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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 27/03/2025 11:47:22 a. m. N° FOLIO: 41
Nombre Paciente: RODRIGUEZ BRICEÑO WILLIAM JOSE Identificación: 1607237 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 24/mayo/1976 Edad Actual: 48 Años / 10 Meses / 4 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: Carrera 87f#5b-13patio bonito Teléfono: 3045796222
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 12532170 FECHA DE INGRESO: 20/03/2025 7:47:51 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: Otra CAUSA EXTERNA: Enfermedad_general
RESPONSABLE: WALTER RODRIGUEZ DIRECCION RESPONSABLE: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO RESPONSABLE:3045796222
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE ÁREA DE SERVICIO: KE10B02 - URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion: Medico Hospitalario:
DIAGNOSTICO MEDICO:
***EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA***
INTERNISTA: DR SERGIO CUELLAR
INTERNO: ANA MARÍA MUÑOZ BRITTO

PACIENTE MASCULINO DE 48 CON DIAGNÓSTICOS DE:

DISNEA DE ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A MICRONÓDULO PULMONAR DIFUSO DE ORIGEN GRANULOMATOSO O NEOPLÁSICO
ALTA PROBABILIDAD RADIOLÓGICA Y CLÍNICA DE NEUMOCISTOSIS DADO PATRÓN DE VIDRIO ESMERILADO GENERALIZADO Y DAo MAYOR A 35
TUBERCULOSIS MILIAR PROBABLE
LESIONES LÍTICAS GENERALIZADAS CON COMPONENTE CRAB
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO G3a CON TFG CKD-EPI 45.36 ML/MIN/1.73 M2 DE ORIGEN OBSTRUCTIVO Y PROBABLE AMILOIDOSIS RENAL
ANEMIA NORMOCÍTICA LEVE CRÓNICA
INFECCIÓN RETROVIRAL CARGA INDETECTABLE CON CONTEO DE CD4 DE 200 DE OCTUBRE DE 2024 (DIAGNÓSTICO AÑO 2010, INFECCIONES
OPORTUNISTAS NINGUNA - CAMBIOS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL NINGUNO)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, TOLERANDO VÍA ORAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN,
DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES SIN ALTERACIONES, NIEGA FIEBRE U OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. REFIERE PERSISTENCIA DE
DOLOR LUMBAR

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA FRACCION SATURACION DE TENSION / TENSION
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA FRECUENCIA TALLA 1,0000 PESO ACTUAL 1,0000 INDICE DE 10000,00 GLASGOW
RESPIRATORIA CARDIACA (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
SIGNOS VITALES 27/03/2025
TA: 120/82 FC: 84 FR: 18 T: 36.5 SAO2: 95% CON CÁNULA NASAL A 3 LITROS MINUTOS PARA SATURACIÓN EN METAS.
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS
DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
CABEZA Y CUELLO:NORMOCÉFALA , ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS NORMORREACTIVAS, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO SE PALPAN MASAS
NI MEGALIAS.
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS AUDIBLES, SIN AGREGADOS. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN
BASES PULMONARES , SIN SOBREAGREGADO
ABDOMEN: BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS NO MEGALIAS , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN EDEMAS,
NEUROVASCULAR DISTAL SIN ALTERACIONES
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS

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27/03/2025
ANTÍGENO HISTOPLASMA: PENDIENTE
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: PENDIENTE
PCR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: PENDIENTE

ALBÚMINA 2.83
FÓSFORO: 2.7
CALCIO IÓNICO: 1.42
BETA 2 MICROGLOBULINA: PENDIENTE
INMUNOFIJACIÓN: PENDIENTE
IG CADENAS LIVIANAS: PENDIENTE

26/03/2025
TIEMPOS DE COAGULACIÓN PT: 13.2 INR: 11.2 PTT: 1.18

25/03/2025
ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO: NEGATIVO

24/03/2025
CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS: 8990 HB: 11 HTO: 32.4 VCM: 90.0 HBCM: 30.60 PLAQUETAS: 66000 NEUTROS: 7550 LINFOS: 910

PSA: 1.58

20/03/2025
BUN: 50.9 CREATININA: 1.8
PCR: 9.44
NA: 134 K: 4.57 CL: 99
PROBNP: 981
LEUCOS: 16490 GR: 4.42 HB: 13.7 PLAQUETAS: 117000 NEUTROS: 13430 LINFOS: 1780

IMÁGENES
25/03/2025
TOMOGRAFÍA DE CUELLO
EN EL EXAMEN REALIZADO, SE IDENTIFICAN MULTIPLES LESIONES DE ASPECTO LÍTICO QUE AFECTAN LA CALOTA CRANEANA, EL
CLIVUS/ESFENOIDES Y LA COLUMNA CERVICAL, DENTRO DE LOS DIFERENCIALES PODRÍAN TENER UN ORDEN SECUNDARIO. SUGIERO SU
CORRELATO CLÍNICO. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES LARINGO-TRAQUEALES POR EL PRESENTE MÉTODO. GLÁNDULAS PARÓTIDAS,
SUBMANDIBULARES Y SUBLINGUALES SIN ALTERACIONES. TIROIDES DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA CONSERVADA. NO SE EVIDENCIAN
ADENOMEGALIAS CERVICALES. CAVUM LIBRE.
IMPRESIÓN:
LESIONES OSTEOLÍTICAS DIFUSAS DE PROBABLE ORDEN SECUNDARIO. SERÁ IMPRESCINDIBLE CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, DE
LABORATORIO, ANTECEDENTES Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA SU CORRECTA CARACTERIZACIÓN E INTERPRETACIÓN.

25/03/2025
TOMOGRAFÍA ABDOMEN Y PELVIS
HÍGADO: DE TAMAÑO, CONTORNOS Y DENSIDAD NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. PATRÓN VASCULAR
INTRAHEPÁTICO DENTRO DE LO NORMAL. VENA PORTA SIN ALTERACIONES. VESÍCULA BILIAR: DE CONTENIDO HIPODENSO, SIN CÁLCULOS U
OTRAS LESIONES ENDOLUMINALES (LA ECOGRAFÍA O LA RESONANCIA SON SUPERIORES EN LA CARACTERIZACIÓN DE ESTAS LESIONES). VÍA
BILIAR: NO SE OBSERVA DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRA O EXTRAHEPÁTICA, ASÍ COMO TAMPOCO CÁLCULOS. PÁNCREAS: DE TAMAÑO,
CONTORNOS Y DENSIDAD NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. BAZO: DE TAMAÑO, CONTORNOS Y DENSIDAD
NORMALES. SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN TOMOGRÁFICA
HABITUAL. RIÑONES: DE LOCALIZACIÓN USUAL, EL DERECHO AUMENTADO DE TAMAÑO CON REEMPLAZO PARENQUIMATOSO POR BOLSA
HIDRONEFRÓTICA, SIN EVIDENCIAR FACTOR DESENCADENANTE. EL RIÑÓN IZQUIERDO MUESTRA 1 CÁLCULO A NIVEL DE LA PELVIS RENAL DE 10
X 11 X 12 MM (L X AP X T) CON VALORES DE ATENUACIÓN DE 399 U.H. DE DENSIDAD, SIN HIDRONEFROSIS. CAPTACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE EN FORMA NORMAL EN LAS DIFERENTES FASES OBTENIDAS. URÉTERES: DE CALIBRE DELGADO, SIN IMÁGENES DE
CÁLCULOS U OTRAS LESIONES EN SU INTERIOR. RETROPERITONEO: NO SE OBSERVAN MASAS, ADENOMEGALIAS NI GANGLIOS SOSPECHOSOS.
VASCULAR: NO SE OBSERVAN ANEURISMAS, TROMBOS O DISECCIONES. ASAS INTESTINALES: NO OBSERVO ALTERACIONES EN ASAS
INTESTINALES DELGADAS NI GRUESAS. NO SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE. ÓRGANOS GENITALES INTERNOS: TOMOGRÁFICAMENTE
NORMOCONFIGURADOS PARA LA EDAD DEL PACIENTE. VEJIGA: DE CONTENIDO HIPODENSO, DE PAREDES DELGADAS, SIN LESIONES
ENDOLUMINALES. ÓSEO: MÚLTIPLES LESIONES LÍTICAS QUE COMPROMETEN TODO EL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR VISIBLE,
PRINCIPALMENTE LA COLUMNA Y LA PELVIS. NO SE OBSERVAN FRACTURAS. TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO HERNIARIO DE PARED ABDOMINAL
DERECHA A LA ALTURA DE LA FOSA ILÍACA CON DIÁMETRO AXIAL MÁXIMO DE 29 MM CON CONTENIDO DE ASA INTESTINAL Y CAMBIOS
CICATRICIALES SUBYACENTES. TENER EN CUENTA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES COMO METÁSTASIS.

IMPRESIÓN:
1. COMPROMISO POLIOSTÓTICO LÍTICO DE LO VISIBLE DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR, CONSIDERAR DENTRO DE LOS DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES MIELOMA MÚLTIPLE, CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES DEL PACIENTE.
2. HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA SIN EVIDENCIAR FACTOR DESENCADENANTE, REALIZAR UROTAC CON CONTRASTE PARA MEJOR
EVALUACIÓN.
3. HERNIA EN PARED ABDOMINAL DERECHA.
4. LITIASIS RENAL IZQUIERDA SIN EFECTO URODINÁMICO.

