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Control de Incapacidades ST-5 IMSS

El documento es un formato del Instituto Mexicano del Seguro Social para registrar riesgos de trabajo y casos de invalidez. Incluye secciones para datos del asegurado, detalles del accidente o enfermedad, y seguimiento de incapacidades. También contempla información sobre diagnósticos, tratamientos y observaciones relacionadas con el caso.

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Gaspar De Jesus Mijangos Ruiz
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RIESGOS DE TRABAJO OCURRIDOS Y TERMINADOS

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Y CASOS DE INVALIDEZ


COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-5
CLAVE
NUMERO DE SERIE
DELEGACION
FOLIO
2 DIGITOS 6 DIGITOS

RIESGOS DE TRABAJO INVALIDEZ

NOMBRE DEL ASEGURADO


DELEGACION HOSPITAL GENERAL DE ZONA O U.M.F.

NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

DV NUM. DE AFILIACION DV
REGISTRO PATRONAL

MATRICULA SEXO OCUPACION CURP


NOMBRE DEL BENEFICIARIO
CLAVE PRESUPUESTAL
UNIDAD DE ADSCRIPCION LABORAL
CALIDAD EDAD SEXO
ANTIGÛEDAD EN TIPO DE
BENEFICIARIO 1 2
EL PUESTO RIESGO

DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO


1 1
FECHA DEL ACCIDENTE TIPO DE JORNADA Y
O ENFERMEDAD ROTACION

CAUSA EXTERNA NATURALEZA DE LA LESION

NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO

RIESGO FISICO ACTO INSEGURO

DIA MES AÑO


DIAS DE FECHA DE INICIO DE
INCAPACIDAD PENSION DE ALTA
(1) (2) (3)
MATRICULA
VALUACION

DIA MES AÑO


FECHA DE
DIAS HOSPITALIZACION TRATAMIENTO QUIRURGICO
RECAIDA

DEMANDA LABORAL TIPO DE


DIAS REHABILITACION LAUDO CONDENATORIO
RESOLUCION

DIAGNOSTICOS

OBSERVACIONES
CONTROL DE INCAPACIDADES

Nº FE- Nº FE- Nº FE- Nº FE- Nº FE-


MES FOLIO FOLIO FOLIO FOLIO FOLIO
DIAS CHA DIAS CHA DIAS CHA DIAS CHA DIAS CHA

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SEP

OCT

NOV

DIC

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