.
Paso 11 . A continuación, mediante una engrapadora para corte lineal
(GIA), seccione el estómago abajo de la unión gastroesofágica;
al llevarlo a cabo, remueva una porción de la curvatura menor
y los ganglios linfáticos en esta área. Preserve la curvatura
mayor, con su arcada gastroepiploica . Sobresuture las líneas de
grapas del estómago mediante puntos separados de inversión

Fig . 6-34 . Toracotomía derecha. (Tomado

de Trastek VF Esophagectomy: transhia-
tal . In : Donohue JH, van Heerden JA,
Monson JRT Atlas of Surgical Oncology.
Cambridge, MA : Blackwell Science,
1995, con autorización .)
268 e. Esófago

Fig. 6-35 . Desplazamiento del tumor a mitad del esófago a través de una toracotomía
derecha. Se coloca un dren de Penrose alrededor del esófago, que se diseca alejándolo
de la tráquea membranosa posterior. El corte de la vena ácigos facilita la disección.
(Tomado de Whyte RI, Orringer MB. Surgery for neoplasms of the esophagus. In : Bland
KI, Karakousis CF, Copeland EM. Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saun-
ders, 1995, con autorización .)

con seda 3-0. Sostenga el esófago con una pinza en ángulo recto
y desplácelo no más de 2 cm arriba del nivel planeado de su
transección.
Paso 12. Efectúe una anastomosis en dos capas entre el esófago y el fondo
del estómago (fig. 6-36). Extirpe un disco circular de 1 .5 cm de
diámetro de la pared del estómago . Coloque una capa externa
de puntos de colchonero horizontales con seda 3-0 a través de
la capa seromuscular del estómago y el esófago pasando los pun-
tos muy cerca entre sí. A continuación, corte la pared posterior
del esófago alrededor de 3 mm abajo de estas suturas de seda.
Coloque la capa interna de puntos separados simples con seda
3-0 en la pared posterior, incluyendo todas las capas del estóma-
go y la mucosa y submucosa del esófago. Deje los nudos hacia la
luz. Transeccione en forma oblicua la pared anterior del esófago
dejando en la parte anterior un tramo redundante para eliminar
cualquier tensión en la porción anterior de la anastomosis . Solici-
te un estudio histopatológico de un corte por congelación del
margen de esófago que se dejó en tanto sutura la capa interna de
la pared anterior de la anastomosis, una vez más, colocando los
 Esofagectomfa radical de Skinner 269

Fig. 6-36 . Se practica una anastomosis esofagogástrica intratorácica en el vértice del

tórax derecho después de suspender el fondo gástrico de la fascia prevertebral . (Toma-
do de Whyte RI, Orringer MB. Surgery for neoplasms of the esophagus. In: Bland KI,
Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia: WB Saunders,
1995, con autorización .)

puntos a través de todas las capas del estómago y la mucosa y

submucosa del esófago . Los nudos se dejan en el lado interno. A
continuación, termine la capa externa de la pared anterior, atan-
do los nudos en el lado externo. Esta capa externa se hace con
puntos de colchonero horizontales de inversión con seda 30 . Fije
con cuidado el estómago a la fascia prevertebral mediante pun-
tos separados, asegurándose de no aplicar tensión alguna a la
anastomosis. Puede colocarse laxamente sobre la anastomosis el
epiplón residual de la curvatura mayor. Coloque sondas torácicas
atrás y adelante ; cierre la toracotomía en la forma usual.

" ESOFAGECTOMIA RADICAL DE SKINNER

Las entidades anatómicas (figs. 6-37, 638, 639) que deben resecarse son :
1. Esófago, 10 cm arriba y abajo del tumor
2. Todos los tejidos, vasos y linfáticos cercanos a la pared del esófago y
a su alrededor (exéresis total)
3. Pleura, en ambos lados (parcialmente)
4. Pericardio anterior (parcialmente)
S. Un manguito dei diafragma
Es necesario ligar el conducto torácico y la vena ácigos .
270 6. Esófago

Aorta
torácica
descendente

Fig. 637 . Una esofagectomía radical (línea punteada) incluye el pericardio en la parte anterior, la
pleura en ambos lados, las arterias y venas que riegan el esófago, el conducto torácico y el drenaje
linfático asociado, la vena ácigos y la pleura que recubre la aorta torácica. (Tomado de Whyte RI,
Orringer MB. Surgery for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM .
Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saunders, 1995, con autorización .)