20/03/2025 RX DE TORAX:
NO SE OBSERVAN LESIONES ÓSEAS DE ORIGEN ESTRUCTURAL O TRAUMÁTICO.
LAS CORTICALES ESTÁN ÍNTEGRAS Y NO HAY ALTERACIONES DEL PATRÓN TRABECULAR.

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LA DENSIDAD ÓSEA ES NORMAL.
LAS ARTICULACIONES DEL TERCIO DISTAL Y PROXIMAL DEL ANTEBRAZO SE ENCUENTRAN CONSERVADAS.
NO HAY SIGNOS DE LUXACIÓ[Link] TEJIDOS BLANDOS SON DE ASPECTO NORMAL.
IMPRESIÓN:
SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN DEMOSTRABLE POR ESTE MÉTODO DE ESTUDIO.

TAC DE TÓRAX
NOTA: NO CUENTO CON INFORMACIÓN CLINICA DETALLADA, ANTECEDENTES, INFORMES ANTERIORES NI ORDEN MÉDICA ADJUNTA.
EN EL EXAMEN REALIZADO, OBSERVO MULTIPLES Y MILIMÉTRICAS OPACIDADES CENTROLOBULILLARES CON DENSIDAD EN VIDRIO
ESMERILADO
DISTRIBUIDA DE MANERA DIFUSA EN AMBOS PULMONES, QUE PODRÍAN VINCULARSE A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA SIN PODER DESCARTAR
OTRAS ENTIDADES POR EJEMPLO DE ORDEN GRANULOMATOSO (COMPROMISO MILIAR) ASI COMO TAMPOCO ES POSIBLE DESVINCULAR LAS
CATEGÓRICAMENTE DE ENFERMEDAD DE [Link]Á IMPRESCINDIBLE CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, DE LABORATORIO,
ANTECEDENTES
Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA SU CORRECTA CARACTERIZACIÓN E INTERPRETACIÓN.
NO SE OBSERVAN PROCESOS DE CONSOLIDACIÓN DEL ESPACIO AÉREO.
ÁREAS DE MAYOR Y MENOR ATENUACIÓN BILATERAL CONFORMANDO UN "PATRÓN EN MOSAICO", EN PROBABLE RELACIÓN CON ATRAPAMIENTO
AÉ[Link] DIFUSO DEL INTERSTICIO PERIBRONQUIAL COMO SIGNO RADIOLÓGICO DE BRONCOPATÍA CRÓ[Link]
ENGROSAMIENTO PLEURAL INTERSTICIAL BIAPICAL Y TRACTOS DENSOS FIBROADHERENCIALES BIBASALES DE ORDEN SECUELAR.
NO SE VISUALIZAN LESIONES NODULARES SOSPECHOSAS.
NO HAY SIGNOS DE INTERSTICIOPATÍA. LÓBULO DE LA ÁCIGOS COMO VARIANTE ANATÓMICA DE LA NORMALIDAD. VÍA AÉREA PRINCIPAL
PERMEABLE.
NO SE RECONOCE DERRAME PLEURAL NI PERICÁRDICO.
NO SE ADVIERTEN ADENOMEGALIAS MEDIASTÍNICAS HILIARES NI SOBRE LAS REGIONES AXILARES. CALIBRE DE LOS GRANDES VASOS
CONSERVADOS.
AL EVALUAR LA VENTANA ÓSEA OBSERVÓ INFILTRACIÓN DIFUSA DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR POR MULTIPLES LESIONES MIXTAS DE
PREDOMINIO OSTEOLITICO. SE INTERPRETAN DE ORDEN SECUNDARIO EN PRIMER TÉRMINO.

IMPRESIÓN:
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS QUE PODRÍAN DEBERSE DENTRO DE LOS PROBABLES DIFERENCIALES A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA O
COMPROMISO MILIAR DIFUSO. SIENDO IMPRESCINDIBLE SU INTERPRETACIÓN EN CONTEXTO CLÍNICO APROPIADO.
SECUNDARISMO ÓSEO DE ENFERMEDAD DE BASE.

UROTAC 19/03/2025
PROCESO NEOFORMATIVO PRIMARIO DE ESTIRPE UROTELIAL CON HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA Y FALTA DE UROEXCRECION DE LA
GLÁNDULA. SECUNDARISMO ÓSEO DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR. LITIASIS CORALIFORME IZQUIERDA. ESTEATOSIS HEPÁTICA DIFUSA.
DEFECTO HERNIARIO VENTRAL DE PARED ABDOMINAL HACIA EL FLANCO DERECHO NO COMPLICADA
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD CON INFECCIÓN RETROVIRAL CON CARGA INDETECTABLE Y CONTEO DE CD4 DE 200 CÉLULAS DE
OCTUBRE DE 2024, HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE DISNEA DE ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A MICRONÓDULO PULMONAR DIFUSO DE
ORIGEN GRANULOMATOSO O NEOPLÁSICO. AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SI SIRA, SIN SIGNOS
DE DESHIDRATACIÓN, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON CÁNULA NASAL A 3 LITROS MINUTO. AL EXAMEN FÍSICO CON
DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN EMBARGO SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES, AÚN CON
PERSISTENCIA DE TOS PRODUCTIVA. CUENTA CON NUEVOS PARACLÍNICOS EN LOS QUE SE EVIDENCIA HIPOALBUMINEMIA E HIPERCALCEMIA.
CONTINÚA CON MANEJO CON TETRACONJUGADO POR ALTA PROBABILIDAD DE TUBERCULOSIS MILIAR, ASOCIADO A MANEJO CON
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL POR FACTOR DE RIESGO DE INFECCIÓN CONCOMITANTE CON PNEUMOCYSTIS JIROVECII. SE ENCUENTRAN
AÚN PENDIENTES PARACLÍNICOS DE EXTENSIÓN. SE OPTIMIZA ANALGESIA PARA DOLOR LUMBAR CRÓNICO. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA
AISLAMIENTO POR GOTAS
CANULA NASAL A 3 LITROS MINUTO PARA SO2 EN METAS
DIETA PARA PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
LOSARTAN 50 MG CADA 24 HORAS
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL 150+75+400+275 4 TBL 1 VEZ AL DIA (4 TABLETAS AL DÍA PRIMERA FASE - 56 DOSIS) FI:
26/03/2025
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI: 26/03/2025
PIRIDOXINA 50 MG CADA 24 HORAS
HPNF 5000 UNIDADES CADA 12 HORAS
SUCRALFATE 5 CC CADA 8 HORAS
ACETAMINOFÉN 1 GR CADA 8 HORAS
TRAMADOL 4 GOTAS CADA 12 HORAS VÍA ORAL

PENDIENTE:
CARGA VIRAL, CD8, ANTÍGENO PARA HISTOPLASMA, CD4. BACILOSCOPIA, PCR MYCOBACTERIUM, CADENAS LIGERAS KAPPA/LAMBDA EN ORINA
Y SUERO, ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS, INMUNOFIJACIÓN, B2 MICROGLOBULINA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, PANEL VIRAL, PTH,
ECOGRAFÍA DE TIROIDES

REFERENCIA PARA TOMA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA #702935 RADICADA EL 26/03/2025

CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

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IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
FDVF
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

SI

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

Usuario Protegido por gotas

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

NO

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

NO

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI

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RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R060 DISNEA Presuntivo
Observación
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA Presuntivo
ESPECIFICACION
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
6 TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL (160+800) mg TABLETA TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG
CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI: 26/03/2025
1 PIRIDOXINA (VIT B6) 50MG TABLETA ORAL ADMINISTRAR 50 MG CADA 24 HORAS
2 LOSARTAN 50 mg TABLETA ADMINSITRAR 50 MG CADA 12 HORAS VÍA ORAL
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE PASAR A 70 CC HORA
2 HEPARINA SODICA 5.000UI/ML SOLUCION INYECTABLE ADMINISTRAR 5000 UNIDADES CADA 12 HORAS
1 SUCRALFATO 20G/100ML SUSPENSION ORAL FRASCO 200 ML ADMINISTRAR 10 CC CADA 8 HORAS
6 ACETAMINOFEN 500 mg TABLETA ADMINISTRAR 1 GR CADA 8 HORAS
1 TRAMADOL 100 mg/ml SOLUCION ORAL FRASCO GOTERO X 10 ml ADMINISTRAR 4 GOTAS CADA 12 HORAS
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA AISLAMIENTO POR GOTAS CANULA NASAL A 3 LITROS MINUTO PARA SO2 EN METASDIETA
PARA PACIENTE INMUNOSUPRIMIDOLACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA LOSARTAN 50 MG CADA 24
HORASRIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL 150+75+400+275 4 TBL 1 VEZ AL DIA (4 TABLETAS AL DÍA PRIMERA
FASE - 56 DOSIS) FI: 26/03/2025TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI:
26/03/2025 PIRIDOXINA 50 MG CADA 24 HORASHPNF 5000 UNIDADES CADA 12 HORASSUCRALFATE 5 CC CADA 8
HORASACETAMINOFÉN 1 GR CADA 8 HORAS TRAMADOL 4 GOTAS CADA 12 HORAS VÍA ORALPENDIENTE: CARGA VIRAL, CD8,
ANTÍGENO PARA HISTOPLASMA, CD4. BACILOSCOPIA, PCR MYCOBACTERIUM, CADENAS LIGERAS KAPPA/LAMBDA EN ORINA Y
SUERO, ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS, INMUNOFIJACIÓN, B2 MICROGLOBULINA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, PANEL
VIRAL, PTH, ECOGRAFÍA DE TIROIDES REFERENCIA PARA TOMA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA #702935 RADICADA EL
26/03/2025CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

