ASMA

INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES
Antecedentes
Definición
El asma es un síndrome clínico complejo caracterizado por:

Obstrucción variable del flujo aéreo.

Hiperreactividad bronquial (HRB).

Inflamación celular.

Según la Global Initiative in Asthma (GINA), se define como:

«Una enfermedad heterogénea, caracterizada habitualmente por inflamación de la vía respiratoria, con
síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo y en
intensidad, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio».

Epidemiología
Afecta a 300 millones de personas de todas las edades a nivel mundial.

Prevalencia: 1-18% de la población en distintos países.

Mayor incidencia en países económicamente desarrollados.

Supone una carga significativa para:

Pacientes, familias y comunidades.

Economías sanitarias.

Impacto del Asma

1. Calidad de vida:

Provoca síntomas respiratorios variables:

Disnea.

Sibilancias.

Opresión torácica.

Tos (principalmente nocturna o al amanecer).

Puede presentarse como:

Asma con variante de tos.

Intolerancia al ejercicio.

Produce una alteración en las actividades diarias y en la calidad de vida.

2. Complicaciones:

Exacerbaciones episódicas («ataques de asma»):

Requieren atención sanitaria urgente.

Pueden ocasionar hospitalizaciones e incluso fallecimiento en casos raros.

3. Sistema de salud:

Gran carga debido a los costes del tratamiento y la baja productividad.

Diagnóstico y tratamiento mayoritariamente en atención primaria.

Atención especializada para casos graves, mal controlados o con incertidumbre diagnóstica.

Fisiopatología
1. Inflamación persistente y modificable:

Las vías respiratorias de pacientes asmáticos presentan inflamación crónica que puede ser reducida con tratamiento.

ASMA 1
 2. Hiperreactividad bronquial (HRB):

Aumento de la sensibilidad a estímulos broncoconstrictores.

Se observa en todos los pacientes sintomáticos.

Factores que afectan la HRB:

Exposición a sensibilizantes: aumenta la HRB.

Tratamiento antiinflamatorio: reduce la HRB.

3. Factores desencadenantes:

Alérgenos.

Irritantes transportados por el aire.

Infecciones respiratorias virales.

Exposición ocupacional.

Tratamiento
1. Opciones terapéuticas:

Inhalados, orales y parenterales.

Aunque efectivos, no curan la enfermedad.

2. Prevención y manejo:

Reducción de la exposición a desencadenantes:

Previene broncoespasmo, síntomas y ataques de asma.

Tratamiento insuficiente o mal controlado aumenta el riesgo de exacerbaciones.

Diagnóstico
1. Dificultades en el Diagnóstico
Los síntomas del asma son inespecíficos y se comparten con otras enfermedades respiratorias y no respiratorias.

Factores principales del asma:

Inflamación de la vía respiratoria.

Hiperreactividad bronquial (HRB).

Estos factores son fundamentales para su definición, pero rara vez se evalúan en atención primaria.

2. Herramientas Diagnósticas
1. Espirometría:

Permite demostrar:

La presencia de obstrucción del flujo aéreo.

La reversibilidad de esta obstrucción.

Es una herramienta esencial para confirmar el diagnóstico.

2. Medidores de flujo espiratorio máximo (FEM):

Son portátiles y permiten:

Evaluar la variabilidad de la obstrucción del flujo aéreo a lo largo del tiempo (2-4 semanas).

Limite: Sensibilidad baja, aunque la obstrucción variable y reversible es específica del asma.

3. Pruebas funcionales respiratorias:

Pueden realizarse en atención primaria, pero deben cumplir altos estándares de calidad.

3. Limitaciones en la Evaluación
Normalidad de la fisiología respiratoria:

En ausencia de desencadenantes asmáticos, la función de la vía respiratoria puede ser normal, lo que dificulta el
diagnóstico.

Infradiagnóstico:

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 Evidencias basadas en estudios poblacionales muestran síntomas y signos sugestivos en personas sin diagnóstico formal de
asma.

Sobrediagnóstico:

Se ha detectado que algunos pacientes diagnosticados y tratados no presentan signos objetivos de la enfermedad.

4. Consideraciones en Poblaciones Específicas

Niños pequeños:

La medición de la función respiratoria puede ser difícil de realizar.

Criterios diagnósticos:

Es importante documentar los criterios utilizados en la historia clínica, aunque esto no siempre se cumple.

Inflamación y remodelación de la Vía Respiratoria

1. Inflamación de la Vía Respiratoria
Mecanismo principal del asma y principal objetivo del tratamiento.

Características típicas:

Aumento de eosinófilos, mastocitos y linfocitos.

Predominio de linfocitos T cooperadores (Th2), que producen mediadores como:

Interleucina-3 (IL-3).

Interleucina-4 (IL-4).

Interleucina-13 (IL-13).

Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF).

Patrones de inflamación:

Bronquitis neutrofílica.

Fenotipo paucigranulocítico (pocas células inflamatorias).

2. Remodelación de la Vía Respiratoria

Cambios estructurales característicos:

Lesión epitelial.

Fibrosis subepitelial.

Aumento de la vascularización de la vía respiratoria.

Incremento de la masa de músculo liso.

Hipersecreción de moco:

Asociada con un aumento del número de glándulas secretoras y células caliciformes.

Tratamiento
1. Estrategia de Tratamiento
Estrategia escalonada:

Basada en eficacia, seguridad, coste y disponibilidad de medicación.

Ajuste del tratamiento:

Aumento de escalón: En pacientes sin control.

Reducción de escalón: Tras 3-6 meses de control completo.

2. Opciones Terapéuticas
1. Corticoides inhalados (CI):

Tratamiento controlador principal.

Usados para:

Control de los síntomas.

Reducción del riesgo de exacerbaciones.

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 2. Broncodilatadores inhalados de acción corta:

Medicación de rescate para broncoespasmo temporal.

Generalmente β2-agonistas de acción corta.

3. Tratamientos combinados:

Combinación CI-LABA (β2-agonistas de acción prolongada) en dosis fija para:

Pacientes sin control con dosis estándar de CI.

4. Terapias adicionales (en asma no controlada):

Antagonistas del receptor de leucotrieno (LTRA).

Teofilinas.

Antagonistas colinérgicos de acción prolongada (LAMA).

5. Nuevos tratamientos:

Anticuerpos monoclonales parenterales:

Dirigidos a diferentes partes de la vía inflamatoria.

Ejemplo: Anti-IgE.

Prevalencia e impacto del asma

1. Prevalencia
Países en desarrollo: 3% - 5%.

Países desarrollados: Más del 20%.

Afecta a personas de todas las edades.

En aumento en muchos países en vías de desarrollo.

2. Impacto en la Salud
Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD):

15 millones al año.

Representa el 1% de toda la carga global de la salud, comparable con:

Diabetes.

Cirrosis hepática.

Esquizofrenia.

Hospitalizaciones y fallecimientos:

Reducción en algunos países, pero con avances más lentos en el nuevo milenio.

3. Control del Asma

En ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes logran un control elevado.

En la práctica diaria:

Niveles significativos de síntomas persisten en la mayoría de los pacientes.

Factores relacionados:

Enfermedades concurrentes no tratadas.

Mala técnica de uso de inhaladores.

Escasa adherencia al tratamiento.

En algunos casos, asociado a asma biológicamente grave y refractaria al tratamiento.

Revisión británica sobre mortalidad por asma:

Factores prevenibles identificados en la mayoría de los casos.

PERSPECTIVA HISTÓRICA
1. Concepto Inicial

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 Considerada inicialmente como una enfermedad por broncoespasmo.

Tratamiento exclusivo con broncodilatadores.

2. Cambios en la Concepción
Décadas de 1970 y 1980:

Sobreuso de broncodilatadores β-agonistas inhalados.

