Apéndice
ANATOMIA
RELACIONES Y POSICIONES DEL APENDICE
El ciego, del cual surge el apéndice, se relaciona en la parte posterior con el
músculo psoasiliaco y el nervio crural y en la anterior con la pared del abdo-
men, el epiplón mayor o asas del íleon .
Las cinco localizaciones típicas del apéndice, en orden de frecuencia, son :
1) retrocecal-retrocólico, libre o fijo; 2) pélvico o descendente; 3) subcecal,
hacia abajo y a la derecha ; 4) ileocecal, dirigido hacia arriba y a la izquierda
adelante del íleon, e 5) ileocecal, atrás del íleon. En estudios se encontró que
las dos primeras posiciones son las más comunes, pero hay una variación
importante.
El apéndice vermiforme se origina del lado posterointerno del ciego a 1 .7
cm del final del íleon . La base del apéndice está situada en la unión de las
tenias. Para todos los fines prácticos, la tenia anterior termina en el origen del
apéndice .
" MESENTERIO
El mesenterio del apéndice deriva de la parte posterior del mesenterio del
íleon terminal. Se une al ciego y también al apéndice proximal y contiene la
arteria apendicular.
" RIEGO
La arteria apendicular se origina de la arteria ileocólica, de la rama ¡leal de la
arteria ileocólica o de una arteria cecal. La arteria suele ser única (fig. 11-1)
pero puede ser doble. Además de las arterias apendiculares, la base del apén-
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Fig. 11-1 . Riego del apéndice . A) y B) tipo usual con una arteria apendicular aislada . C) arterias
apendiculares on pares. (Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y JR Rowe, Anatomical Com-
plications in General Surgery, Now York: McGraw-Hill, 1983 .)
Gangliosileocólicos
anteriores y posteriores
Apéndice
Fig. 11-2 . Drenaje linfático del apéndice . (Con autorización de JE Skandalakis, SW Gray y JR Rowe .
Anatomical Complications in General Surgery, New York : McGraw-Hill, 1983 .)
Apendicectomía 405
dice puede recibir su riego de una rama pequeña de la arteria cecal anterior
o posterior.
La vena apendicular se encuentra, con la arteria, en el mesenterio del
apéndice . Une las venas cecales para constituirse en la vena ileocólica, una
tributaria de la vena cólica derecha.
" DRENAJE LINFATICO
El drenaje linfático de la región ileocecal se lleva a cabo a través de una cade-
na de ganglios en las arterias apendicular, ileocólica y mesentérica superior
para llegar a los gangllos linfáticos cellacos y la cisterna del quilo (fig. 11-2) .
Suele describirse un drenaje secundario a ganglios subpilóricos, adelante del
páncreas .
TECNICA
APENDICECTOMIA
La incisión para apendicectomía suele hacerse en el punto de McBurney. Se
hace en ángulo recto con una línea entre la espina iliaca anterosuperior y el
ombligo a 2/3 de la distancia de este último ; 1 /3 de la incisión debe estar arriba
de la línea y 2/3 abajo.
Primero debe identificarse el ciego. Puede distinguirse del colon transver-
so por la ausencia de inserciones del epiplón . Si no es posible localizar el
ciego, debe pensarse en una malrotación intestinal o un ciego no descendido.
Una vez que se identifica el ciego, puede seguirse hacia abajo una de la
tenlas coli hasta la base del apéndice . A pesar de la gran movilidad de la
punta, la base del apéndice siempre proviene del ciego en la convergencia de
las tenias . Cuando se expone un apéndice retrocecal profundamente enterra-
do, quizá sea necesario cortar el peritoneo posterior por fuera del ciego. Es
muy rara la ausencia congénita del apéndice para considerarse seriamente,
pero su falta aparente puede resultar de una intususcepción. En estos casos,
debe haber un hoyuelo obvio en el sitio normal del apéndice . Por supuesto, el
cirujano debe inspeccionar el abdomen para buscar signos de una operación
previa .
Procedimiento:
Paso 1 . La elección de la incisión depende del cirujano. Los autores pre-
fieren la de McBurney (fig. 11-3) .
Paso 2. Corte la aponeurosis del oblicuo mayor a lo largo de la línea de
sus fibras (fig. 11-4) .
Paso 3. Utilice una pinza de Kelly curva para realizar una abertura en los
músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. Agrande la
abertura con la pinza de Kelly e inserte dos separadores de
Richardson .