Fig. 6-38 . En la esofagectomía radical en bloque, los márgenes de la resección, como se ven a través
del tórax izquierdo, incluyen pericardio, pleura y un manguito de diafragma cerca del hiato. También se
muestra la incisión diafragmática (línea de guiones) . (Tomado de Whyte RI, Orringer MB. Surgery for
neoplasms of the esopaghus. In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology.
Philadelphia: WB Saunders, 1995, con autorización .)
 Interposición de colon 271

Pleura mediastfnica
y pericardio

Vena ácigos Esófago

Fig. 6-39 . En una esofagectomía radical en bloque, los márgenes de la resección, como se
observan a través del tórax derecho, incluyen pericardio (desde el ligamento pulmonar
hasta las venas pulmonares) y la pleura que recubre los cuerpos vertebrales. Se cortan los
vasos intercostales y se reseca la vena ácigos con el esófago. (Tomado de Whyte RI, Orrin-
ger MB . Surgery for neoplasms of the esophagus . In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland
EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Saunders, 1995, con autorización .)

" ANASTOMOSIS CON ENGRAPADORA

JOHN D. PUSKAS, MD, MSc

Paso 1. Inserte la engrapadora para anastomosis terminoterminal (EEA)
a través de una incisión de gastrotomía pequeña y efectúe una
anastomosis terminoterminal (fig . 6-40) . Puede hacerse a través
del tórax o el abdomen.
Paso 2. Coloque una sutura en bolsa de tabaco en el esófago distal e
inserte el yunque .
Paso 3. Después de disparar la engrapadora, se considera que se terminó
la anastomosis si se formaron dos rosquillas completas de teji-
dos gástrico y esofágico (fig . 6-41) .
Paso 4. Cierre la gastrotomía con una engrapadora transversal (fig . 6-42).

" INTERPOSICION DE COLON

Hoy en día rara vez se utiliza el colon. Sin embargo, se comenta este tipo de
interposición para quienes están interesados en ella . Sólo se describen las
etapas para interposición .
272 6. Esófago

Fig. 6-40. Creación de una anastomosis esofagogástrica engrapada utilizando una

engrapadora para anastomosis terminoterminal colocada a través de una gastro-
tomia pequeña (acceso a través de una toracotomía) . (Tomado de Whyte RI,
Orringer MB . Surgery for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP,
Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia : WB Sounders, 1995, con
autorización .)

Paso 1 . Libere el colon:

a. Seccione el reflejo peritoneal externo del colon derecho o
izquierdo (ascendente o descendente) (fig . 6-43A-C) .
b. Valore la red vascular del colon mediante transilumi-
nación .
c. Si se piensa utilizar el colon derecho, es necesario preser-
var la rama derecha de la arteria cólica media.
d. Si se utiliza el colon izquierdo, debe conservarse la rama
ascendente de la arteria cólica izquierda.
Paso 2. Desplace adicionalmente el colon disecando los ángulos hepático
o esplénico. Si se utiliza el colon izquierdo, divida el ligamento
gastrocólico . No ligue los vasos cólicos medios .
Paso 3. Cuando se utiliza el colon izquierdo, se corta el colon transverso
justo a la derecha de los vasos cólicos medios ; si se emplea el
colon derecho, se corta a la izquierda de la arteria cólica media.
Paso 4. Lleve a cabo una anastomosis colocolónica terminoterminal (fig .
6-44) . Durante este tiempo observe el color del segmento de co-
lon que se utilizará para interposición . Si el color es oscuro o
malo no debe emplearse .
 Interposición de colon 27 3

Fig. 6-41 . Colocación de la engrapadora para anastomosis

terminoterminal para una anastomosis intratorácica cuan-
do se utilizan incisiones de laparotomía y toracotomía de-
recha separadas. (Tomado de Whyte RI, Orringer MB. Sur-
gery for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI,
Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology
Philadelphia : WB Saunders, 1995, con autorización .)