Aumento asociado de mortalidad.

Nueva visión:

Enfermedad debida a inflamación de la vía respiratoria en individuos genéticamente susceptibles.

Factores desencadenantes:

Alérgenos inhalados.

Infecciones virales.

3. Fenotipos del Asma

Concepto de subtipos o fenotipos:

Distintas historias naturales a lo largo de la vida.

Diferentes respuestas a intervenciones terapéuticas.

Asma de tipo alérgico:

Asociado frecuentemente a:

Rinitis alérgica.

Dermatitis atópica (DA).

EPIDEMIOLOGÍA
1. Inicio y Evolución
Primera infancia:

El 95% de las personas asmáticas tienen su primer episodio de sibilancias antes de los 6 años.

Las sibilancias iniciales suelen remitir, pero el asma persistente puede continuar hasta la vida adulta.

Adolescencia:

Cambio en la incidencia según el sexo:

Más frecuente en niños que en niñas antes de la adolescencia.

Más frecuente en mujeres que en hombres después de la adolescencia.

Edad adulta:

Menos frecuente.

Más común en mujeres.

Asociado a:

Obstrucción más persistente del flujo aéreo.

Peor pronóstico.

Menor relación con atopia.

Puede indicar asma ocupacional.

2. Factores Epidemiológicos
Tendencias globales:

Aumento de la prevalencia en las últimas décadas.

Relación con estilos de vida occidentales y urbanización.

Enfermedades relacionadas:

Incremento paralelo en:

Sensibilización alérgica.

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 Dermatitis atópica.

Rinitis alérgica.

Mortalidad:

250,000 muertes anuales por asma.

Representa 1 de cada 250 muertes en todo el mundo.

Incidencia
Primer año de vida:

Incidencia estimada del 3%.

Grupos etarios posteriores:

Disminuye al 0,9% en niños de 1-4 años.

Baja al 0,1% en mayores de 15 años.

Asma en adultos:

Incidencia baja:

4,6 casos por 1,000 personas-años en mujeres.

3,6 casos por 1,000 personas-años en hombres.

Estudios:

En Nueva Zelanda, a los 9 años:

27% de los niños tenían antecedentes de sibilancias.

4,2% recibían tratamiento para el asma.

Prevalencia
Definición:

Utilización de sibilancias en los 12 meses previos para definir el asma.

Variación geográfica:

3-5% en países como Indonesia, China y Grecia.

Más del 20% en Canadá, Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido.

Tendencias regionales:

En países occidentales:

Prevalencia infantil estable o en ligera disminución.

Meseta debido al máximo potencial genético.

En países no occidentales:

Aumento debido a la occidentalización y desarrollo económico.

Factores asociados:

Alteraciones en:

Colonización microbiana del pulmón y tracto gastrointestinal.

Exposición a sustancias químicas y contaminantes ambientales.

Dietas relacionadas con estilos de vida occidentales.

Relación con sensibilización alérgica en países desarrollados, pero menor influencia de la atopia en países en vías de
desarrollo.

Fenotipos de Asma
Fenotipos de sibilancias:

Dificultan el diagnóstico en niños pequeños.

Asma infantil:

Estrechamente asociada a sensibilización alérgica en países desarrollados.

Asma no atópica:

Predomina en países en vías de desarrollo.

ASMA 6
 PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Generalidades
El asma es un síndrome complejo que resulta de la interacción de:

Factores genéticos.

Factores ambientales.

Características clave:

Inflamación persistente de la vía respiratoria.

Remodelación de la pared de la vía respiratoria.

Cambios estructurales afectan:

Principalmente a los bronquios principales.

En casos graves, a bronquios de menor calibre y bronquiolos.

Tipos de Asma
1. Asma alérgica (extrínseca):

Características:

Asociada a niveles elevados de IgE.

Inicio habitual en la infancia.

Predominio de respuestas inflamatorias Th2.

Más frecuente (dos tercios de los pacientes).

2. Asma no alérgica (intrínseca):

Características:

Sin asociación con atopia.

Inicio más frecuente en la vida adulta.

Menor respuesta a tratamientos dirigidos a Th2.

Cambios Inflamatorios
La inflamación crónica de la vía respiratoria es la anomalía predominante.

Células inflamatorias involucradas:

Linfocitos, células plasmáticas, mastocitos, macrófagos y eosinófilos.

Neutrófilos: Más comunes en fumadores o en algunos pacientes con asma grave.

Citocinas asociadas (asma alérgica):

IL-4, IL-5, IL-9, y GM-CSF.

Casos no asociados a citocinas Th2:

Inflamación mononuclear predominante (linfocitos T y macrófagos activados).

Respuesta pobre a corticoides inhalados.

Cambios estructurales y remodelación de la Vía respiratoria

Remodelación de la vía respiratoria:

Engrosamiento de la pared en vías de gran y pequeño calibre.

Alteraciones específicas:

Epitelio:

Hiperplásico y lesionado.

En casos graves, descamación epitelial.

Membrana basal:

Engrosada por fibrosis subepitelial.

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 Células secretoras de moco:

Hiperplasia e hipertrofia.

Vascularización:

Aumento de los vasos sanguíneos en la pared de la vía respiratoria.

Músculo liso:

Hiperplasia o hipertrofia.

Alteraciones funcionales:

Rigidez y pérdida de elasticidad del parénquima pulmonar.

Hiperinsuflación debido al atrapamiento aéreo.

Disminución de la eficacia de los tabiques alveolares por fibrosis e inflamación subepitelial.

Factores Inmunológicos
Desarrollo inmunitario temprano:

El sistema inmunitario en las primeras etapas de vida es crucial en el desarrollo de asma y enfermedades alérgicas.

Los factores que influyen incluyen:

Exposición a alérgenos microbianos.

Contacto microbiano temprano.

Dieta.

Exposición al humo de cigarrillos y contaminantes transportados por el aire.

Hipótesis de la Higiene:

Afirma que la falta de exposición a antígenos microbianos en la infancia puede aumentar el riesgo de alergias y asma.

Diferencias inmunitarias en niños alérgicos:

Respuestas inmunitarias innatas y adaptativas alteradas.

Producción elevada de IgE específica de alérgenos.

Genética y Epigenética
Genética del Asma
Susceptibilidad genética:

El asma está asociada con múltiples genes que interactúan con factores ambientales.

Estudios de asociación genómica (GWAS):

Identificaron genes relacionados con el asma, como ADAM33, asociado con la función respiratoria en etapas tempranas.

Genes relevantes:

Codificantes de citocinas, quimiocinas y receptores.

Interacción genes-ambiente:

Factores ambientales como desencadenantes:

Contribuyen al inicio, exacerbación y persistencia del asma.

Farmacogenética
Relación entre variaciones genéticas y respuesta a medicamentos:

Gen ADRB2:

Alelos específicos predicen la respuesta a β-agonistas de acción corta.

Respuestas variables:

A corticoides inhalados (CI).

A antagonistas de leucotrienos.

Polimorfismos en vías de señalización esteroidea pueden ser relevantes.

Futuro:

Tratamientos personalizados basados en predicciones genéticas.

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 Epigenética
Definición:

Modificaciones de la estructura del ADN inducidas por factores ambientales.

No alteran la secuencia del ADN.

Importancia:

Pueden transmitirse entre generaciones.

Modificadores significativos de la susceptibilidad al asma.

Relevancia actual:

Investigación en curso sobre su papel en la herencia y el impacto ambiental.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FENOTIPOS DEL ASMA

Fenotipos de Asma en Adultos
Concepto de fenotipo:

Características observables que resultan de la interacción entre genotipo y ambiente.

Reflejan la heterogeneidad del asma.

Definición y variabilidad:

El asma es un conjunto de entidades clínicas con características comunes.

Los fenotipos se definen por:

Características clínicas.