406 11 . Apéndice
Figura 11-3
Paso 4. Cuando se corta la fascia transversal junto con los músculos an-
chos, en ocasiones hay un estroma grueso de grasa preperitoneal
que puede empujarse hacia afuera o, a veces, a la parte interna,
descubriendo el peritoneo.
Paso 5. Levante el peritoneo y, si es aplicable, la fascia transversal. Haga
una abertura completa en el peritoneo con bisturí o tijera. A con-
tinuación agrándela con ambos dedos indice e inserte los separa-
dores de su elección (fig. 11-5) .
Paso 6. Obtenga cultivos del líquido peritoneal libre y, mediante una gasa
húmeda, arrastre el ciego fuera de la herida. En la mayor parte de
los casos, se lleva el apéndice con el ciego o puede observarse.
Paso 7. Tome el mesenterio del apéndice, estúdielo e introduzca nueva-
mente el ciego en la cavidad peritoneal. Corte el mesoapéndice
entre pinzas (fig. 11-6) .
Paso 8. Ligue el mesoapéndice con seda 2-0 . A veces, se requiere una
sutura por transfixión, en especial cuando no es posible exterio-
rizar bien el apéndice por la herida o el mesoapéndice es grasoso
y friable (fig. 11-7).
Paso fl. Una vez que termine la hemostasia, levante el apéndice recto
hacia arriba y coloque dos pinzas en su base. Quite la pinza más
cercana al ciego y ligue la base del apéndice doblemente con
catgut crómico 1-0. El cirujano puede invertir el muñón apendicu-
lar o no. En el primer caso, se hace mediante una sutura en bolsa
de tabaco con seda 3-0 (fig. 11-8) .
Apendicectomía 407
Figura 11-4 Figura 11-5
Paso 10 . Corte el apéndice entre la pinza y las ligaduras con catgut me-
diante un bisturí con fenol y alcohol o electrocauterio. Invierta el
muñón apendicular y anude la sutura en bolsa de tabaco . Si es
necesario invertir más el muñón, puede utilizarse una figura en
ocho con seda 4-0 (figs. 11-9 y 11-12) .
Figura 11-0
408 11 . Apéndice
Figura 11-7
Paso 11 . Irrigue . Cierre por planos con catgut o material sintético absorbi-
ble . Cuando hay peritonitis, cierre el músculo pero no la piel. Los
autores utilizan gasa yodoformada para taponar la herida. Asi
mismo, colocan puntos de colchonero verticales con material
3-0, que se anudan unos cuantos días después, una vez que se
controla la infección (figs. 11-13 y 11-14)
Figuro 11-8
Apandicactomía 409
Figura 11-9
Figure 11-1 0
410 11 . Apéndice
Figure 11-11
Figura 1 1-12
Apendicectomía 411
Figura 11-13
Figura 1 1-14
412 11. Apéndice
" APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Procedimiento:
Paso 1 . Efectúe una incisión umbilical e Insufle la cavidad del abdomen
con una aguja de Veress, como en una colecistectomía.
Paso 2. Coloque tres trocares de 5 mm como sigue: el primero en la re-
gión suprapúbica, alrededor de 2 a 4 cm cefálicos a la sínfisis
del pubis; el segundo en el cuadrante superior derecho, abajo del
reborde costal, en la linea clavicular media ; el tercero en el cua-
drante inferior derecho (fig. 11-15).
Paso 3. Observe el contenido lntraperitoneal a fin de comprobar que
el paciente tiene apendicitis . Después de insertar el trocar en el
cuadrante superior derecho, tome con suavidad el ciego median
te pinzas para intestino y laparoscópicas de Babcock . Aplique
tracción suave en sentido cefálico (fig . 11-16) .
Paso 4. Tome el apéndice a través del trocar en el cuadrante inferior de-
recho y haga tracción caudal. Observe el mesoapéndice.
Paso 5. Inserte un laparoscopio de 5 mm a través del portillo suprapú-
bico y coloque el aplicador de grapas a través del portillo umbi-
lical.
Paso 6. Pince el mesoapéndice y córtelo (fig. 11-17) .
Figura 11- 15
Apendicectomía Iaparoscópica 413
Arteria apendicular
Figura 11-16
Figura 11- 1 7
41 4 11 . Apéndice
Figura 11-18
Paso 7. Inserte dos endoasas a través del trocar en el cuadrante inferior
derecho y ligue doblemente la base del apéndice . Coloque una
tercera asa más distalmente y a continuación corte el apéndice
(fig. 11-18) .
Paso 8. Tome el apéndice y extráigalo a través del trocar umbilical . Irri-
gue según se requiera y cierre todas las incisiones.