Infecciones
CARDIOVASCULARES
Departamento de Microbiología y Parasitología Clínicas
Universidad de Los Andes
Mérida - Venezuela
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PERICARDITIS INFECCIOSA
Dpto. Microbiología y Parasitología Clínicas. ULA. Mérida
Endocarditis
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• Es una infección microbiana del revestimiento
endotelial del corazón (endocardio)
• La lesión típica se caracteriza por la presencia
de vegetaciones que suelen
asentarse/instalarse en el endocardio
valvular, aunque pueden también afectar las
cuerdas tendinosas, músculos papilares o el
endocardio mural
• Endotelio extra-cardíaco: Endarteritis
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Endocarditis
CLASIFICACIÓN
1. Según la Evolución:
• Aguda, Subaguda o Crónica
2. Clínica/Localización:
• Válvulas Nativas
• Prótesis valvulares
• Endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral
(ADVP)
• Marcapasos
3. Etiológica
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Endocarditis
Endocarditis por localización:
• Válvulas nativas
• Prótesis valvulares
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Endocarditis
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
- 1 de cada 1.000 hospitalizaciones
- Incidencia anual: 1,7 - 6,2 / 100.000 hab.
• 54 % 31 - 60 años de edad;
• 26 % < 30 años;
• 20 % > 60 años.
- 15 - 25 % son Nosocomiales
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FACTORES PREDISPONENTES
• Edad
• Sexo
• Enfermedad cardíaca pre-existente (que afecte
válvulas).
• La adicción a drogas por vía parenteral (ADVP)
• Procedimientos quirúrgicos invasivos/cruentos
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PATOGENIA
Lesión del endotelio valvular por Traumatismo de piel y/o mucosa.
factores hemodinámicos, trauma Drogadicción parenteral. Foco séptico.
Inmunocomplejos + Procedimiento invasivo
hipercoagulabilidad
Bacteriemia transitoria
Depósito Plaquetas - Fibrina
Adherencia y colonización
Endocarditis trombótica no
bacteriana
Vegetación Séptica
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PATOGENIA: Vegetación séptica (I)
Manifestaciones Cardíacas
– Destrucción valvular e invasión local con formación de
abscesos y aneurismas
Manifestaciones Extracardíacas
– Embolias pulmonares y sistémicas (metástasis séptica -
aneurismas micóticos)
– Bacteriemias persistentes
• Metástasis sépticas
• Estimulación inmunológica, inmunocomplejos circulantes,
vasculitis, glomerulonefritis, aneurismas micóticos
• Hiperplasia SMF: Esplenomegalia
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PATOGENIA: Vegetación séptica (II)
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PATOGENIA: Vegetación séptica (III)
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Endocarditis
Incidencia de bacteriemia posterior
a algunos procedimientos
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Endocarditis
VALORACIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN DISTINTAS LESIONES CARDÍACAS (I)
RIESGO RELATIVAMENTE RIESGO INTERMEDIO RIESGO MUY BAJO O
ALTO INSIGNIFICANTE
•Prótesis valvulares cardíacas •Prolapso de la válvula mitral con •Prolapso de la válvula mitral sin
•Endocarditis infecciosas previas insuficiencia insuficiencia
•Cardiopatía congénita cianótica •Estenosis mitral pura •Comunicación interauricular
•Conducto arterioso permeable •Valvulopatía tricuspídea aislada (ostium secundum)
•Estenosis pulmonar •Placas ateroscleróticas
•Insuficiencia y/o estenosis
aórtica •Hipertrofia septal asimétrica •Enfermedad coronaria
•Insuficiencia mitral •Válvula aórtica bicúspide o •Reparación quirúrgica de
•Estenosis mitral con esclerosis aórtica clasificada con lesiones intracardíacas con una
insuficiencia alteración hemodinámica mínima alteración hemodinámica mínima
•Valvulopatía degenerativa en
o inexistente, más de seis
•Comunicación interventricular
pacientes ancianos meses después de la
•Coartación aórtica intervención
•Reparación quirúrgica de
•Reparación quirúrgica de •Insuficiencia valvular banal
lesiones intracardíacas con lesiones intracardíacas con una
alteración hemodinámica mínima determinada por ecocardiografía
alteración hemodinámica sin anomalía estructural
residual o inexistente, menor de seis
meses después de la
intervención
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Endocarditis
VALORACIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN DISTINTAS LESIONES CARDÍACAS (II)
RIESGO RELATIVAMENTE ALTO
• Prótesis valvulares cardíacas
• Endocarditis infecciosas previas
• Cardiopatía congénita cianótica
• Conducto arterioso permeable
• Insuficiencia y/o estenosis aórtica
• Insuficiencia mitral
• Estenosis mitral con insuficiencia
• Comunicación interventricular
• Coartación aórtica
• Reparación quirúrgica de lesiones intracardíacas con alteración
hemodinámica residual
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Endocarditis
VALORACIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN DISTINTAS LESIONES CARDÍACAS (III)
RIESGO INTERMEDIO
• Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
• Estenosis mitral pura
• Valvulopatía tricuspídea
• Estenosis pulmonar
• Hipertrofia septal asimétrica
• Válvula aórtica bicúspide o esclerosis aórtica clasificada con
alteración hemodinámica mínima
• Valvulopatía degenerativa en pacientes ancianos
• Reparación quirúrgica de lesiones intracardíacas con una alteración
hemodinámica mínima o inexistente, en menos de seis meses después
de la intervención
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VALORACIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN DISTINTAS LESIONES CARDÍACAS (IV)
RIESGO MUY BAJO O INSIGNIFICANTE
• Prolapso de la válvula mitral sin insuficiencia
• Comunicación interauricular aislada (ostium secundum)
• Placas ateroscleróticas
• Enfermedad coronaria
• Reparación quirúrgica de lesiones intracardíacas con una alteración
hemodinámica mínima o inexistente, más de seis meses después de la
intervención
• Insuficiencia valvular banal determinada por ecocardiografía sin
anomalía estructural
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Endocarditis
Endocarditis: Afectación valvular
• Mitral 28-45%
• Aórtica 5 - 36%
• Aórtica + Mitral 0 - 35%
• Tricúspide 0-6%
• Pulmonar <1%
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Endocarditis
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Etiología (I)
Válvulas nativas Drogadicción V.E.V.