Patrones de inflamación.

Función respiratoria.

Desencadenantes.

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 Enfermedades concurrentes.

Factores de variabilidad:

Edad.

Presencia o ausencia de alergia.

Respuesta al tratamiento.

Fenotipos comunes:

Asociaciones frecuentes con:

Rinitis.

Sinusitis.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Apnea obstructiva del sueño (AoS).

Trastornos hormonales y psicológicos.

Endotipo:

Subtipo definido por mecanismos funcionales o fisiopatológicos específicos.

Enfocado en etiología y fisiopatología.

Fenotipos en la Infancia
Generalidades:

Los síntomas y características clínicas son similares a las de los adultos.

Más complejos en niños pequeños debido a la variabilidad en las sibilancias.

Fenotipos según el Tucson Children’s Respiratory Study (TCRS):

Nunca: Sin sibilancias (51%).

Precoz transitorio (20%):

Inicio antes de los 3 años.

Resolución de sibilancias a los 6 años.

Asociado al tabaquismo materno durante el embarazo (OR 2,2; IC 95% 1,3-3,7).

Episodios recidivantes en el primer año.

Menores niveles de función respiratoria.

Persistente (14%):

Inicio antes de los 3 años.

Persistencia hasta los 6 años y más allá.

Asociado con función respiratoria reducida y mayor reactividad de la vía respiratoria.

Inicio tardío (15%):

Comienza entre los 3 y 6 años.

Diferencias según la presencia o ausencia de atopia.

Fenotipos Específicos
1. Sibilancias transitorias:

Resolución de síntomas en el 60% de los casos a los 6 años.

No relacionadas con atopia.

En menos del 25% persisten en la adolescencia.

2. Sibilancias persistentes no atópicas:

Primer episodio antes del año de edad.

Frecuencia disminuye en la adolescencia.

Asociada con función respiratoria reducida y mayor reactividad de la vía respiratoria.

3. Sibilancias persistentes atópicas:

Aparecen después del primer año.

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 Asociadas con:

Sensibilización temprana a alimentos o aeroalérgenos.

Factores de riesgo como sexo masculino, asma parental, dermatitis atópica, eosinofilia a los 9 meses.

Reducción de la función respiratoria observada a los 6 años.

Fenotipos Basados en Síntomas (European Respiratory Society)

Sibilancias episódicas (virales):

Períodos sintomáticos diferenciados.

Relacionados con infecciones virales.

Sibilancias por múltiples desencadenantes:

Asociadas con virus, alérgenos, ejercicio y humo de cigarrillos.

Presencia de síntomas tanto en exacerbaciones como en períodos intercurrentes.

Reducción de la función respiratoria.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Dificultades en el Diagnóstico
Ausencia de una prueba diagnóstica estándar:

No existe un "patrón oro" para diagnosticar asma.

Limitada disponibilidad de pruebas en atención primaria.

Problemas frecuentes:

Sobrediagnóstico: Diagnóstico de asma en pacientes sin enfermedad.

Infradiagnóstico: Falta de diagnóstico en pacientes con síntomas.

Diagnóstico en Adultos
a) Factores de Riesgo
Deben identificarse y documentarse, incluyendo:

Antecedentes personales o familiares de asma y alergia.

Exposición a alérgenos transportados por el aire.

Humo del tabaco y otros contaminantes.

Infecciones respiratorias previas.

b) Anamnesis y Exploración Física

Patrón de síntomas y desencadenantes:

Documentar sibilancias, disnea, tos y su relación con factores como ejercicio, alérgenos o infecciones.

Los síntomas por sí solos no son suficientes para confirmar el diagnóstico.

Exploración física:

Suele ser normal, excepto durante exacerbaciones graves o exposición a desencadenantes:

Presencia de sibilancias.

Prolongación del tiempo espiratorio.

ASMA 11
 Pruebas Diagnósticas

a) Función Respiratoria
1. Espirometría:

Método preferido para medir obstrucción de la vía respiratoria.

Parámetros clave:

VEMS/CVF < 0.7: Indica obstrucción.

Reversibilidad significativa: Aumento del VEMS ≥12% y ≥200 ml tras broncodilatador o tratamiento con corticoides
inhalados (CI).

Requisitos:

Formación del personal, calibración y control de calidad del equipo.

Ideal: Representación gráfica de flujo-volumen o volumen-tiempo.

2. Medición del FEM (Flujo Espiratorio Máximo):

Con espirómetros portátiles.

Monitorización domiciliaria (matutina y nocturna) para identificar variabilidad:

Variación significativa (>10%) sugiere asma.

Patrones en "dientes de sierra" típicos en pacientes no tratados.

b) Hiperreactividad Bronquial (HRB)

1. Pruebas de provocación bronquial:

Paciente inhala broncoconstrictores como metacolina.

Reducción del 20% del VEMS (CP20) confirma HRB.

Limitaciones:

Sensible pero no específica (positiva en rinitis y EPOC).

CI pueden normalizar los resultados.

Alternativas indirectas:

Ejercicio, suero salino hipertónico, manitol, adenosina monofosfato, hiperpnea voluntaria eucápnica.

Consideraciones Prácticas
Monitorización del FEM:

Comparar con el mejor resultado del paciente, ya que los valores normativos no siempre son fiables.

Uso en atención primaria:

La espirometría es ideal pero requiere capacitación adecuada.

Equipos portátiles son útiles para monitorización, pero más dependientes del esfuerzo del paciente.

Determinación del Estatus Alérgico

Pruebas alérgicas de punción cutánea:

Identifican alérgenos responsables.

Es importante documentar la relación temporal entre los síntomas y la exposición a alérgenos.

Exposición alergénica puede causar inflamación subclínica sin inducir síntomas agudos.

Medición de IgE específica:

Métodos como RAST o ImmunoCAP permiten identificar sensibilización a alérgenos particulares.

IgE total:

Sugiere estatus atópico.

No útil para diagnosticar asma ni con relevancia clínica significativa.

Evaluación de la Inflamación de la Vía Respiratoria

Métodos no invasivos:

Análisis del esputo inducido:

Se realiza con suero salino hipertónico nebulizado.

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 Permite identificar células inflamatorias (eosinófilos, neutrófilos).

Uso limitado a investigación y asma grave en hospitales.

Fracción de óxido nítrico espirado (FeNO):

Indicador de inflamación eosinofílica en la vía respiratoria.

Producción aumentada por la NO sintasa inducible (iNOS), reducida por tratamiento con corticoides.

Usos clínicos:

Detectar inflamación eosinofílica.

Evaluar probabilidad de respuesta a corticoides.

Monitorizar necesidades de corticoides.

Identificar incumplimiento terapéutico.

Ventajas:

Prueba sencilla, relativamente económica, y aplicable en atención primaria.

Limitación:

Rol exacto en diagnóstico y monitorización aún en evaluación.

Métodos en desarrollo:

Sustancias en el condensado del aire espirado y compuestos orgánicos volátiles (olfatometría):

Su utilidad en el asma aún no está definida.

Pruebas de Imagen
Rol en asma:

No son útiles para diagnóstico o seguimiento rutinario.

Usos específicos:

Diagnóstico diferencial de afecciones como:

Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

EPOC (enfisema).

Enfermedades intersticiales.

Hallazgos en tomografía computarizada torácica (alta resolución):

Hiperinsuflación pulmonar.

Patrón de perfusión en mosaico:

Refleja discordancias ventilación-perfusión.

Aumento del grosor de la pared de la vía respiratoria:

Más común en asma grave.

Diagnóstico en Contextos específicos

1. Asma Ocupacional
Definición:

Inflamación de la vía respiratoria, limitación variable del flujo de aire e hiperreactividad causada por factores del entorno
laboral.

Clasificación:

Asma ocupacional (AO): Causada por agentes específicos en el lugar de trabajo.

