COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERÚ
DECRETO DE LEY Nº 22315
Nº :_ _ _ _ _
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ESPECIALISTA
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Fecha: _ _/ _ _/_ _ _ _
A. DATOS PERSONALES
1. Nombres: ZILDA ZULEMA FALCON CUADRA
4. Género: FEMENINO
2. Fecha de Nacimiento: 23/04/1989 3. Estado Civil: SOLTERA
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5. Lugar Nacimiento: CHAVIÑA- LUCANAS - AYACUCHO
6. Grupo Sanguíneo: O 7. Factor RH : POSITIVO
8. Fecha de Matrimonio: ---
9. Nombre y Apellido del Cónyuge: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
10. Nombres de los Hijos:
Apellidos y nombres Fecha de Nacimiento
1. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _/ _ _ _ _
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _/ _ _ _ _
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _/ _ _ _ _
11. Dirección Postal:
Distrito: LINCE Provincia: LIMA Departamento : LIMA
Dirección: JR. FRANCISCO DE ZELA
N.º: 1505 Teléfono: 954467698
12. Consejo Regional al que pertenece: CONSEJO REGIONAL III LIMA METROPOLITANA
B. DOCUMENTOS DE INDENTIFICACIÓN
1. DNI / Car. Extra.: 70333008 2. Nº de Colegio: 67416
3. E-mail: zulemy_147otmail.com 4. Celular: 954467698
C. DATOS PROFESIONALES
1. Especialización:
a. Nombres de la Especialidad: SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERÍA EN
CENTRO QUIRÚRGICO ESPECIALIZADO
b. Institución que le otorgó: UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
c. Modalidad de estudios PRSENCIAL d. Fecha de expedición 03/ 03/ 024 e. País PERU
2 Trabajo de Investigación u otro para obtener el título de Especialista
“EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE EL CLIMA LABORAL Y RELACIONES INTERPERSONALES
EN SALA DE OPERACIONES.”
3. Otros estudios relacionados con la Especialidad
Nombre de la Institución Durección/Fecha Documento Obtenido
a. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ ______________
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ ______________
c. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ ______________
4. Trabajo actual:
a. Nombre de la Institución: CLINICA DELGADO
b. Cargo que ocupa: LIC. EN ENFERMERIA EN CENTRO QUIRUGICO
c. Fecha que asumió el cargo: 03 DE MAYO DEL 2023
d. Área de Enfermería: CENTRO QUIRURGICO
e. Nivel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
f. Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. Práctica Profesional privada:
a) Tipo : _ _ _ _ _ _ _ b) Desde :_ _/ _ _/_ _ _ _ c) hasta :_ _/ _ _/_ _ _ _
D. PARTICIPACION EN ASOCIACIONES O SOCIEDADES CIENTIFICAS DE
SU ESPECIALIDAD
Nombre de la Asociación/Sociedad Cargo que desempeó Duración del cargo
a. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ ______________
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ ______________
c. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ ______________
E. REPRESENTACIONES DE ENFERMERIA QUE HA EJERCIDO EN EL PAIS O
EN EL EXTRANJERO
Actividad que motivo la representación Cargo que desempeó Fecha
a. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ _ _/ _ _/ _ _ _ _
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ _ _/ _ _/ _ _ _ _
c. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ _ _/ _ _/ _ _ _ _
F. PRODUCCIÓN INTELECTUAL Y PUBLICACIONES CIENTIFICAS EN EL AREA
DE SU ESPECIALIDAD
Nom. de la Editorial o
Tipo Título Fecha de Publicaciñon Revista
en que se publco
a. _ _ _ _ _ _ _ _____________________ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ______________
b. _ _ _ _ _ _ _ _____________________ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ______________
c. _ _ _ _ _ _ _ _____________________ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ______________
G. DISTINCIONES RECIBIDAS
Tipo de distinción Motivo Fecha
a. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________ _ _/ _ _/ _ _ _ _
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________ _ _/ _ _/ _ _ _ _
c. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________ _ _/ _ _/ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ _ de____________________de 20_ _
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Firma