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Dictamen de Invalidez ST-4 IMSS

El documento es un dictamen de invalidez emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social, que incluye información sobre el patrón, el asegurado y el estado de invalidez. Se detallan antecedentes laborales, diagnósticos médicos y la evaluación de la capacidad laboral del asegurado. Además, se indican autorizaciones y el carácter de la invalidez, ya sea temporal o definitiva.

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Gaspar De Jesus Mijangos Ruiz
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El documento es un dictamen de invalidez emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social, que incluye información sobre el patrón, el asegurado y el estado de invalidez. Se detallan antecedentes laborales, diagnósticos médicos y la evaluación de la capacidad laboral del asegurado. Además, se indican autorizaciones y el carácter de la invalidez, ya sea temporal o definitiva.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1) FOLIO


COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO

DICTAMEN DE INVALIDEZ
ST-4

DATOS DEL PATRON O DE LA EMPRESA


2)NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 3) REGISTRO PATRONAL IMSS

4) DOMICILIO, CALLE, NÚMERO Y COLONIA 5) ACTIVIDAD O GIRO

CIUDAD CODIGO POSTAL ESTADO


PUEBLA

DATOS DEL ASEGURADO 6) SE IDENTIFICA CON:


7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

9) C U R P

10) OCUPACION 11)TIEMPO DE 12) EDAD 13) SEXO 14) UNIDAD DE ADSCRIPCION
REALIZARLA
M F

15) DOMICILIO CALLE Y NUMERO Y COLONIA

TELEFONO CODIGO POSTAL CIUDAD Y ESTADO


9621029024 (HERMANO)/ 1110964 (MADRE)

TIPO DE DICTAMEN
16) TRABAJADOR DE EMPRESA 17) TRABAJADOR IMSS 18)MATRICULA EMPLEADO IMSS

19) INICIAL SEMANAS COTIZADAS 20) REVALORACION FOLIO DICTAMEN 21) CONVENIO 22) LAUDO
ANTERIOR

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA


23) DESCRIPCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL Y EXPLORACION FISICA QUE FUNDAMENTE EL FECHA PROBABLE DE INICIO DEL DIA MES AÑO
ESTADO DE INVALIDEZ PADECIMIENTO

24) FECHA Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE ESTEN EN RELACION DIRECTA CON EL PADECIMIENTO EN ESTUDIO
25) NOSOLOGICO (S)

26) ETIOLOGICO
DIAGNOSTICOS

27) ANATOMO FUNCIONAL (LIMITACIONES QUE INTERFIEREN CON LAS ACTIVIDADES LABORALES)

28) PARA DESEMPEÑAR TRABAJO REMUNERADO

PRONOSTICO

29) ANTECEDENTES LABORALES, AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO Y REQUERIMIENTOS DE SUS PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES

30) DESCRIPCION DE LAS LABORES ACTUALES O DEL ULTIMO PUESTO, REQUERIMIENTOS DEL PUESTO DE TRABAJO O PUESTOS SIMILARES Y AGENTES A LOS
ESTUDIO QUE ESTA EXPUESTO
LABORAL

(PERFIL DEL
PUESTO)

31) CAPACIDADES RESIDUALES Y POTENCIALES

32) SE TRATA DE UN RIESGO DE TRABAJO SI NO 33) PROVOCO INTENCIONALMENTE SU ESTADO SI NO


PATOLOGICO
EXCLUYENTES
34) ES RESULTADO DE LA COMISION DE UN DELITO SI NO 35) EL ESTADO DE INVALIDEZ ES PREVIO AL SI NO
ASEGURAMIENTO, ART. 123 FRACCION III L.S.S.
OTRAS 36) CORRESPONDE AL SEGURO DE PENSION POR SI NO 37) CORRESPONDE AL SEGURO DE CESANTIA EN SI NO
PENSIONES VEJEZ EDAD AVANZADA
38) NOMBRE DEL ASEGURADO NO. DE SEGURIDAD SOCIAL

39) EXISTE UN ESTADO DE INVALIDEZ SI NO

D 40) ARTICULO 140 DE LA LEY DEL SI NO 41) LA PENSION DEBE MEJORARSE CON %
I IMSS
C
T 42) FECHA DE INICIO DEL ESTADO DE INVALIDEZ DIA MES AÑO
A
M
E 43) DIAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL PREVIOS AL DICTAMEN 44) 75% O MAS DE INVALIDEZ
N SI NO PORCENTAJE DE LA PERDIDA DE LA
CAPACIDAD PARA EL TRABAJO
45) FECHA DE ELABORACION DIA MES AÑO 46) DELEGACION 47) UNIDAD
MEDICA
CHIAPAS 0 7 1 1
48) RESPONSABLES NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MEDICO QUE ELABORO EL DICTAMEN MATRICULA

49) AUTORIZACION DEL COORDINADOR 50) AUTORIZACION DEL JEFE DE LA 51) AUTORIZACION DEL COORDINADOR
CLINICO DE SALUD EN EL TRABAJO DIVISION DE SALUD EN EL TRABAJO DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO

52) EL CARÁCTER DE LA INVALIDEZ

TEMPORAL FECHA DE REVALORACION DIA MES AÑO DEFINITIVO

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