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Dictamen Alta ST-2 por Riesgo de Trabajo

El documento es un dictamen de alta por riesgo de trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye datos del asegurado, de la empresa y del riesgo de trabajo, así como información sobre el accidente y la incapacidad permanente. Se requiere la firma de un médico y se menciona que el servicio de salud determinará la fecha de inicio de labores en caso de secuelas.

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Gaspar De Jesus Mijangos Ruiz
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Dictamen Alta ST-2 por Riesgo de Trabajo

El documento es un dictamen de alta por riesgo de trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye datos del asegurado, de la empresa y del riesgo de trabajo, así como información sobre el accidente y la incapacidad permanente. Se requiere la firma de un médico y se menciona que el servicio de salud determinará la fecha de inicio de labores en caso de secuelas.

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Gaspar De Jesus Mijangos Ruiz
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FORMA ST-2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
DICTAMEN DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO

DATOS DEL ASEGURADO


1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

3) CURP

4) MATRICULA 5)CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO


8) TIPO DE RIESGO 9) FECHA DE ACCIDENTE DIA MES AÑO
ACCIDENTE DE ACCIDENTE EN ENFERMEDAD DE O DE RECLAMACION DE 2 0 2 0
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO LA ENFERMEDAD DE
TRABAJO
10) INICIO DE LABORES DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI N MARCAR SOLO POR SALUD 2 0 2 0
O EN EL TRABAJO

PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA LA FECHA DE


NOTA: EN CASO DE
INICIO DE LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE.
11) LUGAR DELEGACI UNIDAD DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
ON MEDICA
ECATEPEC, ESTADO DE MEXICO 1 5 0 9 3 2 0 2 0
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE MATRICULA
DICTAMEN

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO


ST-2/97

FORMA ST-2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
DICTAMEN DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO

DATOS DEL ASEGURADO


1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

3) CURP

4) MATRICULA 5)CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO


8) TIPO DE RIESGO 9) FECHA DE ACCIDENTE DIA MES AÑO
ACCIDENTE DE ACCIDENTE EN ENFERMEDAD DE O DE RECLAMACION DE 2 0 2 0
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO LA ENFERMEDAD DE
TRABAJO
10) INICIO DE LABORES DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI N MARCAR SOLO POR SALUD 2 0 2 0
O EN EL TRABAJO

NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA LA


FECHA DE INICIO DE LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE.
11) LUGAR DELEGACI UNIDAD DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
ON MEDICA
ECATEPEC, ESTADO DE MEXICO 1 5 0 9 3 2 0 2 0
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE MATRICULA
DICTAMEN
RUIZ MARTINEZ MARIA GUADALUPE 9 8 1 6 9 6 2 9
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-2/97

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