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 Asma exacerbada por el trabajo (AET): Empeorada por estímulos presentes en el entorno laboral.

Epidemiología:

El 17,6% de los casos de asma de inicio en adultos son atribuibles al trabajo.

Tasas de incidencia en trabajadores expuestos:

Animales de laboratorio: 2,7-3,5 casos por 100 personas-años.

Harina de trigo: 4,1 casos por 100 personas-años.

Guantes de látex (odontología): 1,8 casos por 100 personas-años.

Fisiopatología:

Mecanismo dependiente de IgE en la mayoría de los casos.

Agentes y ocupaciones más implicados se listan en la tabla 7-3.

Diagnóstico:

Sospecha basada en la relación temporal entre síntomas y exposición laboral.

Confirmación mediante:

Mediciones seriadas de reactividad de la vía respiratoria y FEM.

Pruebas específicas de broncoprovocación.

Importancia de la eliminación temprana del factor sensibilizante para la resolución completa.

2. Asma en Ancianos
Características:

Patrón inflamatorio combinado neutrofílico y eosinofílico.

Obstrucción más grave de la vía respiratoria.

Cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento del pulmón.

Dificultades diagnósticas:

Mayor prevalencia de enfermedades concurrentes como EPOC, lo que lleva a diagnósticos erróneos.

3. Asma en Deportistas
Características:

Presencia de HRB o asma menos sensible al tratamiento.

Síntomas poco fiables.

Flujos espiratorios suelen ser normales.

Diagnóstico:

Requiere pruebas de provocación bronquial para confirmación.

4. Afecciones que Pueden Simular el Asma

Síndromes de respiración disfuncional:

Disfunción de las cuerdas vocales.

Hiperventilación.

Enfermedades asociadas:

Vías respiratorias altas: Rinitis, sinusitis.

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 Otras afecciones:

Mala forma física.

Obesidad.

Embolia pulmonar.

Apnea obstructiva del sueño (AoS).

Neoplasias de las vías respiratorias.

Enfermedades comunes en ancianos:

EPOC inducida por tabaquismo.

Insuficiencia cardíaca.

Enfermedades menos frecuentes:

Bronquiectasias.

Vasculitis (p. ej., síndrome de Churg-Strauss).

Fibrosis quística.

Mastocitosis.

Diagnóstico en Infancia
1. Dificultades en el Diagnóstico
La historia natural de las sibilancias pediátricas es compleja.

Factores que dificultan la evaluación:

Obtención de parámetros objetivos de la función respiratoria.

Complejidad de los fenotipos de sibilancias.

2. Anamnesis y Exploración Física

a) Factores clave en la anamnesis:

Identificar y documentar:

Factores de riesgo: antecedentes personales o familiares de enfermedad atópica.

Edad de inicio, cronología y patrón de las sibilancias.

ASMA 15
 Relación de los episodios con:

Viriasis.

Alimentación.

Exposición a alérgenos.

Enfermedades concurrentes y respuesta a tratamientos previos.

Factores socioambientales.

b) Características atípicas sugestivas de diagnósticos alternativos:

Inicio de los síntomas al nacer.

Sibilancias continuas.

Retraso del crecimiento.

Ausencia de respuesta a tratamientos.

Falta de asociación con desencadenantes típicos (infecciones respiratorias, alérgenos).

c) Exploración física:
Puede ser normal, excepto en casos graves.

Signos indicativos:

Hiperinsuflación torácica.

Uso de músculos accesorios.

Tórax en tonel.

Sibilancias (durante respiración normal o espiración forzada).

Presencia de rinitis y dermatitis.

Sibilancias unilaterales:

Pueden indicar aspiración de un cuerpo extraño.

3. Estudios Radiográficos
No necesarios rutinariamente.

Indicados en caso de:

Incertidumbre diagnóstica.

Sospecha de otras patologías.

4. Pruebas de Función Respiratoria (PFR)

a) Métodos generales:
Espirometría:

Realizable en niños mayores de 6 años.

Evaluación de proporción VEMS/CVF:

Disminuye con el aumento de la gravedad del asma.

Mejoras ≥12% del VEMS tras broncodilatador son clínicamente significativas.

FEM:

Adecuado para monitorizar tendencias de control en niños mayores de 4 años.

Menos útil para diagnóstico o clasificación de gravedad.

b) Métodos especializados:
Pletismografía:

Mide volúmenes pulmonares y mecánica de la vía respiratoria.

Oscilometría de impulso (IOS):

Mide resistencia y reactancia respiratoria durante la respiración tranquila.

Pruebas en lactantes:

Utilizan compresión toracoabdominal.

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 Requieren sedación, pero son bien toleradas.

c) Pruebas de provocación bronquial:

Útiles si el diagnóstico no está claro.

5. Evaluación de Laboratorio
Pruebas específicas:

Eosinofilia o niveles elevados de IgE total: indicadores útiles, pero no diagnósticos.

IgE específica de alérgenos:

Frecuente en preescolares.

Métodos: RAST, ImmunoCAP o punción cutánea.

Diagnósticos alternativos:

Prueba del cloruro en el sudor: descartar fibrosis quística.

Biopsia ciliar: evaluar estructura ciliar.

Broncoscopia: diagnóstico de otras enfermedades.

Monitorización del Asma

1. Importancia de la Monitorización
Objetivos:

Garantizar el control actual.

Reducir el riesgo futuro.

Definición de asma controlada (según GINA):

Sin síntomas diurnos.

Sin limitaciones de actividades.

Sin síntomas ni despertares nocturnos.

Sin necesidad de medicación sintomática.

Función respiratoria normal o casi normal.

Ausencia de exacerbaciones.

2. Evaluación del Control

Categorías de control:

Bien controlada.

No bien controlada.

Muy mal controlada.

Frecuencia de evaluación:

Al menos una evaluación anual por parte del médico de atención primaria.

Instrucciones claras sobre el autotratamiento mejoran los resultados.

Desafíos en la práctica clínica:

Control subóptimo en la vida real:

Subnotificación por parte de los pacientes.

Falta de apreciación completa por parte de los médicos.

3. Biomarcadores para Monitorizar la Inflamación

Eosinófilos en esputo:

Más difíciles de medir en atención primaria.

Fracción de óxido nítrico espirado (FeNO):

Fácil de medir con espirómetros modernos.

Indicador útil de inflamación de la vía respiratoria.

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 4. Gravedad del Asma
Definición:

Basada en:

Intensidad y frecuencia de los síntomas.

Grado de alteración de la función respiratoria.

Evaluada:

Antes de comenzar el tratamiento.

Por el nivel de medicación necesario para lograr el control.

Clasificación de gravedad:

Asma leve o intermitente:

Síntomas mínimos.

Función respiratoria casi óptima.

Tratamiento: uso esporádico de SABA.

Asma persistente leve:

Requiere dosis baja de CI para control.

Asma moderada:

Necesita dosis mayor de CI o medicación adicional.

Asma grave:

Requiere dosis altas de CI y medicación adicional, con o sin corticoides.

Ámbitos principales:

Alteración:

Frecuencia e intensidad de los síntomas actuales.

Factores clave:

Síntomas diurnos.

Despertares nocturnos.

Uso de SABA.

Interferencia con la actividad.

Función respiratoria.

Riesgo:

Exacerbaciones.

Pérdida progresiva de función respiratoria.

Efectos secundarios de la medicación.

5. Control de los Síntomas

Cuestionarios estandarizados:

Ejemplos:

Asthma Control Questionnaire (ACQ).

Asthma Control Test (ACT).

Pediatric Asthma Control Test (para niños).

Ventajas:

Evaluación global del control del asma.

Clasificación: controlada, parcialmente controlada y no controlada.

Acciones según el control:

Pacientes no controlados:

Evaluar:

Cumplimiento.