CUELLAR PEDROZA SERGIO ANDRES Nombre Medico: SERGIO ANDRES CUELLAR PEDROZA
Nombre Medico:
1032421779 Registro: 1032421779
Registro:
CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS Especialidad CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
Especialidad

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HISTORIA CLÍNICA
FICHA TUBERCULOSIS 813 WEB

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA – Subsistema de Información Sivigila

Ficha de notificación individual
Datos básicos
FOR – R02.0000-001 V:12 2024-03-01
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIÓN GENERAL
1.1 Código de la UPGD Razón social de la unidad primaria generadora del dato
11
Departamento Municipio Código Sub - Indice KE10 HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
1.2 Nombre del evento Cod INS 813. TUBERCULOSIS Codigo de evento 813 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa) 27/03/2025
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2.1 Tipo de documento PermisoProteccionTemporal 2.2 Numero de Identificación 1607237
2.3 Nombres y Apellidos del paciente WILLIAM JOSE RODRIGUEZ BRICEÑO 2.4 Teléfono 3045796222
2.5 Fecha 2.6 Edad 2.8 Nacionalidad 2.9 Sexo 2.10 Identidad de género 2.11 Orientación sexual
de nacimiento Colombiana M. Hombre 1. Hombre 4. Mujer trans 1. Heterosexu 4. Otra
24/05/1976 48 Años / 10 F. Mujer 2. Mujer 5. Otra 2. Gay/Lesbian
Meses / 4 Días
Código I. Indetermina 3. Hombre tra 3. Bisexual
2.12 País de procedencia/ocurrencia 2.13 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.14 Área de procedencia/ocurrencia del
del caso procedencia/ocurrencia del caso caso
Colombia Bogotá 001 1. Cabecera municip 3. Rural dispers
2. Centro poblado
2.15 Localidad de 2.16 Barrio de Codigo 2.17 Centro poblado procedencia/ocurrencia del caso 2.18 Vereda/zona
procedencia/ocurrencia del caso procedencia/ocurrencia del caso procedencia/ocurrencia
KENNEDY KENNEDY Centro Poblado
2.19 Ocupación del paciente Código 2.20 Tipo de régimen en salud 2.21 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
INDEPENDIENTE P. Excepción S. Subsidiado CAPITAL SALUD
E. Especial N. No Asegurado
C. Contributivo I. Indeterminado/ pendiente Código
2.20 Pertenencia étnica 2.23 Estrato
1. Indígena Grupo ètnico 2. Rom, Gitano 3. Raizal
4. Palenquero 5. Negro, mulato afro colombiano 6. Otro 3
2.24 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
Personas en condición de discapacidad Gestantes Semanas de gestación
Desplazados Personas privadas de la libertad Población infantil a cargo del ICBF Desmovilizados Víctimas de violencia armada
Migrantes Habitantes de la calle Madres comunitarias Centros psiquiátri Otros grupos poblacionales
3. NOTIFICACIÓN
3.1 Fuente 3.2 País, departamento y municipio de residencia del paciente
1. Notificación rutinaria Colombia, Cundinamarca/Bogotá
2. Búsqueda activa Inst. 4. Búsqueda activa c País Departamento Municipio
3. Vigilancia Intensificad 5. Investigaciones 170 11
3.3 Dirección de residencia Carrera 87f#5b-13patio bonito 3.6 Clasificación inicial de caso 3.7 Hospitalizado
3.4 Fecha de consulta 3.5 Fecha de inicio de síntomas 1. Sospechoso 3. Conf. por laboratorio 5. Conf. nexo epidemioló SI NO
20/03/2025 6/03/2025 2. Probable 4. Conf. Clínica
3.8 Fecha de hospitalización 3.9 Condición final 3.10 Fecha de defunción 3.11 Número certificado de defunción
20/03/2025 2:27:08 p. m. 1. Vivo 2. Muerto 0. No sabe, no responde
3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.14 Teléfono
MARTINEZ GARCIA JOHN ALBERTO 3015795627
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES
4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
0. No aplica 4. Conf. Clínica 6. Descartado D. Descartado por error de digitación
3. Conf. por laboratorio 5. Conf. nexo epidemiológico 7. Otra actualización
Correos: sivigila@[Link]

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA – Subsistema de Información Sivigila

Ficha de notificación individual - Datos complementarios
Cod INS 813. Tuberculosis
FOR – R02.0000-075 V:04 2024-03-01
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación
WILLIAM JOSE RODRIGUEZ BRICEÑO PermisoProteccionTemporal 1607237
5. CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
5.1. Condición 5.2 Tipo de tuberculosis 5.3 Localización de la tuberculosis extrapulmonar
1. Sensible 1. Pulmonar 1. Pleural 4. Ganglionar 8. Osteoarticular 11. Cutánea
2. Resistente 2. Extrapulmonar
2. Meníngea 9. Genitourinaria 5. Renal 12. Otro
3. Peritoneal 7. Intestinal 10. Pericárdica
6. CLASIFICACIÓN DE CASO BASADA EN HISTORIA DE TRATAMIENTO
6.1. Según antecedente de tratamiento 6.2 Previamente tratado
1. Nuevo 2. Reingreso tras recaída 4. Recuperado tras pérdida al seguimiento 6. Personas tratadas con tuberculosis sensible a los medicamentos

2. Previamente tratado 3. Reingreso tras fracaso 5. Otros casos previamente tratados 7. Personas tratadas para tuberculosis con medicamentos de 2da línea (MDR, RR

7. INFORMACIÓN ADICIONAL
7.1. El paciente es trabajador de la salud? 7.1.1 Ocupación
1. Sí 2. No
7.2 Clasifiación basada en el estado de la prueba para VIH? 1. Sí 2. No 7.3 Peso actual Kg 7.4 Talla actual Mts 7.5 IMC (Índice masa corporal)

1. Persona con tuberculosis y VIH

2. Persona con tuberculosis y sin VIH
3. Persona con tuberculosis y estado de VIH desconocido 75 172
8. CONFIGURACIÓN DE CASO
[Link] de laboratorio
Baciloscopia Resultado baciloscopia Cultivo Resultado cultivo Prueba Molecular Resultado prueba molecular para la confirmación del caso

1. Sí 1. Positivo 1. Sí 1. Positivo 1. Sí 1. Positivo

2. No 2. Negativo 2. No 2. Negativo 2. No 2. Negativo
3. En proceso
1. Mycobacterium tuberculosis
Nombre de la especie 2. Mycobacterium bovis Histopatologia Resultado histopatología Resultado prueba de sensibilidad a fármacos (PSF)
identificada 3. Mycobacterium africanum 1. Sí 1. Positivo 1. Positivo
4. Mycobacterium microti 2. No 2. Negativo 2. Negativo
5. Mycobacterium canet tii 3. No se realizó
8.2 Ayudas diagnósticas utilizadas para la configuración de caso 8.3 Coomorbilidades - condiciones especiales
Cuadro clínico Nexo epidemiológico Radiológico ADA Tuberculina

1. Sí 1. Sí 1. Sí 1. Sí 1. Diabete Enfermedad renal Enfermedad hepática Artritis reumatoide

2. No 2. No 2. No 2. No 2. Silicosis EPOC Cáncer Desnutrición
8.4 Fecha de confirmación (dd/mm/aaaa)
8.5 Clasificación de caso según tipo de resistencia Registre en el círculo contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2:Resistente - 3. No realizado
1. Monoresistencia S: Estreptomicina 1 2 3 E: Etambutol 1 2 3
H: Isoniazida 1 2 3 Z: Pirazinamida 1 2 3
2. MDR
* Esta condición se cumple cuando el H: Isoniazida 2
paciente es resistente de forma R: Rifampicina 2
simultanea a H y R
3. Poliresistente S: Estreptomicina 2 E: Etambutol 2
H: Isoniazida 2 Z: Pirazinamida 2
4. XDR (Extensivamente resistente) Q: Quinolonas 2 7. Resistencia a rifampicina
Esta condición se cumple cuando el paciente I: Inyectables 2 * Esta condición Se cumple cuando paciente
es resistente de forma simultanea a Q y I es resistente a Rifampicina (RR) R: Rifampicina 2
8. Resistencia a pre XDR
Esta condición se cumple Q: Quinolonas 1 2 6. En proceso de clasificacIón
cuando el paciente es resistente a una de las dos Q ò I I: Inyectables 1 2
9. Resistencia a otros medicamentos fx: Clofazimina 1 2 3 Dlm: Delamanid 1 2 3
Correos: sivigila@[Link]

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HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 28/03/2025 12:00:24 p. m. N° FOLIO: 44
Nombre Paciente: RODRIGUEZ BRICEÑO WILLIAM JOSE Identificación: 1607237 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 24/mayo/1976 Edad Actual: 48 Años / 10 Meses / 4 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: Carrera 87f#5b-13patio bonito Teléfono: 3045796222
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 12532170 FECHA DE INGRESO: 20/03/2025 7:47:51 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: Otra CAUSA EXTERNA: Enfermedad_general
RESPONSABLE: WALTER RODRIGUEZ DIRECCION RESPONSABLE: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO RESPONSABLE:3045796222
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE ÁREA DE SERVICIO: KE10B02 - URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion: Medico Hospitalario:
DIAGNOSTICO MEDICO:
***EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA***
INTERNISTA: DR SERGIO CUELLAR
RESIDENTE: PALMETH ENRIQUE