Fig. 6-42 . Cierre de la gastrotomía anterior, que se utiliza

para colocar la engrapadora para anastomosis termino-
terminal, con una engrapadora para anastomosis trans-
versal . (Tomado de Whyte RI, Orringer MB . Surgery for
neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis
CP, Copeland EM . Atlas of Surgical Oncology. Philadel-
phia : WB Saunders, 1995, con autorización .)
274 6. Esófago

RAMAS COLIGAS
IZQUIERDAS DE LA ARTERIA
MESENTERICA INFERIOR

Fig. 6-43 . Como sustituto del esófago pueden utilizarse segmentos de colon. A) el colon
derecho con su riego, que se basa en la rama derecha de la arteria cólica media, se gira
como un segmento isoperistáltico . B) el colon izquierdo con su riego, basado en la rama
ascendente de la arteria cólica izquierda, se lleva hacia arriba en forma isoperistáltica.
C) anatomía vascular del colon transverso y el descendente . División del colon transver-
so a la derecha de los vasos cólicos medios (A, B, de Whyte RI, Orringer MB . Surgery
for neoplasms of the esophagus. In : Bland KI, Karakousis CP, Copeland EM . Atlas of
Surgical Oncology. Philadelphia WB Saunders, 1995, con autorización . C, de
Waldhausen JA, Pierce WS . Johnson's Surgery of the Chest, 5th ad . Chicago: Year Book
Medical, 1985, con autorización .)

Paso 5. Envuelva el pedículo del colon con una compresa húmeda .

Paso 6. Decida si coloca el colon interpuesto en el mediastino posterior
o retrosternal .
Paso 7. Debido a que ya se llevó a cabo la esofagectomía, coloque el colon
con suavidad y cuidado en el tórax y evite cualquier tracción .
Paso 8. Construya una anastomosis con el esófago cervical y el remanen-
te gástrico . Recuerde : el colon debe colocarse detrás del estóma-
go . Si ya se practicó con anterioridad una gastrectomía en el pa-
ciente, debe utilizarse un asa yeyunal de Roux en Y.
 Localización del tumor y esofagectomía arriba y abajo de la neoplasia 275

Fig 6-44 . Anastomosis colocolónica terminoterminal. Obsér-

vese el pedículo vascular del segmento de colon. (Tomado de
Waldhausen JA, Pierce WS. Johnson's Surgery of the Chest,
5th ad. Chicago: Year Book Medical, 1985, con autorización .)

LOCALIZACION DEL TUMOR Y ESOFAGECTOMIA ARRIBA

Y ABAJO DE LA NEOPLASIA

Tumores localizados 10 cm abajo

del cayado aórtico:
Paso 1 . Practique una toracotomía en el sexto espacio intercostal.
Paso 2. Lleve a cabo una contraincisión diafragmática periférica y di-
sección abdominal (véanse pasos previos de la disección abdo-
minal) .
Paso 3. Haga la disección intratorácica como sigue:
a. Corte la pleura que recubre la aorta.
b. Ligue las arterias esofágicas .
e. Ligue y corte la vena ácigos y el conducto torácico 10 cm
arriba del tumor.
d. Corte y ligue el ligamento pulmonar.
e. Extirpe todos los tejidos periesofágicos relacionados .
f. Corte el estómago 10 cm distales al tumor conservando
los vasos gastroepiploicos derechos .
g. Realice una anastomosis intratorácica.
276 6. Esófago

Tumores del tercio medio

Paso 1 . Haga una toracotomía en el quinto espacio intercostal derecho.
Paso 2. Corte la pleura del diafragma a la clavícula a lo largo de los cuer-
pos vertebrales.
Paso 3. Practique una resección amplia en bloque que incluya las estruc-
turas anatómicas siguientes, que se disecan junto con el esófago:
vasos intercostales, vena ácigos y conducto torácico .
Paso 4. Corte y ligue las arterias intercostales y broncoesofágicas de-
rechas .
Paso 5. Lleve ganglios linfáticos y tejido adiposo hacia el espécimen.
Paso 6. Lleve el estómago a través del hiato o mediante una incisión en la
parte superior de la línea media.

" PLEGAMIENTO DEL FONDO DE NISSEN LAPAROSCOPICO

C. DANIEL SMITH, MD, FACS

En el tratamiento de la hernia hiatal, el reflujo gastroesofágico (RGE), o ambos,
suelen utilizarse varios tipos de plegamiento del fondo. De ellos, el de Nissen
(envoltura de 360°) (fig . 6-45) es el plegamiento de fondo que se lleva a cabo
y se ha estudiado más ampliamente, comprobándose que es durable y eficaz
para controlar el RGE y conservar la posición intraabdominal de la unión gas-
troesofágica después de reparar una hernia hiatal .