ASMA 18
 Técnica del inhalador.

Conducta de autotratamiento.

Puede ser necesario subir un escalón del tratamiento.

Pacientes con buen control:

Considerar reducción del nivel de tratamiento.

1. Exacerbaciones
Definición:

Necesidad de ciclos cortos de corticoides orales y/o tratamiento urgente.

Aspectos a registrar:

Frecuencia del uso de corticoides orales.

Visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.

Uso no programado de la asistencia sanitaria.

Frecuencia, gravedad y causas de las exacerbaciones.

Factores de riesgo:

Exacerbaciones recientes: fuerte predictor de futuras exacerbaciones.

Mal cumplimiento de los CI, uso excesivo de SABA, tabaquismo y técnica deficiente del inhalador.

Intervenciones necesarias:

Evaluación de conducta de autotratamiento.

Provisión de un plan de acción actualizado por escrito.

2. Calidad de Vida Relacionada con el Asma

Definición:

Dimensión centrada en el paciente que refleja la experiencia del asma en su vida diaria.

Relación con el control:

Puede no correlacionarse con función respiratoria o biomarcadores.

Ejemplo: pacientes que evitan actividades físicas para prevenir síntomas.

Herramientas:

Cuestionarios validados:

Genéricos: SF36, EQ5D.

Específicos: Asthma QoL Questionnaire.

Usos:

Predecir el uso de asistencia sanitaria y exacerbaciones futuras.

Evaluar el impacto del asma en el individuo.

3. Función Respiratoria
Medición del FEM:

Útil para:

Monitorizar control en formas graves o inestables de asma.

Evaluar efectos del tratamiento o desencadenantes ambientales.

Comparar siempre con el mejor valor del paciente.

Plan de acción basado en el FEM:

Útil para pacientes con infrapercepción de síntomas.

Espirometría reiterada:

Evaluar estancamiento o empeoramiento de la función pulmonar.

Detectar síndrome de solapamiento asma-EPOC (SSAE) en fumadores.

Identificar remodelación de la vía respiratoria.

ASMA 19
 4. Uso de Medicación de Rescate
Indicadores de control:

Bien controlada: uso ocasional o nulo de SABA.

Más de dos días a la semana: indica control subóptimo.

Guía para el uso de SABA:

Frecuencia de solicitud de recetas de SABA: herramienta útil para detectar uso excesivo.

Uso excesivo de SABA:

Mayor riesgo de exacerbación, hospitalización y mortalidad.

5. Cumplimiento y Técnica del Inhalador

Evaluación del cumplimiento:

Importancia de utilizar correctamente la medicación prescrita.

Incumplimiento involuntario:

Olvido, dificultad para obtener medicación, técnica inadecuada.

Incumplimiento voluntario:

Decisión consciente de no usar la medicación, especialmente CI.

Motivos:

Subestimación de eficacia de los CI.

Sobrestimación de riesgos de efectos secundarios.

Mejoras posibles:

Detectar incumplimiento mediante monitorización de recetas.

Conversaciones con el paciente para educar y mejorar resultados.

6. Plan de Acción Personal contra el Asma

Elementos clave:

Educación sobre el asma.

Plan de acción por escrito revisado anualmente y después de exacerbaciones.

Estructura del plan:

Tres niveles:

Zona verde: "Me siento bien".

Zona amarilla: "No me siento bien".

Zona roja: "Me siento fatal".

Instrucciones específicas:

Tratamiento diario.

Estrategias para pérdida de control.

Herramientas incluidas:

Síntomas y función respiratoria (medida con espirómetro de flujo máximo).

Objetivo:

Proporcionar instrucciones claras y comprensibles para manejar exacerbaciones.

TRATAMIENTO DEL ASMA

Tratamiento a largo plazo en Adultos
1. Colaboración médico-paciente:
Clave para el manejo de una enfermedad crónica como el asma.

Componentes principales:

Identificar las características específicas del asma del paciente.

ASMA 20
 Educar sobre el control del asma y el autotratamiento.

Revisar los fármacos: acciones y uso correcto.

Desarrollar un plan de acción personalizado.

2. Control de Factores Ambientales

Identificación de alérgenos:

Métodos: pruebas cutáneas o serológicas.

Correlación entre exposición a alérgenos y síntomas.

Reducción de exposición:

Aunque tiene limitaciones, se debe intentar minimizar la exposición a alérgenos.

Humo de cigarrillos:

Exposición activa y pasiva debería evitarse:

Aumenta la gravedad del asma.

Reduce la respuesta a corticoides inhalados (CI).

3. Manejo de Enfermedades Concurrentes

Tratamiento de comorbilidades:

Rinosinusitis crónica.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Obesidad:

Incremento del IMC:

Aumenta la morbilidad del asma.

Requiere mayor uso de medicamentos.

Impacto negativo en la fisiología respiratoria.

Problemas psicosociales:

Hasta 6 veces más frecuentes en pacientes con asma.

Relación con mal control del asma y peores resultados.

4. Factores Psicológicos
Impacto en el asma:

Pueden influir en:

Vías inmunológicas.

Percepción de síntomas.

Conducta relacionada con el tratamiento.

Intervenciones psicológicas:

Aún no completamente comprendidas.

Pueden mejorar la calidad de vida y el control del asma.

5. Ejercicios de Control de la Respiración

Técnicas recomendadas:

Respiración diafragmática nasal lenta y constante.

Ejercicios para evitar la hiperventilación.

Beneficios:

Tratamiento complementario en pacientes con:

Síntomas persistentes.

Alteración de la calidad de vida, a pesar de la farmacoterapia estándar.

Tratamiento farmacológico en Adultos

1. Clasificación de los Fármacos

ASMA 21
 1. Fármacos para el alivio rápido:

Reducen rápidamente la obstrucción del flujo aéreo.

Ejemplo: β2-agonistas de acción corta (SABA).

2. Fármacos para el control a largo plazo:

Regulan la inflamación de la vía respiratoria y sus consecuencias.

Ejemplo: corticoides inhalados (CI).

2. Fármacos para el Alivio Rápido

1. β2-agonistas de acción corta (SABA):

Ejemplos: albuterol (salbutamol), levalbuterol, pirbuterol.

Características:

Broncodilatadores inhalados eficaces.

Agentes de elección para el alivio agudo de síntomas.

2. Anticolinérgicos:

Bromuro de ipratropio:

Antagonista colinérgico muscarínico.

Usado en pacientes con intolerancia a SABA o con beneficios limitados de estos.

Tiotropio:

Agente de acción prolongada, principalmente para EPOC.

Datos recientes sugieren utilidad en asma.

3. Fármacos para el Control a Largo Plazo

1. Corticoides:

Principal medicación antiinflamatoria.

Corticoides inhalados (CI):

Acción antiinflamatoria amplia.

Mínimos efectos secundarios a dosis bajas o moderadas.

Uso según gravedad: dosis bajas, intermedias o altas.

Corticoides orales:

Usados en pulsos cortos para exacerbaciones agudas.

Limitados por sus efectos secundarios.

2. Modificadores de leucotrienos:

Ejemplos: montelukast, zafirlukast, zileutón.

Uso:

Opciones alternativas en asma persistente leve.

Combinación con CI en casos más graves.

3. β2-agonistas de acción prolongada (LABA):

Ejemplos: salmeterol, formoterol.

Características:

Mejoran el flujo aéreo durante ≥12 horas.

No se usan como monoterapia por seguridad.

Siempre combinados con CI (p. ej., fluticasona-salmeterol, budesonida-formoterol).

Fármacos combinados disponibles en dosis baja, media y alta.

4. Inmunomoduladores:

Omalizumab:

Anticuerpo anti-IgE inyectable.