PACIENTE MASCULINO DE 48 CON DIAGNÓSTICOS DE:

DISNEA DE ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A MICRONÓDULO PULMONAR DIFUSO DE ORIGEN GRANULOMATOSO O NEOPLÁSICO
ALTA PROBABILIDAD RADIOLÓGICA Y CLÍNICA DE NEUMOCISTOSIS DADO PATRÓN DE VIDRIO ESMERILADO GENERALIZADO Y DAo MAYOR A 35
TUBERCULOSIS MILIAR PROBABLE
LESIONES LÍTICAS GENERALIZADAS CON COMPONENTE CRAB
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
PROLONGACION DEL PTT A DESCARTAR CAUSAS POR DEFICIT DE FACTOR O PRESENCIA DE INHIBIDOR
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO G3a CON TFG CKD-EPI 45.36 ML/MIN/1.73 M2 DE ORIGEN OBSTRUCTIVO Y PROBABLE AMILOIDOSIS RENAL
ANEMIA NORMOCÍTICA LEVE CRÓNICA
INFECCIÓN RETROVIRAL CARGA INDETECTABLE CON CONTEO DE CD4 DE 200 DE OCTUBRE DE 2024 (DIAGNÓSTICO AÑO 2010, INFECCIONES
OPORTUNISTAS NINGUNA - CAMBIOS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL NINGUNO)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, TOLERANDO VÍA ORAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN,
DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES SIN ALTERACIONES, NIEGA FIEBRE U OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. REFIERE PERSISTENCIA DE
DOLOR LUMBAR

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,8000 FRACCION 30,0000 SATURACION DE 91,000 TENSION 110,0000 / 84,0000 TENSION 92,6700
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 85,00 TALLA 1,0000 PESO ACTUAL 1,0000 INDICE DE 10000,00 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS
DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
CABEZA Y CUELLO:NORMOCÉFALA , ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS NORMORREACTIVAS, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO SE PALPAN MASAS
NI MEGALIAS.
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS AUDIBLES, SIN AGREGADOS. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN
BASES PULMONARES , SIN SOBREAGREGADO
ABDOMEN: BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS NO MEGALIAS , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN EDEMAS,
NEUROVASCULAR DISTAL SIN ALTERACIONES
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS

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27/03/2025
ANTÍGENO HISTOPLASMA: PENDIENTE
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: PENDIENTE
PCR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: PENDIENTE

ALBÚMINA 2.83
FÓSFORO: 2.7
CALCIO IÓNICO: 1.42
BETA 2 MICROGLOBULINA: PENDIENTE
INMUNOFIJACIÓN: PENDIENTE
IG CADENAS LIVIANAS: PENDIENTE

26/03/2025
TIEMPOS DE COAGULACIÓN PT: 13.2 INR: 11.2 PTT: MAYOR DE 400

25/03/2025
ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO: NEGATIVO

24/03/2025
CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS: 8990 HB: 11 HTO: 32.4 VCM: 90.0 HBCM: 30.60 PLAQUETAS: 66000 NEUTROS: 7550 LINFOS: 910

PSA: 1.58

20/03/2025
BUN: 50.9 CREATININA: 1.8
PCR: 9.44
NA: 134 K: 4.57 CL: 99
PROBNP: 981
LEUCOS: 16490 GR: 4.42 HB: 13.7 PLAQUETAS: 117000 NEUTROS: 13430 LINFOS: 1780

IMÁGENES
25/03/2025
TOMOGRAFÍA DE CUELLO
EN EL EXAMEN REALIZADO, SE IDENTIFICAN MULTIPLES LESIONES DE ASPECTO LÍTICO QUE AFECTAN LA CALOTA CRANEANA, EL
CLIVUS/ESFENOIDES Y LA COLUMNA CERVICAL, DENTRO DE LOS DIFERENCIALES PODRÍAN TENER UN ORDEN SECUNDARIO. SUGIERO SU
CORRELATO CLÍNICO. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES LARINGO-TRAQUEALES POR EL PRESENTE MÉTODO. GLÁNDULAS PARÓTIDAS,
SUBMANDIBULARES Y SUBLINGUALES SIN ALTERACIONES. TIROIDES DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA CONSERVADA. NO SE EVIDENCIAN
ADENOMEGALIAS CERVICALES. CAVUM LIBRE.
IMPRESIÓN:
LESIONES OSTEOLÍTICAS DIFUSAS DE PROBABLE ORDEN SECUNDARIO. SERÁ IMPRESCINDIBLE CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, DE
LABORATORIO, ANTECEDENTES Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA SU CORRECTA CARACTERIZACIÓN E INTERPRETACIÓN.

25/03/2025
TOMOGRAFÍA ABDOMEN Y PELVIS
HÍGADO: DE TAMAÑO, CONTORNOS Y DENSIDAD NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. PATRÓN VASCULAR
INTRAHEPÁTICO DENTRO DE LO NORMAL. VENA PORTA SIN ALTERACIONES. VESÍCULA BILIAR: DE CONTENIDO HIPODENSO, SIN CÁLCULOS U
OTRAS LESIONES ENDOLUMINALES (LA ECOGRAFÍA O LA RESONANCIA SON SUPERIORES EN LA CARACTERIZACIÓN DE ESTAS LESIONES). VÍA
BILIAR: NO SE OBSERVA DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRA O EXTRAHEPÁTICA, ASÍ COMO TAMPOCO CÁLCULOS. PÁNCREAS: DE TAMAÑO,
CONTORNOS Y DENSIDAD NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. BAZO: DE TAMAÑO, CONTORNOS Y DENSIDAD
NORMALES. SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN TOMOGRÁFICA
HABITUAL. RIÑONES: DE LOCALIZACIÓN USUAL, EL DERECHO AUMENTADO DE TAMAÑO CON REEMPLAZO PARENQUIMATOSO POR BOLSA
HIDRONEFRÓTICA, SIN EVIDENCIAR FACTOR DESENCADENANTE. EL RIÑÓN IZQUIERDO MUESTRA 1 CÁLCULO A NIVEL DE LA PELVIS RENAL DE 10
X 11 X 12 MM (L X AP X T) CON VALORES DE ATENUACIÓN DE 399 U.H. DE DENSIDAD, SIN HIDRONEFROSIS. CAPTACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE EN FORMA NORMAL EN LAS DIFERENTES FASES OBTENIDAS. URÉTERES: DE CALIBRE DELGADO, SIN IMÁGENES DE
CÁLCULOS U OTRAS LESIONES EN SU INTERIOR. RETROPERITONEO: NO SE OBSERVAN MASAS, ADENOMEGALIAS NI GANGLIOS SOSPECHOSOS.
VASCULAR: NO SE OBSERVAN ANEURISMAS, TROMBOS O DISECCIONES. ASAS INTESTINALES: NO OBSERVO ALTERACIONES EN ASAS
INTESTINALES DELGADAS NI GRUESAS. NO SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE. ÓRGANOS GENITALES INTERNOS: TOMOGRÁFICAMENTE
NORMOCONFIGURADOS PARA LA EDAD DEL PACIENTE. VEJIGA: DE CONTENIDO HIPODENSO, DE PAREDES DELGADAS, SIN LESIONES
ENDOLUMINALES. ÓSEO: MÚLTIPLES LESIONES LÍTICAS QUE COMPROMETEN TODO EL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR VISIBLE,
PRINCIPALMENTE LA COLUMNA Y LA PELVIS. NO SE OBSERVAN FRACTURAS. TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO HERNIARIO DE PARED ABDOMINAL
DERECHA A LA ALTURA DE LA FOSA ILÍACA CON DIÁMETRO AXIAL MÁXIMO DE 29 MM CON CONTENIDO DE ASA INTESTINAL Y CAMBIOS
CICATRICIALES SUBYACENTES. TENER EN CUENTA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES COMO METÁSTASIS.

IMPRESIÓN:
1. COMPROMISO POLIOSTÓTICO LÍTICO DE LO VISIBLE DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR, CONSIDERAR DENTRO DE LOS DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES MIELOMA MÚLTIPLE, CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES DEL PACIENTE.
2. HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA SIN EVIDENCIAR FACTOR DESENCADENANTE, REALIZAR UROTAC CON CONTRASTE PARA MEJOR
EVALUACIÓN.
3. HERNIA EN PARED ABDOMINAL DERECHA.
4. LITIASIS RENAL IZQUIERDA SIN EFECTO URODINÁMICO.

20/03/2025 RX DE TORAX:
NO SE OBSERVAN LESIONES ÓSEAS DE ORIGEN ESTRUCTURAL O TRAUMÁTICO.
LAS CORTICALES ESTÁN ÍNTEGRAS Y NO HAY ALTERACIONES DEL PATRÓN TRABECULAR.

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LA DENSIDAD ÓSEA ES NORMAL.
LAS ARTICULACIONES DEL TERCIO DISTAL Y PROXIMAL DEL ANTEBRAZO SE ENCUENTRAN CONSERVADAS.
NO HAY SIGNOS DE LUXACIÓ[Link] TEJIDOS BLANDOS SON DE ASPECTO NORMAL.
IMPRESIÓN:
SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN DEMOSTRABLE POR ESTE MÉTODO DE ESTUDIO.