Fig. 6-45 . Plegamiento del fondo de Nissen con envoltura del fondo de 360° . La envol-
tura terminada no debe tener más de 2 cm de largo.
 Plegamiento del fondo de Nissen laparoscópico 277

Desde 1992 la técnica laparoscópica de plegamiento del fondo de Nissen

casi sustituyó a la operación abierta tradicional, lo que proporcionó a los
pacientes una mejoría importante de la recuperación posoperatoria y resulta
dos finales excelentes a largo plazo. En lugar de la hospitalización de cinco a
siete días y convalecencia posoperatoria de seis semanas, necesarias con el
plegamiento del fondo mediante la técnica tradicional o abierta, después
del plegamiento del fondo de Nissen laparoscópico, los pacientes sólo se hos-
pitalizan 24 horas y regresan a sus actividades usuales en el transcurso de una
a dos semanas de la operación.
Procedimiento:
PREOPERATORIO : un laxante suave la noche anterior a la intervención quirúrgica
(p . ej ., un frasco de citrato de magnesio oral)
Nota:
V La esofagoscopia y deglución con bario deben confirmar el diagnós-
tico .
Quizá se requiera vigilar el pH esofágico durante 24 horas o hacer es-
tudios de motilidad del esófago.
POSICION : supina con las piernas en estribos para que el cirujano opere entre
las piernas del paciente (fig. 6.46).
ANESTESIA: general
OTROS : sonda de Foley, sonda bucogástrica, boquilla para compresión neumá-
tica.
Paso 1 . Prepare y cubra al paciente de tal manera que pueda practicarse
cirugía laparoscópica o abierta.
Paso 2. Establezca un neumoperitoneo con dióxido de carbono a 15
mm Hg mediante una aguja de Veress insertada a través de una
incisión por transfixión justo abajo del ombligo.
Paso 3. Inserte cinco cánulas, como se indica en forma detallada en la
figura 6-46 .
Paso 4. Coloque el separador hepático a través de la cánula Núm. 2 de
tal manera que se retraiga en sentido ventral el lóbulo izquier-
do del hígado y exponga en consecuencia la superficie anterior
del estómago proximal cerca de la unión gastroesofágica
(UGE).
Paso 5. Utilizando los instrumentos insertados a través de la cánula
Núm . 5, el primer ayudante toma el estómago anterior justo distal
a la UGE y lo retrae en sentido caudal .
Paso 6. Operando a través de las cánulas Núm. 3 y 4, abra el epiplón
gastrohepático sobre el lóbulo caudado del hígado y justo arriba
de la rama hepática del nervio vago (fig . 6-47). Ello expone el
pilar derecho del diafragma.
Nota :
Dentro del epiplón gastrohepático puede encontrarse una
arteria hepática izquierda accesoria o anómala y debe
buscarse y protegerse .
278 6. Esófago

MONITOR MONITOR

Fig. 6-46 . Disposición del quirófano y colocación de los trocares para el plegamiento del
fondo de Nissen laparoscópico.

Paso 7. Dirija esta incisión hacia la izquierda del paciente a través del
ligamento frenoesofágico, adelante, y sobre la superficie anterior
del pilar izquierdo .
Nota:
Durante esta disección es posible lesionar el nervio vago
anterior ; sin embargo, suele estar muy próximo a la pared
anterior del esófago y evitarse con facilidad.
Paso S. Diseque el pilar derecho y asimismo el izquierdo, desde su base
hasta el arco crural .
Paso 9. Diseque con suavidad entre los pilares en sus bases y abra así la
ventana retroesofágica . Busque el nervio vago posterior y proté-
jalo (fig . 6-48). Pase un dren de Penrose de 2 .5 cm alrededor del
esófago distal (fig . 6-49) y utilícelo como mango para la disección
 Plegamiento del fondo de Nissen laparoscópico 279

Fig. 6-47. Se inicia la disección abriendo el epiplón gastrohepático sobre el lóbulo caudado del hígado
y cefálico a la rama hepática del nervio vago . Se lleva la incisión a través del ligamento frenoesofágico
(línea de guiones.)