Indicado en:

ASMA 22
 Asma grave (escalones 5 y 6 según EPR-3).

Pacientes con mal control, IgE elevada y sensibilización específica.

Mejora el control y reduce exacerbaciones.

Otros inmunomoduladores:

Metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulina intravenosa: resultados inconsistentes.

5. Metilxantinas:

Ejemplo: teofilina de liberación prolongada.

Uso limitado:

Eficacia modesta.

Toxicidad elevada.

Necesidad de monitorizar concentraciones séricas.

6. Cromoglicato sódico y nedocromilo sódico:

Mecanismo: inhiben la activación de mastocitos, reduciendo mediadores inflamatorios.

Ventajas: extremadamente seguros.

Limitaciones:

Poco uso en mayores de 12 años.

Disponibilidad limitada en algunos países.

Estrategia Escalonada para Tratamiento del Asma

Generalidades
Personalización del tratamiento:

Basado en las necesidades, circunstancias y respuesta del paciente.

Principio del tratamiento escalonado:

Gravedad creciente requiere mayor cantidad de medicación, especialmente antiinflamatorios.

Objetivo:

Alcanzar y mantener el control del asma con el menor nivel de tratamiento necesario.

Escalón 1: Asma Intermitente

Características:

Síntomas <3 días a la semana.

Despertares nocturnos <2 al mes.

Uso de SABA <2 días a la semana.

Actividad y función respiratoria normales.

Exacerbaciones: 0-1 al año.

Tratamiento:

SABA: Alivio sintomático y normalización de la función respiratoria.

Consideraciones:

Si se necesita SABA por más de 24 horas, considerar tratamiento adicional (p. ej., corticoides orales cortos).

Episodios recurrentes con necesidad frecuente de SABA: subir al siguiente escalón.

Escalón 2: Asma Persistente Leve

Características:

ASMA 23
 Síntomas <3 días a la semana.

Despertares nocturnos 3-4 al mes.

Uso de SABA <3 días a la semana.

Función respiratoria normal entre exacerbaciones (VEMS ≥80%).

Exacerbaciones: 0-1 al año.

Tratamiento:

Corticoides inhalados (CI): Dosis bajas diarias, disminuyen síntomas y riesgo de exacerbaciones.

Alternativas:

LTRA: Menos eficaces que los CI, opción para pacientes con pobre cumplimiento.

Teofilina: Efectos limitados y perfil terapéutico estrecho.

Escalón 3: Asma Persistente Moderada

Características:

Síntomas diarios.

Despertares nocturnos >1 vez a la semana.

Uso diario de SABA.

Limitación de actividad.

Función respiratoria comprometida (VEMS >60%, <80%).

Exacerbaciones: promedio de 2 al año.

Tratamiento:

Opciones principales:

1. CI en dosis intermedia.

2. CI en dosis baja + LABA (recomendación preferida según GINA).

Evidencia:

LABA mejora síntomas y función respiratoria más que duplicar CI.

Incrementar CI puede reducir exacerbaciones pero es menos eficaz para mejorar síntomas.

Alternativas:

LTRA: Menos eficaz que LABA en combinación con CI.

Teofilina: Considerar en casos con problemas de costo o cumplimiento.

Régimen SMART:

Uso de budesonida-formoterol para mantenimiento y alivio.

Escalones 4-6: Asma Persistente Grave

Escalón 4
Características:

Síntomas constantes durante el día.

Trastornos del sueño.

Necesidad frecuente de SABA.

Función respiratoria comprometida (VEMS <60%).

Exacerbaciones frecuentes.

Tratamiento:

CI en dosis intermedia + LABA.

Alternativas:

LTRA o teofilina como tratamientos adicionales.

Riesgos:

Altas dosis de CI pueden causar supresión suprarrenal, cataratas u osteoporosis (menos riesgos que corticoides
sistémicos).

ASMA 24
 Escalón 5
Tratamiento:

CI en dosis alta + LABA.

Adición de omalizumab:

Mejora calidad de vida.

Reduce exacerbaciones y hospitalizaciones.

Permite reducir dosis de CI y corticoides orales.

Escalón 6
Tratamiento:

Corticoides orales (CO) en dosis mínima posible.

Monitorización:

Efectos adversos.

Intentar reducir dosis una vez logrado el control.

Consideraciones de Seguridad
Uso de LABA:

Advertencia de FDA:

No utilizar LABA como monoterapia.

Riesgo asociado con episodios graves y mortalidad.

Recomendaciones:

Usar LABA solo en combinación con CI.

Reducir LABA cuando se logre el control.

Estrategia escalonada para el tratamiento del asma según la gravedad de la enfermedad

Procedimientos y Estrategias Complementarias

1. Termoplastia Bronquial
Descripción:

Procedimiento aprobado en 2010.

Uso de un broncoscopio para aplicar energía de radiofrecuencia en las vías respiratorias.

Proceso:

Calentamiento de la vía respiratoria a 65 °C en tres sesiones separadas por intervalos de 1 mes.

Objetivo: reducir el músculo liso de la vía respiratoria.

Consideraciones:

Experiencia clínica aún limitada.

Reservado para casos específicos de asma grave.

ASMA 25
 2. Estrategias de Escalada y Desescalada Terapéutica
Escalada:

Indicado avanzar al siguiente escalón o iniciar un ciclo de corticoides orales si el asma no está controlada.

Evaluar cumplimiento de tratamiento y técnica de inhalación antes de cualquier ajuste.

Desescalada:

Considerar reducir el tratamiento si el control persiste durante al menos 3 meses.

Estrategias para la desescalada no están bien establecidas.

Requiere estrecha monitorización.

3. Inmunoterapia
Recomendaciones:

Directrices del EPR-3 sugieren inmunoterapia específica para pacientes seleccionados en los escalones 4-5.

Características:

Estudios realizados mayoritariamente con inmunoterapia subcutánea (ITSC).

Pacientes suelen presentar sensibilidades múltiples.

Consenso favorable por sus efectos modificadores de la enfermedad:

Activación de linfocitos T reguladores.

Producción de anticuerpos bloqueantes.

Limitaciones:

Falta de claridad sobre el resultado más apropiado para evaluar su eficacia (síntomas, función respiratoria o
exacerbaciones).

4. Vacunación
Vacuna contra la gripe:

Recomendada anualmente para personas con asma moderada o grave.

Vacunas inactivadas: seguras en adultos y niños mayores de 3 años, incluso con asma difícil de controlar.

Otras vacunaciones:

Administrar según los calendarios locales, salvo contraindicaciones específicas.

5. Alergia Alimentaria y Anafilaxia

Alergia Alimentaria:
Frecuencia:

Rara como factor de exacerbación en el asma, principalmente en niños pequeños.

Manejo:

No recomendar evitación de alimentos sin diagnóstico confirmado.

Confirmar alergias mediante pruebas de provocación oral.

Derivar al alergólogo en caso de sospecha.

Aditivos y conservantes:

Ejemplos: sulfitos, tartrazina, glutamato monosódico.

En caso de sospecha, realizar pruebas de provocación oral ciegas.

Anafilaxia:
Descripción:

Condición potencialmente mortal que puede simular o complicar el asma grave.

Síntomas:

Rubefacción, prurito, urticaria, angioedema.

Disnea, estridor, sibilancias.

Síntomas gastrointestinales e hipotensión.

ASMA 26
 Tratamiento inmediato:

Epinefrina: primera línea.

Corticoides sistémicos, broncodilatadores y soporte circulatorio si es necesario.

Prevención futura:

Evaluación por especialista para identificar desencadenantes.

Instrucción en el uso de jeringas precargadas de epinefrina para tratamiento de urgencia.

Tratamiento en Lactantes y Niños

1. Componentes Clave del Tratamiento
1. Evaluación y monitorización:

Determinar la gravedad del asma:

Intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave.