TAC DE TÓRAX
NOTA: NO CUENTO CON INFORMACIÓN CLINICA DETALLADA, ANTECEDENTES, INFORMES ANTERIORES NI ORDEN MÉDICA ADJUNTA.
EN EL EXAMEN REALIZADO, OBSERVO MULTIPLES Y MILIMÉTRICAS OPACIDADES CENTROLOBULILLARES CON DENSIDAD EN VIDRIO
ESMERILADO
DISTRIBUIDA DE MANERA DIFUSA EN AMBOS PULMONES, QUE PODRÍAN VINCULARSE A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA SIN PODER DESCARTAR
OTRAS ENTIDADES POR EJEMPLO DE ORDEN GRANULOMATOSO (COMPROMISO MILIAR) ASI COMO TAMPOCO ES POSIBLE DESVINCULAR LAS
CATEGÓRICAMENTE DE ENFERMEDAD DE [Link]Á IMPRESCINDIBLE CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, DE LABORATORIO,
ANTECEDENTES
Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA SU CORRECTA CARACTERIZACIÓN E INTERPRETACIÓN.
NO SE OBSERVAN PROCESOS DE CONSOLIDACIÓN DEL ESPACIO AÉREO.
ÁREAS DE MAYOR Y MENOR ATENUACIÓN BILATERAL CONFORMANDO UN "PATRÓN EN MOSAICO", EN PROBABLE RELACIÓN CON ATRAPAMIENTO
AÉ[Link] DIFUSO DEL INTERSTICIO PERIBRONQUIAL COMO SIGNO RADIOLÓGICO DE BRONCOPATÍA CRÓ[Link]
ENGROSAMIENTO PLEURAL INTERSTICIAL BIAPICAL Y TRACTOS DENSOS FIBROADHERENCIALES BIBASALES DE ORDEN SECUELAR.
NO SE VISUALIZAN LESIONES NODULARES SOSPECHOSAS.
NO HAY SIGNOS DE INTERSTICIOPATÍA. LÓBULO DE LA ÁCIGOS COMO VARIANTE ANATÓMICA DE LA NORMALIDAD. VÍA AÉREA PRINCIPAL
PERMEABLE.
NO SE RECONOCE DERRAME PLEURAL NI PERICÁRDICO.
NO SE ADVIERTEN ADENOMEGALIAS MEDIASTÍNICAS HILIARES NI SOBRE LAS REGIONES AXILARES. CALIBRE DE LOS GRANDES VASOS
CONSERVADOS.
AL EVALUAR LA VENTANA ÓSEA OBSERVÓ INFILTRACIÓN DIFUSA DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR POR MULTIPLES LESIONES MIXTAS DE
PREDOMINIO OSTEOLITICO. SE INTERPRETAN DE ORDEN SECUNDARIO EN PRIMER TÉRMINO.

IMPRESIÓN:
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS QUE PODRÍAN DEBERSE DENTRO DE LOS PROBABLES DIFERENCIALES A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA O
COMPROMISO MILIAR DIFUSO. SIENDO IMPRESCINDIBLE SU INTERPRETACIÓN EN CONTEXTO CLÍNICO APROPIADO.
SECUNDARISMO ÓSEO DE ENFERMEDAD DE BASE.

UROTAC 19/03/2025
PROCESO NEOFORMATIVO PRIMARIO DE ESTIRPE UROTELIAL CON HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA Y FALTA DE UROEXCRECION DE LA
GLÁNDULA. SECUNDARISMO ÓSEO DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR. LITIASIS CORALIFORME IZQUIERDA. ESTEATOSIS HEPÁTICA DIFUSA.
DEFECTO HERNIARIO VENTRAL DE PARED ABDOMINAL HACIA EL FLANCO DERECHO NO COMPLICADA
ANALISIS

PACIENTE MASCULINO CON DIAGNSOTIOC DE INFECCION POR RETROVIRUS CON CARGA VIRALINDETECTABLE Y CONTEO DE CD4 DE 200
CELULAS DE OCTUBRE DE 2024, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN EL CONTEXTO DE DISNEA DE ORIGEN PULMNAOR CON HALLAZGO A
NIVEL DE TOMOGRAFIA DE TORAX CON MICRONODULOS PULMARES DIFUSO EN LAS QUE SE TIENE DOS POSIBLE CONSIDERACIONES LA
PRIMERA RELACIONDA CON ENFERMEDAD GRANULOMATOSA TIPO TBC POR LO QUE SE INCIA MANEJO CON TETRACONJUGADO Y LA OTRA ES
DE ORIGEN NEOPLASICO DENTRO DE LAS CUALES CONSIERAMOS POCO PROBABLES NEOPLASIA SOLIDA( YA CONTAMOS CON ANTIGENO
PROSTATICO NEGATIVO-PENDEINTE ECOGRAFIA DE TIROIDEA), POR HALLAZGO DE BICITOPENIA, SE CONSIDERA LA POSIBILIDAD DE QUE ESTE
EN RELACION CON NEOPLASIA LIQUIDA ASOCIADO CON COMPONENTE CRAB, SE CONSIDERA COMO PRIMERA CAUSA UN MIELOMA MUTILPLES
POR LO QUE SE SOLICITO CADENAS LIGERA KAPPA/LAMBA EN ORINA Y SUERO, ADEMAS DE ELECTROFORESIS E INMUNOFIJACION, EL DIA DE
HOY CON PRESENCIA DE TIEMPO DE PROTROMBINA PROLONGADO POR LO QUE NO SE DESCARTA COMPONTE RELAICONADO CON LA
PREANALITICA Y SE DECIDE REALIZAR NUEVO ESTUDIO, ADICIONAL SE COMPLEMENTA CON PTT CORREGICO EN BUSCA DE LA PRESENCIA DE
UN INHIBIDOR TIPO NEOPLASICO O DE COMPONENTE AUTOINMUNE, ANQUE ES CIERO QUE INFECCIONES POR VIH PUEDE OCASIONAR
PROLONGACION DEL PTT, DE MOMENTO NO SE COSNIDERA COMO LA PRIMERA CUASA DE DICHA ALTERACION, SE INICIA VIGILANCIA
PARACLINICA PARA CID CON PARACLINICOS DE FIBRINOGENO, DIMERO D Y [Link] AHROA SE CONTNUA MANEJO CON
TETRACONJUGADO A ESPERA DE REPORTE DE BACILOSCOPIA Y PCR PARA MYCOBACTERIUM Y SEGUN RESULTADO CONSIDERA LA POSIBILIDA
DE FIBRONCOSCOPIA ANTE LA PSOSIBILIDA DE TBC PAUCIBACILAR, SE CONTINUA MANEJO POR MEIDICNA INTERNA Y SE SOLICITA VALORACION
POR HEMATOLOGIA

PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA
AISLAMIENTO POR GOTAS
CANULA NASAL A 3 LITROS MINUTO PARA SO2 EN METAS
DIETA PARA PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
LOSARTAN 50 MG CADA 24 HORAS
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL 150+75+400+275 4 TBL 1 VEZ AL DIA (4 TABLETAS AL DÍA PRIMERA FASE - 56 DOSIS) FI:
26/03/2025
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI: 26/03/2025
PIRIDOXINA 50 MG CADA 24 HORAS
HPNF 5000 UNIDADES CADA 12 HORAS
SUCRALFATE 5 CC CADA 8 HORAS
ACETAMINOFÉN 1 GR CADA 8 HORAS
TRAMADOL 4 GOTAS CADA 12 HORAS VÍA ORAL

PENDIENTE:
CARGA VIRAL, CD8, ANTÍGENO PARA HISTOPLASMA, CD4. BACILOSCOPIA, PCR MYCOBACTERIUM, CADENAS LIGERAS KAPPA/LAMBDA EN ORINA

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Y SUERO, ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS, INMUNOFIJACIÓN, B2 MICROGLOBULINA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, PANEL VIRAL, PTH,
ECOGRAFÍA DE TIROIDES

REFERENCIA PARA TOMA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA #702935 RADICADA EL 26/03/2025

CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

FDVF
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

SI

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

Usuario Protegido por gotas

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

NO

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

NO

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

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EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R060 DISNEA Presuntivo
Observación
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA Presuntivo
ESPECIFICACION
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
6 TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL (160+800) mg TABLETA TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG
CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI: 26/03/2025
1 PIRIDOXINA (VIT B6) 50MG TABLETA ORAL ADMINISTRAR 50 MG CADA 24 HORAS
2 LOSARTAN 50 mg TABLETA ADMINSITRAR 50 MG CADA 12 HORAS VÍA ORAL
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE PASAR A 70 CC HORA
2 HEPARINA SODICA 5.000UI/ML SOLUCION INYECTABLE ADMINISTRAR 5000 UNIDADES CADA 12 HORAS
1 SUCRALFATO 20G/100ML SUSPENSION ORAL FRASCO 200 ML ADMINISTRAR 10 CC CADA 8 HORAS
6 ACETAMINOFEN 500 mg TABLETA ADMINISTRAR 1 GR CADA 8 HORAS
1 TRAMADOL 100 mg/ml SOLUCION ORAL FRASCO GOTERO X 10 ml ADMINISTRAR 4 GOTAS CADA 12 HORAS
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
PRUEBA DE MEZCLAS DEL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 1
FIBRINOGENO 1
DIMERO D MANUAL 1
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA AISLAMIENTO POR GOTAS CANULA NASAL A 3 LITROS MINUTO PARA SO2 EN METASDIETA
PARA PACIENTE INMUNOSUPRIMIDOLACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA LOSARTAN 50 MG CADA 24
HORASRIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL 150+75+400+275 4 TBL 1 VEZ AL DIA (4 TABLETAS AL DÍA PRIMERA
FASE - 56 DOSIS) FI: 26/03/2025TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI:
26/03/2025 PIRIDOXINA 50 MG CADA 24 HORASHPNF 5000 UNIDADES CADA 12 HORASSUCRALFATE 5 CC CADA 8
HORASACETAMINOFÉN 1 GR CADA 8 HORAS TRAMADOL 4 GOTAS CADA 12 HORAS VÍA ORALPENDIENTE: CARGA VIRAL, CD8,
ANTÍGENO PARA HISTOPLASMA, CD4. BACILOSCOPIA, PCR MYCOBACTERIUM, CADENAS LIGERAS KAPPA/LAMBDA EN ORINA Y
SUERO, ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS, INMUNOFIJACIÓN, B2 MICROGLOBULINA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, PANEL
VIRAL, PTH, ECOGRAFÍA DE TIROIDES REFERENCIA PARA TOMA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA #702935 RADICADA EL
26/03/2025CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

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CUELLAR PEDROZA SERGIO ANDRES Nombre Medico: SERGIO ANDRES CUELLAR PEDROZA
Nombre Medico:
1032421779 Registro: 1032421779
Registro:
CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS Especialidad CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
Especialidad

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PROCEDIMIENTOS Pagina 1/0
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SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 28/03/2025 12:04:47 p. m. N° FOLIO:45

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1607237 IDENTIFICACION: 1607237 EDAD: 48 Años / 10 Meses / 4
Días
NOMBRE PACIENTE: WILLIAM JOSE RODRIGUEZ BRICEÑO FECHA DE NACIMIENTO:24/05/1976 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: CAPITAL SALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO: 3045796222 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 12532170 FECHA DE INGRESO: 20/03/2025 7:47:51 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: Otra CAUSA EXTERNA: Enfermedad_general
RESPONSABLE: WALTER RODRIGUEZ DIRECCION RESPONSABLE: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO RESPONSABLE: 3045796222
AREA DE SERVICIO: KE10B01 - URG CONSULTA URGENCIAS CENTRO ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE FECHA HC: 28/03/2025 12:01:41 p. m.
USS OCCIDENTE DE KENNEDY KENNEDY
Procedimiento SS TETRACONJUGADO.

PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
56 RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL (150+75+400+ 3 TABLETAS DIAS
275)MG TABLETA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: .

Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Profesional: CUELLAR PEDROZA SERGIO ANDRES

Cédula: 1032421779
Especialidad MEDICINA INTERNA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 72161935 - JAIME ALBERTO

 Fecha Actual : sábado, 29 marzo 2025
PROCEDIMIENTOS Pagina 1/0
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 29/03/2025 9:55:40 a. m. N° FOLIO:47

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1607237 IDENTIFICACION: 1607237 EDAD: 48 Años / 10 Meses / 4
Días
NOMBRE PACIENTE: WILLIAM JOSE RODRIGUEZ BRICEÑO FECHA DE NACIMIENTO:24/05/1976 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: CAPITAL SALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO: 3045796222 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 12532170 FECHA DE INGRESO: 20/03/2025 7:47:51 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: Otra CAUSA EXTERNA: Enfermedad_general
RESPONSABLE: WALTER RODRIGUEZ DIRECCION RESPONSABLE: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO RESPONSABLE: 3045796222
AREA DE SERVICIO: KE10B01 - URG CONSULTA URGENCIAS CENTRO ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE FECHA HC: 29/03/2025 7:27:27 a. m.
USS OCCIDENTE DE KENNEDY KENNEDY
Procedimiento SE ABRE FOLIO PARA SOLICITUD DE EXAMENES

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
DESHIDROGENASA LACTICA 1 NINGUNA
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 NINGUNA
FOSFATASA ALCALINA 1 NINGUNA
TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1 NINGUNA
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] 1 NINGUNA
TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 RT
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1 RT
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Profesional: MARTINEZ GARCIA JOHN ALBERTO

Cédula: 7600947
Especialidad MEDICINA INTERNA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 72161935 - JAIME ALBERTO

 Fecha Actual : sábado, 29 marzo 2025
Pagina 1/0
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 29/03/2025 11:32:33 a. m. N° FOLIO: 48
Nombre Paciente: RODRIGUEZ BRICEÑO WILLIAM JOSE Identificación: 1607237 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 24/mayo/1976 Edad Actual: 48 Años / 10 Meses / 4 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: Carrera 87f#5b-13patio bonito Teléfono: 3045796222
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 12532170 FECHA DE INGRESO: 20/03/2025 7:47:51 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: Otra CAUSA EXTERNA: Enfermedad_general
RESPONSABLE: WALTER RODRIGUEZ DIRECCION RESPONSABLE: Carrera 87f#5b-13patio bonito TELEFONO RESPONSABLE:3045796222
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE ÁREA DE SERVICIO: KE10B02 - URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion: Medico Hospitalario:
DIAGNOSTICO MEDICO:
***EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA***
INTERNISTA: DR GOENAGA
INTERNO: ANA MARÍA MUÑOZ BRITTO

PACIENTE MASCULINO DE 48 CON DIAGNÓSTICOS DE:

DISNEA DE ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A MICRONÓDULO PULMONAR DIFUSO DE ORIGEN GRANULOMATOSO O NEOPLÁSICO
ALTA PROBABILIDAD RADIOLÓGICA Y CLÍNICA DE NEUMOCISTOSIS DADO PATRÓN DE VIDRIO ESMERILADO GENERALIZADO Y DAO MAYOR A 35
TUBERCULOSIS MILIAR PROBABLE
LESIONES LÍTICAS GENERALIZADAS CON COMPONENTE CRAB
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO G3A CON TFG CKD-EPI 45.36 ML/MIN/1.73 M2 DE ORIGEN OBSTRUCTIVO Y PROBABLE AMILOIDOSIS RENAL
ANEMIA NORMOCÍTICA LEVE CRÓNICA
INFECCIÓN RETROVIRAL CARGA INDETECTABLE CON CONTEO DE CD4 DE 200 DE OCTUBRE DE 2024 (DIAGNÓSTICO AÑO 2010, INFECCIONES
OPORTUNISTAS NINGUNA - CAMBIOS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL NINGUNO)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, TOLERANDO VÍA ORAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN,
DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES SIN ALTERACIONES, NIEGA FIEBRE U OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. SIN EMBARGO CON
PERSISTENCIA DE DOLOR LUMBAR

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,8000 FRACCION 30,0000 SATURACION DE 91,000 TENSION 110,0000 / 84,0000 TENSION 92,6700
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 85,00 TALLA 1,0000 PESO ACTUAL 1,0000 INDICE DE 10000,00 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
SIGNOS VITALES 29/03/2025
TA: 111/63 FC: 63 FR: 20 T: 36.2 SAO2: 95% CON CÁNULA NASAL A 3 LITROS MINUTOS PARA SATURACIÓN EN METAS.
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS
DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
CABEZA Y CUELLO:NORMOCÉFALO , ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS NORMORREACTIVAS, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO SE PALPAN MASAS
NI MEGALIAS.
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS AUDIBLES, SIN AGREGADOS. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN
BASES PULMONARES, SIN SOBREAGREGADO
ABDOMEN: BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS NO MEGALIAS , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN EDEMAS,
NEUROVASCULAR DISTAL SIN ALTERACIONES
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
LABORATORIOS:

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29/03/2025
BACILOSCOPIA SERIADO 2: NO SE ENCUENTRAN BACILOS ÁCIDO ALCOHOL RESISTENTES EN 100 CAMPOS

CUADRO HEMÀTICO:
LEUCOS: 8180 GR: 2.87 HB: 8.7 HTO: 25.7 VCM: 89.5 HBCM: 33.9 PLAQUETAS: 58000 NEUTROS: 6560 LINFOS: 1040

CONTEO MANUAL
ERITROBLASTOS: 3 EN 100 LEUCOCITOS
MIELOCITOS: 4%., NEUTRÓFILOS: 79% LINFOCITOS: 11% MONOS: 3% EOSINOFILOS 3%
NORMOBLASTOS: 2.30% (190)

DIMERO D: 4.09 FIBRINÒGENO: 624

29/03/2025
LINFOCITOS TOTALES: CD45+ 1111
LINFOCITOS TCD 3 TOTALES: 794 (71.48%)
LINFOCITOS T CD4: 270 (24.28%)
LINFOCITOS T CD8: 503 (45.22%)
RELACIÒN CD4/CD8: 0.354

27/03/2025
ANTÍGENO HISTOPLASMA: PENDIENTE
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: PENDIENTE
PCR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: PENDIENTE

ALBÚMINA 2.83
FÓSFORO: 2.7
CALCIO: 1.42
BETA 2 MICROGLOBULINA: PENDIENTE
INMUNOFIJACIÓN: PENDIENTE
IG CADENAS LIVIANAS: PENDIENTE

26/03/2025
TIEMPOS DE COAGULACIÓN PT: 13.2 INR: 11.2 PTT: 1.18 (PROLONGACIÓN MAYOR A 400 SEGUNDOS)