Fig. 6-48 . Mediante disección en la base de

los pilares, puede abrirse ampliamente la ven-
tana retroesofágica e identificarse y protegerse
el nervio vago posterior.
280 6. Esófago

Fig . 6-49 . Se utiliza un dren de Penrose para circundar y retraer el esófago.

más amplia . Diseque el esófago distal del tórax hasta que puedan
retraerse abajo del diafragma sin tensión cuando menos 4 cm del
esófago distal .
Nota :
v Mediante la disección de los pilares derecho e izquierdo
del diafragma y la disección a fondo del hiato esofágico,
se aísla con seguridad el esófago distal .
V Comparado con el nervio vago anterior, el posterior suele
estar más distante del esófago y puede lesionarse con
más facilidad durante esta disección.
Una vez que se identifica el vago posterior, debe conser-
varse dentro del drer de Penrose para protegerlo de cual-
quier daño durante el desplazamiento del esófago.
Paso 10 . A continuación, diseque el fondo gástrico . Penetre en la trascavi-
dad de los epiplones a un tercio del trayecto hacia la curvatura
mayor del estómago desde el ángulo de His y aísle y corte los
vasos gástricos cortos trabajando nuevamente hacia la UGE (fig.
6-50). Corte cualquier inserción velamentosa entre la pared poste-
rior del estómago proximal y la superficie anterior del páncreas .
Nota:
V Es necesario tener un gran cuidado para evitar lesionar
los vasos gástricos cortos o el bazo . La hemorragia duran-
te la disección del fondo gástrico suele requerir una lapa-
rotomía para controlarla.
V Con frecuencia existen uno o dos vasos gástricos cortos
"posteriores" o la arteria diafragmática inferior izquierda,
cerca de la base del pilar izquierdo, y debe esperarse en-
contrarlos .
 Plegamiento del fondo de Nissen laparoscópico 28 1

Fig . 6-50. Se toman los vasos gástricos cortos comenzando a un tercio del trayecto
hacia la curvatura mayor del estómago trabajando en sentido cefálico.

Paso 11 . Lleve el fondo gástrico disecado a través de la ventana retroeso-

fágica y luego alrededor del esófago distal por delante para ase-
gurar su desplazamiento adecuado (fig . 6-51)
Nota :
Cuando se libera el fondo gástrico retenido, debe perma-
necer detrás del esófago y a través de la ventana retro-
esofágica . Si sale por esta última y regresa a su posición
previa a la disección, se requiere una disección más am-
plia (buscar conexiones retrogástricas y cortar más vasos
gástricos cortos .)
Paso 12. Antes de terminar el plegamiento del fondo, reconstruya el hiato
esofágico mediante la aproximación de los pilares derecho e iz-
quierdo atrás del esófago con puntos separados de material no
absorbible 1-0 . Utilice tantos puntos como sea necesario para
ocultar los pilares con el esófago distal (fig . 6-52).
Paso 13 . Termine el plegamiento del fondo alrededor de un dilatador eso-
fágico 60 F insertado por el anestesiólogo. Se colocan dos o tres
puntos con material no absorbible 2-0, tomando en las suturas
todo el grosor del fondo gástrico y parcialmente la pared anterior
del esófago. Una vez que se concluye, la envoltura no debe tener
más de 2 cm de largo (fig . 6-45).
Nota:
Evite el nervio vago anterior.
Las suturas de la envoltura al diafragma son opcionales .
282 6. Esófago

Fig. 6-51 . El desplazamiento del fondo gástrico se valora llevándolo a través de la ventana
retroesofágica a la parte anterior del esófago distal .

Fig. 6-52 . Se aproximan los pilares mediante puntos separados atados intra o extracorporalmente .
 Plegamiento del fondo de Nissen laparoscópico 283

Paso 14. Quite las cánulas y permita que escape por completo la insufla-
ción de dióxido de carbono de la cavidad abdominal.
Paso 15. Cierre la fascia de las incisiones de 10 mm mediante suturas con
material no absorbible 1-0 y la piel con una sutura subcuticular
de material absorbible 4-0 .
Paso 16 . Se mantiene al paciente con una dieta blanda durante tres sema-
nas después de la operación.