Evaluar el nivel de control:

Bien controlada, no bien controlada, mal controlada.

Factores a considerar:

Alteración: síntomas actuales y función pulmonar.

Riesgo: exacerbaciones y efectos secundarios.

2. Educación:

Importancia del control ambiental y manejo adecuado del asma.

3. Control de desencadenantes:

Identificar factores ambientales y enfermedades concurrentes.

4. Tratamiento farmacológico:

Control a largo plazo: Medicación diaria para mantener el control.

Alivio rápido: Reversión rápida de la obstrucción aguda.

2. Estrategia Escalonada por Edad

1. Edades:

0-4 años (lactantes y niños pequeños).

5-11 años.

12 años o más.

2. Escalado y desescalado:

Mantener tratamiento durante 3-6 meses en pacientes estables.

Desescalada: posible, pero faltan datos que guíen el proceso.

Escalada en situaciones de alto riesgo (p. ej., guarderías, asistencia al colegio).

Tratamiento no farmacológico en la Infancia

Control Ambiental
Exposición a aeroalérgenos:

Asociada al desarrollo y empeoramiento del asma.

Ejemplos:

Polvo doméstico.

Caspa de mascotas (puede ocurrir sin animales en el hogar).

Reducción de exposición:

Disminuye síntomas y HRB, pero puede ser difícil de implementar.

Tabaquismo pasivo:

Aumenta:

ASMA 27
 Incidencia de asma.

HRB y

exacerbaciones.

Deterioro de la función respiratoria.

Recomendación: Evitar fumar en presencia de niños.

Factores Psicosociales
Impacto del estrés y la depresión:

Asociados a:

Asma mal controlada.

Mayor prevalencia de exacerbaciones tras eventos vitales negativos.

Influencia de emociones:

Afectan la función respiratoria y la capacidad de manejo de síntomas.

Efectos en niños asmáticos:

Mayor prevalencia de:

Ansiedad.

Baja autoestima.

Problemas escolares y psiquiátricos.

Alteración funcional y estrés intrafamiliar.

Estado mental de los progenitores:

Predictivo de:

Morbilidad y hospitalizaciones.

Mal cumplimiento terapéutico.

Recomendaciones Generales
Realizar evaluaciones periódicas para ajustar el tratamiento según las necesidades del niño.

Educar a los cuidadores sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento y el control ambiental.

Monitorear la interacción de factores psicosociales y emocionales con el manejo del asma.

Educación sobre el Asma

Importancia:
Mejor conocimiento de la enfermedad se asocia con:

Menos visitas a urgencias y hospitalizaciones.

Reducción de ausencias escolares.

Mejoría del estado de salud.

Elementos clave:

Autovaloración de síntomas.

Uso adecuado de fármacos.

Prevención y manejo de exacerbaciones.

Tratamiento Farmacológico

Generalidades
Vía preferida de administración: Inhalación.

Estrategia escalonada:

Uso de β-agonistas a demanda para asma intermitente.

Opciones para escalada y desescalada en asma persistente:

Dependen de la edad, posología, sistema de administración y relación riesgo-beneficio.

ASMA 28
 Fármacos de Control a Largo Plazo
1. Corticoides Inhalados (CI):

Uso:

Primera línea en todos los grupos de edad.

Disminuyen HRB, inflamación y riesgo de exacerbaciones.

Efectos secundarios:

Posible reducción en la velocidad de crecimiento (dosis dependiente).

Beneficio supera riesgos cuando se usan correctamente.

Recomendación:

Equilibrar entre evitar CI por miedo y usarlos de forma excesiva.

2. Broncodilatadores de Acción Prolongada (LABA):

Ejemplos: Salmeterol, formoterol.

Uso:

Adyuvantes con CI en pacientes mayores de 5 años.

Permitidos a partir de los 4-5 años, dependiendo del dispositivo.

Precaución:

Contraindicados como monoterapia.

Combinación CI-LABA permite reducir dosis de CI sin empeorar el control.

3. Modificadores de Leucotrienos (LTRA):

Ejemplos: Montelukast (desde 1 año), zafirlukast (desde 7 años).

Uso:

Alternativa en asma persistente leve.

Adyuvante en asma moderada o grave.

Limitaciones:

Menos eficaces que los CI en dosis baja.

No suficientemente estudiados en niños menores de 5 años.

4. Cromoglicato y Nedocromilo Sódico:

Uso:

Alternativa en asma persistente leve.

Cromoglicato disponible solo en forma nebulizada, autorizado a partir de los 2 años.

Eficacia limitada.

5. Teofilina:

Uso:

Alternativa adyuvante en asma persistente moderada o grave.

Precaución:

Monitorizar concentraciones séricas (5-15 µg/ml).

Eficacia menor que los CI.

6. Inmunomoduladores (Omalizumab):

Uso:

Tratamiento adyuvante en asma grave (escalones 5-6).

Mejora síntomas y previene exacerbaciones.

Restricciones:

No autorizado por FDA para menores de 12 años.

7. Inmunoterapia con Alérgenos Subcutánea (ITSC):

Beneficios:

Reduce sensibilización alérgica y asma alérgica.

ASMA 29
 Indicaciones:

Pacientes con sensibilización clara a alérgenos específicos.

Evidencia:

Metaanálisis demuestran eficacia en reducción de síntomas y uso de medicación.

Fármacos de Alivio Rápido

β-agonistas de acción corta (SABA):

Uso a demanda para obstrucción aguda del flujo aéreo.

Tratamiento No Farmacológico
Control ambiental:

Reducción de exposición a aeroalérgenos y polvo doméstico.

Evitar tabaquismo pasivo.

Manejo de factores psicosociales:

Estrés y depresión asociados a mal control del asma.

Importancia de abordar problemas emocionales y familiares.

Consideraciones Generales
Mantener tratamiento durante 3-6 meses en pacientes estables antes de considerar desescalada.

Ajustar terapia en función de estaciones o exposiciones específicas (p. ej., infecciones virales en época escolar).

ASMA AGUDA Y DERIVACIÓN PARA ASISTENCIA HOSPITALARIA

Introducción
Definición:

Episodios graves de asma, conocidos como ataques o exacerbaciones.

Distinción entre episodios agudos y fluctuaciones diarias.

Datos epidemiológicos:

En EE. UU., cada año:

12,8 millones de personas tienen un ataque de asma.

1,7 millones de visitas a urgencias.

444.000 hospitalizaciones.

Mayor prevalencia: niños de 5-17 años.

Impacto:

Costos económicos altos:

Directos: visitas a urgencias y hospitalizaciones (15-50% del gasto total en asma).

Indirectos: pérdida de productividad.

Asociados a morbilidad, alteración de la vida diaria y, en casos graves, mortalidad.

ASMA 30
 Evaluación
Anamnesis
Detalles de la exacerbación actual:

Momento de inicio.

Causas potenciales.

Gravedad de los síntomas (comparada con episodios previos).

Respuesta al tratamiento.

Antecedentes de asma:

Frecuencia de visitas no programadas, urgencias y hospitalizaciones.

Enfermedades concurrentes:

Enfermedades respiratorias o cardíacas.

Exploración Física
Evaluar:

Estado global del paciente (consciencia, hidratación, dificultad respiratoria).

Signos vitales (incluyendo pulsioximetría).

Signos torácicos (uso de músculos accesorios, sibilancias).

Identificar complicaciones:

Neumonía, neumotórax.

En niños, descartar obstrucción de la vía respiratoria superior (p. ej., cuerpos extraños).

Pruebas Complementarias
Pruebas de función respiratoria:

Preferencia por el VEMS.

Mediciones seriadas del FEM: guían tratamiento urgente.

No necesarias en casos de dificultad respiratoria extrema.

Criterios de gravedad:

Exacerbación leve: VEMS o FEM ≥70%.