25/03/2025
ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO: NEGATIVO

24/03/2025
CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS: 8990 HB: 11 HTO: 32.4 VCM: 90.0 HBCM: 30.60 PLAQUETAS: 66000 NEUTROS: 7550 LINFOS: 910

PSA: 1.58

20/03/2025
BUN: 50.9 CREATININA: 1.8
PCR: 9.44
NA: 134 K: 4.57 CL: 99
PROBNP: 981
LEUCOS: 16490 GR: 4.42 HB: 13.7 PLAQUETAS: 117000 NEUTROS: 13430 LINFOS: 1780

IMÁGENES
29/03/2025
ECOGRAFÌA DE TIROIDES
POR DISNEA, VIH.
LÓBULOS TIROIDEOS DE FORMA, TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMALES, NO IDENTIFICÁNDOSE NÓDULOS COMO TAMPOCO QUISTES DE
INCLUSIÓN, NO HAY CALCIFICACIONES INTRA TIROIDEAS.
EL LÓBULO TIROIDEO DERECHO MIDE 1.6 X 1.3 X 2.9 CM, PARA UN VOLUMEN DE 3.2 CC.
EL LÓBULO TIROIDEO IZQUIERDO MIDE 2 X 1.5 X 2.6 CM, PARA UN VOLUMEN DE 4 CC.
ISTMO: 0.30 CM.
GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMAXILARES DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.
NO HAY ADENOPATÍAS CERVICALES.
ESTRUCTURAS VASCULARES DEL CUELLO DE CALIBRE Y CURSO NORMALES.
ESTUDIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.
TI-RADS 2.
SE SUGIERE CORRELACIONAR HALLAZGOS ECOGRÁFICOS CON CLÍNICA, PARACLÍNICOS Y ANTECEDENTES.

25/03/2025
TOMOGRAFÍA DE CUELLO
EN EL EXAMEN REALIZADO, SE IDENTIFICAN MULTIPLES LESIONES DE ASPECTO LÍTICO QUE AFECTAN LA CALOTA CRANEANA, EL
CLIVUS/ESFENOIDES Y LA COLUMNA CERVICAL, DENTRO DE LOS DIFERENCIALES PODRÍAN TENER UN ORDEN SECUNDARIO. SUGIERO SU
CORRELATO CLÍNICO. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES LARINGO-TRAQUEALES POR EL PRESENTE MÉTODO. GLÁNDULAS PARÓTIDAS,
SUBMANDIBULARES Y SUBLINGUALES SIN ALTERACIONES. TIROIDES DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA CONSERVADA. NO SE EVIDENCIAN
ADENOMEGALIAS CERVICALES. CAVUM LIBRE.

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IMPRESIÓN:
LESIONES OSTEOLÍTICAS DIFUSAS DE PROBABLE ORDEN SECUNDARIO. SERÁ IMPRESCINDIBLE CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, DE
LABORATORIO, ANTECEDENTES Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA SU CORRECTA CARACTERIZACIÓN E INTERPRETACIÓN.

25/03/2025
TOMOGRAFÍA ABDOMEN Y PELVIS
HÍGADO: DE TAMAÑO, CONTORNOS Y DENSIDAD NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. PATRÓN VASCULAR
INTRAHEPÁTICO DENTRO DE LO NORMAL. VENA PORTA SIN ALTERACIONES. VESÍCULA BILIAR: DE CONTENIDO HIPODENSO, SIN CÁLCULOS U
OTRAS LESIONES ENDOLUMINALES (LA ECOGRAFÍA O LA RESONANCIA SON SUPERIORES EN LA CARACTERIZACIÓN DE ESTAS LESIONES). VÍA
BILIAR: NO SE OBSERVA DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRA O EXTRAHEPÁTICA, ASÍ COMO TAMPOCO CÁLCULOS. PÁNCREAS: DE TAMAÑO,
CONTORNOS Y DENSIDAD NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. BAZO: DE TAMAÑO, CONTORNOS Y DENSIDAD
NORMALES. SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES O DIFUSAS. GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN TOMOGRÁFICA
HABITUAL. RIÑONES: DE LOCALIZACIÓN USUAL, EL DERECHO AUMENTADO DE TAMAÑO CON REEMPLAZO PARENQUIMATOSO POR BOLSA
HIDRONEFRÓTICA, SIN EVIDENCIAR FACTOR DESENCADENANTE. EL RIÑÓN IZQUIERDO MUESTRA 1 CÁLCULO A NIVEL DE LA PELVIS RENAL DE 10
X 11 X 12 MM (L X AP X T) CON VALORES DE ATENUACIÓN DE 399 U.H. DE DENSIDAD, SIN HIDRONEFROSIS. CAPTACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE EN FORMA NORMAL EN LAS DIFERENTES FASES OBTENIDAS. URÉTERES: DE CALIBRE DELGADO, SIN IMÁGENES DE
CÁLCULOS U OTRAS LESIONES EN SU INTERIOR. RETROPERITONEO: NO SE OBSERVAN MASAS, ADENOMEGALIAS NI GANGLIOS SOSPECHOSOS.
VASCULAR: NO SE OBSERVAN ANEURISMAS, TROMBOS O DISECCIONES. ASAS INTESTINALES: NO OBSERVO ALTERACIONES EN ASAS
INTESTINALES DELGADAS NI GRUESAS. NO SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE. ÓRGANOS GENITALES INTERNOS: TOMOGRÁFICAMENTE
NORMOCONFIGURADOS PARA LA EDAD DEL PACIENTE. VEJIGA: DE CONTENIDO HIPODENSO, DE PAREDES DELGADAS, SIN LESIONES
ENDOLUMINALES. ÓSEO: MÚLTIPLES LESIONES LÍTICAS QUE COMPROMETEN TODO EL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR VISIBLE,
PRINCIPALMENTE LA COLUMNA Y LA PELVIS. NO SE OBSERVAN FRACTURAS. TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO HERNIARIO DE PARED ABDOMINAL
DERECHA A LA ALTURA DE LA FOSA ILÍACA CON DIÁMETRO AXIAL MÁXIMO DE 29 MM CON CONTENIDO DE ASA INTESTINAL Y CAMBIOS
CICATRICIALES SUBYACENTES. TENER EN CUENTA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES COMO METÁSTASIS.

IMPRESIÓN:
1. COMPROMISO POLIOSTÓTICO LÍTICO DE LO VISIBLE DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR, CONSIDERAR DENTRO DE LOS DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES MIELOMA MÚLTIPLE, CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES DEL PACIENTE.
2. HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA SIN EVIDENCIAR FACTOR DESENCADENANTE, REALIZAR UROTAC CON CONTRASTE PARA MEJOR
EVALUACIÓN.
3. HERNIA EN PARED ABDOMINAL DERECHA.
4. LITIASIS RENAL IZQUIERDA SIN EFECTO URODINÁMICO.

20/03/2025 RX DE TORAX:
NO SE OBSERVAN LESIONES ÓSEAS DE ORIGEN ESTRUCTURAL O TRAUMÁTICO.
LAS CORTICALES ESTÁN ÍNTEGRAS Y NO HAY ALTERACIONES DEL PATRÓN TRABECULAR.
LA DENSIDAD ÓSEA ES NORMAL.
LAS ARTICULACIONES DEL TERCIO DISTAL Y PROXIMAL DEL ANTEBRAZO SE ENCUENTRAN CONSERVADAS.
NO HAY SIGNOS DE LUXACIÓ[Link] TEJIDOS BLANDOS SON DE ASPECTO NORMAL.
IMPRESIÓN:
SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN DEMOSTRABLE POR ESTE MÉTODO DE ESTUDIO.

TAC DE TÓRAX
NOTA: NO CUENTO CON INFORMACIÓN CLINICA DETALLADA, ANTECEDENTES, INFORMES ANTERIORES NI ORDEN MÉDICA ADJUNTA.
EN EL EXAMEN REALIZADO, OBSERVO MULTIPLES Y MILIMÉTRICAS OPACIDADES CENTROLOBULILLARES CON DENSIDAD EN VIDRIO
ESMERILADO
DISTRIBUIDA DE MANERA DIFUSA EN AMBOS PULMONES, QUE PODRÍAN VINCULARSE A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA SIN PODER DESCARTAR
OTRAS ENTIDADES POR EJEMPLO DE ORDEN GRANULOMATOSO (COMPROMISO MILIAR) ASI COMO TAMPOCO ES POSIBLE DESVINCULAR LAS
CATEGÓRICAMENTE DE ENFERMEDAD DE [Link]Á IMPRESCINDIBLE CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, DE LABORATORIO,
ANTECEDENTES
Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA SU CORRECTA CARACTERIZACIÓN E INTERPRETACIÓN.
NO SE OBSERVAN PROCESOS DE CONSOLIDACIÓN DEL ESPACIO AÉREO.
ÁREAS DE MAYOR Y MENOR ATENUACIÓN BILATERAL CONFORMANDO UN "PATRÓN EN MOSAICO", EN PROBABLE RELACIÓN CON ATRAPAMIENTO
AÉ[Link] DIFUSO DEL INTERSTICIO PERIBRONQUIAL COMO SIGNO RADIOLÓGICO DE BRONCOPATÍA CRÓ[Link]
ENGROSAMIENTO PLEURAL INTERSTICIAL BIAPICAL Y TRACTOS DENSOS FIBROADHERENCIALES BIBASALES DE ORDEN SECUELAR.
NO SE VISUALIZAN LESIONES NODULARES SOSPECHOSAS.
NO HAY SIGNOS DE INTERSTICIOPATÍA. LÓBULO DE LA ÁCIGOS COMO VARIANTE ANATÓMICA DE LA NORMALIDAD. VÍA AÉREA PRINCIPAL
PERMEABLE.
NO SE RECONOCE DERRAME PLEURAL NI PERICÁRDICO.
NO SE ADVIERTEN ADENOMEGALIAS MEDIASTÍNICAS HILIARES NI SOBRE LAS REGIONES AXILARES. CALIBRE DE LOS GRANDES VASOS
CONSERVADOS.
AL EVALUAR LA VENTANA ÓSEA OBSERVÓ INFILTRACIÓN DIFUSA DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR POR MULTIPLES LESIONES MIXTAS DE
PREDOMINIO OSTEOLITICO. SE INTERPRETAN DE ORDEN SECUNDARIO EN PRIMER TÉRMINO.