Exacerbación grave: VEMS o FEM <40%.

Tratamiento
Opciones Terapéuticas
1. SABA inhalados:

Uso inicial para aliviar obstrucción aguda.

2. Corticoides sistémicos:

Reducen duración de la exacerbación, hospitalizaciones y recidivas.

3. Anticolinérgicos:

Uso complementario a SABA.

4. β2-agonistas sistémicos (inyectados):

Reservados para casos graves.

Tratamiento en Adultos: Domiciliario

1. Valoración inicial:

Determinar gravedad: buena, incompleta o mala respuesta al tratamiento.

2. Tratamiento:

Aumento de frecuencia de SABA: 2-6 pulverizaciones cada 20 minutos.

Inicio de corticoides orales:

Prednisona: 0,5-1,0 mg/kg/día durante 3-7 días.

ASMA 31
 Ajustar dosis según respuesta y recuperar control.

Monitorización continua de síntomas y flujo aéreo.

3. Estrategias según respuesta:

Buena respuesta:

Continuar SABA y completar ciclo de corticoides si es necesario.

Respuesta incompleta:

Continuar SABA, iniciar corticoides y supervisión médica.

Respuesta mala:

Corticoides orales inmediatos.

Traslado a un centro médico.

Estrategias Alternativas
Cuadruplicar dosis de CI en lugar de duplicarla puede ser más eficaz para algunas exacerbaciones.

Consideraciones Clave
Recidivas:

Las exacerbaciones persistentes pueden durar varios días y predisponer a recidivas durante semanas.

Seguimiento:

Importante revisar a los pacientes dentro de las primeras 3 semanas posteriores a una exacerbación para prevenir
complicaciones futuras.

1. Introducción
Definición:

Las exacerbaciones graves de asma requieren atención urgente.

Objetivo: garantizar oxigenación, revertir obstrucción e iniciar tratamiento antiinflamatorio.

Pruebas complementarias:

Gasometría arterial: detecta insuficiencia respiratoria.

Electrocardiograma: descartar isquemia cardíaca.

Radiografía de tórax: descartar neumonía.

2. Tratamiento en Urgencias y Hospitalización

2.1. Oxigenoterapia
Indicaciones:

Mantener saturación de oxígeno (SaO₂) ≥90% (≥95% en embarazadas o pacientes con cardiopatías).

Administración:

Gafas nasales o mascarilla.

2.2. β2-Agonistas de Acción Corta (SABA)

Ejemplos:

Albuterol (salbutamol), levalbuterol, pirbuterol.

Administración:

Inhalador dosimétrico (IDM) con cámara espaciadora o nebulizador.

Ambos métodos tienen eficacia similar:

Niños: IDM con cámara espaciadora reduce tiempo en urgencias y efectos adversos.

Adultos: nebulización continua en exacerbaciones graves.

Ventajas:

Rápido efecto broncodilatador.

2.3. Agentes Anticolinérgicos

Ejemplo:

ASMA 32
 Bromuro de ipratropio.

Uso:

Adyuvante a SABA en exacerbaciones graves.

Beneficio:

Mejoría del VEMS.

Reducción del 25% del riesgo de hospitalización.

2.4. Corticoides Sistémicos

Vía de administración:

Oral o intravenosa (según gravedad).

Efectos:

Reducción de ingresos hospitalarios.

Beneficio máximo cuando se administran en la primera hora.

Indicaciones de vía intravenosa:

Disnea severa que impida deglutir.

Obnubilación o intubación.

2.5. Sulfato de Magnesio (MgSO₄)

Uso:

Exacerbaciones refractarias graves.

Efecto: broncodilatación inmediata y leve acción antiinflamatoria.

Recomendación:

Considerarlo en exacerbaciones potencialmente mortales.

2.6. Heliox
Composición:

Mezcla de helio y oxígeno.

Uso:

Exacerbaciones graves.

Evidencia:

Resultados mixtos, pero puede ser útil en casos seleccionados.

2.7. Modificadores de Leucotrienos

Ejemplo:

Montelukast intravenoso.

Efecto:

Mejora rápida del VEMS en 10 minutos.

Recomendación:

Usar por vía intravenosa en exacerbaciones moderadas o graves.

3. Tratamientos de Uso Limitado

1. Aminofilina:

Beneficio reducido en asma aguda.

2. Antibióticos:

No recomendados rutinariamente.

Uso inapropiado común en infecciones respiratorias virales que desencadenan asma.

Mejora futura: reducir prescripción innecesaria.

4. Consideraciones Clave
Monitorización continua:

ASMA 33
 Evaluar respuesta al tratamiento.

Ajustar la terapia según la gravedad.

Enfoque integral:

Identificar y tratar complicaciones.

Educar sobre el uso correcto de dispositivos y adherencia al tratamiento.

Asistencia después de la Hospitalización y visitas a urgencias

Recidivas:

Entre el 10-20% de los pacientes tratados en urgencias por asma aguda vuelven a presentar síntomas en las 2 semanas
siguientes al alta.

Tratamiento tras el alta:

Corticoides orales: ciclo corto de 5-7 días.

Corticoides inhalados (CI): todos los pacientes dados de alta deben recibir CI si aún no los usan.

Solo el 11% de los pacientes en EE. UU. reciben CI tras el alta.

Revisión médica:

Programar una consulta antes de suspender los corticoides orales.

Tratamiento de Exacerbaciones en la Infancia

Tratamiento domiciliario
Uso de SABA inhalados:

Administración con:

IDM con o sin cámara espaciadora.

Formulaciones de polvo seco.

Nebulizador portátil (con mascarilla para menores de 5 años).

Ambas formas (IDM y nebulización) son igualmente eficaces en altas dosis.

Corticoides orales:

Reducen duración y gravedad de la exacerbación.

Previenen hospitalizaciones.

Cuadruplicar dosis de CI:

En pacientes con CI al primer signo de empeoramiento, puede evitar necesidad de corticoides orales.

Indicaciones para buscar asistencia urgente:

Instruir a cuidadores para contactar con un profesional sanitario si los síntomas no mejoran.

Tratamiento en Consulta o Urgencias en la Infancia

Evaluación inicial:

Anamnesis breve y exploración centrada en:

Trabajo respiratorio.

FEM o espirometría.

Saturación de oxígeno.

Pruebas adicionales:

Radiografías de tórax y gasometría arterial: solo si es necesario.

Tratamiento según gravedad:

Exacerbación leve o moderada (VEMS o FEM ≥40%):

Oxígeno: mantener saturación >90%.

SABA inhalados: hasta tres dosis en la primera hora (nebulizador o IDM con cámara espaciadora).

Corticoides orales: si no hay respuesta inmediata a broncodilatadores.

Exacerbación grave (VEMS o FEM <40%):

Oxígeno inmediato.

ASMA 34
 SABA inhalados en dosis altas e ipratropio cada 20 minutos o de forma continua durante la primera hora.

Corticoides orales.

Observación estrecha: traslado a urgencias para evaluación repetida y detección de deterioro.

Tratamiento hospitalario en la infancia

Indicaciones de hospitalización:

Respuesta incompleta tras tratamiento agresivo (VEMS o FEM 40-69%).

Saturación de oxígeno <92% con aire ambiente (especialmente en lactantes).

Tratamiento durante la hospitalización:

SABA inhalados continuos.

Corticoides sistémicos.

Oxígeno según necesidad.

Monitorización continua.

Asistencia Post-hospitalaria
Prevención de recidivas:

Enfoque en educación sobre el manejo del asma en:

Consultas.

Servicios de urgencias.

Hospitalización.

Comunicación con atención primaria:

Garantizar continuidad en el manejo del asma.

Coordinar seguimiento para ajustar tratamiento y reforzar estrategias preventivas.

ASMA 35