IMPRESIÓN:
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS QUE PODRÍAN DEBERSE DENTRO DE LOS PROBABLES DIFERENCIALES A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA O
COMPROMISO MILIAR DIFUSO. SIENDO IMPRESCINDIBLE SU INTERPRETACIÓN EN CONTEXTO CLÍNICO APROPIADO.
SECUNDARISMO ÓSEO DE ENFERMEDAD DE BASE.

UROTAC 19/03/2025
PROCESO NEOFORMATIVO PRIMARIO DE ESTIRPE UROTELIAL CON HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA Y FALTA DE UROEXCRECION DE LA
GLÁNDULA. SECUNDARISMO ÓSEO DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR. LITIASIS CORALIFORME IZQUIERDA. ESTEATOSIS HEPÁTICA DIFUSA.
DEFECTO HERNIARIO VENTRAL DE PARED ABDOMINAL HACIA EL FLANCO DERECHO NO COMPLICADA

ANALISIS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 29 marzo 2025
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PACIENTE MASCULINO CON DIAGNÓSTICO DE INFECCION POR RETROVIRUS CON CARGA VIRAL INDETECTABLE Y CONTEO DE CD4 DE 200
CÉLULAS DE OCTUBRE DE 2024, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE DISNEA DE ORIGEN PULMONAR CON HALLAZGO A
NIVEL DE TOMOGRAFÍA DE TORAX DE MICRONÓDULOS PULMONARES DIFUSOS. POR LO ANTERIOR SE CONTEMPLAN DOS POSIBLES
CONSIDERACIONES: LA PRIMERA RELACIONADA CON ENFERMEDAD GRANULOMATOSA TIPO TBC, POR LO CUAL SE INICIA MANEJO CON
TETRACONJUGADO DE MANERA EMPÍRICA. LA SEGUNDA DE ORIGEN NEOPLÁSICO CON CONSIDERACIÓN POCO PROBABLE DE NEOPLASIA
SÓLIDA DADO PSA NEGATIVO Y ECOGRAFÍA DE TIROIDES SIN ALTERACIONES SUGESTIVAS DE NEOPLASIA. TENIENDO EN CUENTA QUE
PACIENTE CURSA ACTUALMENTE CON BICITOPENIA, SE CONSIDERA LA POSIBILIDAD DE NEOPLASIA LÍQUIDA ASOCIADO CON COMPONENTE
CRAB, SIENDO UNA PRIMERA CAUSA EL MIELOMA MÚLTIPLE, SIN EMBARGO PARACLÍNICOS DE EXTENSIÓN QUE PODRÍAN AYUDAR EN LA
CONFIRMACIÓN DE DIAGNÓSTICO, AÚN SE ENCUENTRAN PENDIENTES. DEBIDO A QUE SE ENCUENTRA UNA PROLONGACIÓN DE PTT,
CONSIDERADA NO RELACIONADA CON PATOLOGÍA DE BASE, SE SOLICITAN TIEMPOS DE COAGULACIÓN CONTROL SIN EMBARGO AÚN
PENDIENTES. DADO QUE PRESENTE BACILOSCOPIA SERIADA NEGATIVA, SE SOLICITA VALORACIÓN POR SERVICIO DE NEUMOLOGÍA PARA
REALIZACIÓN DE FIBROBRONCOSCOPIA, YA QUE NO SE DESCARTA AÚN TBC MILIAR EN ESTADIO PAUCIBACILAR. YA REPORTADOS CONTEO DE
CD, POR LO QUE SE SOLICITA VALORACIÓN POR INFECTOLOGÍA PARA VIGILANCIA DE PATOLOGÍA DE BASE Y DE TRATAMIENTO. POR AHORA SE
CONTINÚA MANEJO CON TETRACONJUGADO Y TRIMETOPRIM. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA
AISLAMIENTO POR GOTAS
CANULA NASAL A 3 LITROS MINUTO PARA SO2 EN METAS
DIETA PARA PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
LOSARTAN 50 MG CADA 24 HORAS
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL 150+75+400+275 4 TBL 1 VEZ AL DIA (4 TABLETAS AL DÍA PRIMERA FASE - 56 DOSIS) FI:
26/03/2025
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI: 26/03/2025
PIRIDOXINA 50 MG CADA 24 HORAS
HPNF 5000 UNIDADES CADA 12 HORAS
SUCRALFATE 5 CC CADA 8 HORAS
ACETAMINOFÉN 1 GR CADA 8 HORAS
TRAMADOL 4 GOTAS CADA 12 HORAS VÍA ORAL
ANTIRETROVIRAL (PACIENTE LO TRAE POR FAVOR RECORDAR)
ETRAVIR: EFAVIRENZ 600 MG, EMTRICITABINA 200MG TENOFOVIR 300MG

PENDIENTE:
ANTÍGENO PARA HISTOPLASMA, BACILOSCOPIA SERIADO 3, PCR MYCOBACTERIUM, CADENAS LIGERAS KAPPA/LAMBDA EN ORINA Y SUERO,
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS, INMUNOFIJACIÓN, B2 MICROGLOBULINA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
PANEL VIRAL, PTH

REFERENCIA PARA TOMA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA #702935 RADICADA EL 26/03/2025

CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

FDVF
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

SI

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

Usuario Protegido por gotas

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

NO

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 29 marzo 2025
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NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

NO

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R060 DISNEA Presuntivo
Observación
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA Presuntivo
ESPECIFICACION
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
6 TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL (160+800) mg TABLETA TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG
CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI: 26/03/2025
1 PIRIDOXINA (VIT B6) 50MG TABLETA ORAL ADMINISTRAR 50 MG CADA 24 HORAS
2 LOSARTAN 50 mg TABLETA ADMINSITRAR 50 MG CADA 12 HORAS VÍA ORAL
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE PASAR A 70 CC HORA
2 HEPARINA SODICA 5.000UI/ML SOLUCION INYECTABLE ADMINISTRAR 5000 UNIDADES CADA 12 HORAS
1 SUCRALFATO 20G/100ML SUSPENSION ORAL FRASCO 200 ML ADMINISTRAR 10 CC CADA 8 HORAS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 29 marzo 2025
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6 ACETAMINOFEN 500 mg TABLETA ADMINISTRAR 1 GR CADA 8 HORAS
1 TRAMADOL 100 mg/ml SOLUCION ORAL FRASCO GOTERO X 10 ml ADMINISTRAR 4 GOTAS CADA 12 HORAS
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
PARATOHORMONA PTH 1
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA AISLAMIENTO POR GOTAS CANULA NASAL A 3 LITROS MINUTO PARA SO2 EN METASDIETA
PARA PACIENTE INMUNOSUPRIMIDOLACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA LOSARTAN 50 MG CADA 24
HORASRIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL 150+75+400+275 4 TBL 1 VEZ AL DIA (4 TABLETAS AL DÍA PRIMERA
FASE - 56 DOSIS) FI: 26/03/2025TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 160 MG + 800 MG CADA 8 (2 TABLETAS) VÍA ORAL HORAS FI:
26/03/2025 PIRIDOXINA 50 MG CADA 24 HORASHPNF 5000 UNIDADES CADA 12 HORASSUCRALFATE 5 CC CADA 8
HORASACETAMINOFÉN 1 GR CADA 8 HORAS TRAMADOL 4 GOTAS CADA 12 HORAS VÍA ORALANTIRETROVIRAL (PACIENTE LO
TRAE POR FAVOR RECORDAR)ETRAVIR: EFAVIRENZ 600 MG, EMTRICITABINA 200MG TENOFOVIR 300MGPENDIENTE: ANTÍGENO
PARA HISTOPLASMA, BACILOSCOPIA SERIADO 3, PCR MYCOBACTERIUM, CADENAS LIGERAS KAPPA/LAMBDA EN ORINA Y
SUERO, ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS, INMUNOFIJACIÓN, B2 MICROGLOBULINA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEAPANEL VIRAL,
PTHREFERENCIA PARA TOMA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA #702935 RADICADA EL 26/03/2025 CONTROL DE SIGNOS VITALES Y
AVISAR CAMBIOS.

GOENAGA TRUJILLO JAIME ALBERTO Nombre Medico: JAIME ALBERTO GOENAGA TRUJILLO
Nombre Medico:
72161935 Registro: 72161935
Registro:
MEDICINA INTERNA Especialidad MEDICINA INTERNA
Especialidad

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