• Streptococcus 55% Staphylococcus
S. viridans. S. bovis 60%
• Staphylococcus 30% Streptococcus/Enterococcus
20%
S. aureus (85%), S. epidermidis (15%)
Pseudomonas y otros Gram (-)
• Enterococcus 5% 15%
E. faecalis (90%), E. faecium (10%) Candida 5
%
• HACEK 5%
Haemophilus spp, Polimicrobianas
Actinobacillus actinomycetencomitans, >5%
Cardiobacterium hominis,
Eikinella corrodens,
Kingella kingae
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Etiología (II)
Prótesis valvulares
INFECCIÓN TEMPRANA o PRECOZ (< 60 días)
Staphylococcus epidermidis 50%
S. aureus 20%
Gram negativos 20%
Hongos 10%
INFECCIÓN TARDÍA
Similar a la etiología de infecciones en válvulas nativas
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Endocarditis
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Etiología (III)
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Endocarditis
ASPECTOS CLÍNICOS (I)
• La endocarditis puede presentarse en forma
de un síndrome febril aislado o bien, asociado
a distintas manifestaciones cardíacas,
neurológicas, renales, osteoarticulares o
secundaria a fenómenos trombo-embólicos
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ASPECTOS CLÍNICOS (II)
Síntomas generales:
• Fiebre (de origen desconocido)
• Astenia
• Anorexia
• Pérdida de peso
• Artromialgias o poliartralgias
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ASPECTOS CLÍNICOS (III)
Manifestaciones cardíacas:
• Soplos
• Insuficiencia cardíaca (de mal pronóstico)
• Trastornos de conducción (ECG)
• Pericarditis
• Infarto de miocardio
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ASPECTOS CLÍNICOS (IV)
Manifestaciones extra-cardíacas:
• Petequias y hemorragias subungueales (20%)
• Nódulos de Osler
• Manchas de Janeway
• Fondo de ojo: manchas de Roth
• Esplenomegalia
• Embolias sistémicas (20-30%)
- Esplénicas, renales, extremidades inferiores, abscesos viscerales
• Aneurismas Micóticos (2%-5%)
- Arterias del cerebro - ruptura
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Endocarditis
Sir
William
OSLER
“El buen médico
trata la
enfermedad;
el gran médico
trata al paciente
que tiene la
enfermedad”
Endocarditis
ASPECTOS CLÍNICOS (V)
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Endocarditis
ASPECTOS CLÍNICOS (VI)
Manifestaciones extra-cardíacas:
• Manifestaciones Neurológicas (25%)
– Signos focales secundarios a embolias, abscesos o aneurismas
– Síndromes meníngeos
– Síndromes encefalopáticos
• Afectación Renal
– Nefropatía
– Glomerulopatía aguda por depósito de inmunocomplejos
• Afectación Pulmonar
– Embolias pulmonares sépticas. Dolor pleurítico
• Manifestaciones Osteoarticulares
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Endocarditis
ASPECTOS CLÍNICOS (VII)
Manifestaciones Clínicas
Fiebre > 95% Máculas de Roth <5%
Soplos > 85% Lesiones de Janeway <5%
Mialgias 25-45% Hemo. subungueales 10-30%
Petequias 20-40% Manifestaciones Neurológicas 20-40%
Esplenosis 25-60%
Embolizaciones 25-45%
Nódulos Osler 10-25%
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Endocarditis
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (I)
• Laboratorio General:
– Anemia normocítica
– Leucocitosis
• VSG elevada
• Proteína C reactiva ( >5mg/dl en 85%)
• Examen de orina:
– Hematuria microscópica o macroscópica, proteinuria, cilindros
eritrocitarios, cilindros leucocitarios.
• FR positivo (30%), inmunocomplejos, VDRL (falsos positivos)
• Hemocultivo
• Ecocardiograma, electrocardiograma
• Radiografía de tórax
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Endocarditis
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (II)
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Endocarditis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Durack
(Durack et al
al,, 1994)
David Durack (Duke University
University))
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Endocarditis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Durack
(Durack et al
al,, 1994)
Mayores:
Hemocultivo positivo
- para organismos típicos en dos muestras separadas
y persistente por mas de 12 horas de diferencia para cualquier
microorganismo
- 3 de 4 hemocultivos no simultáneos positivos separados mínimo
1 hr. entre el primero y el último
Hallazgos ecocardiográficos compatibles con Endocarditis
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9.
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Endocarditis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Durack
(Durack et al
al,, 1994)
Menores:
– Predisposición: cardiopatía, drogadicción
– Fiebre > 38º C
– Vasculares: embolizaciones, infarto pulmonar séptico,
aneurismas micóticos, hemorragias intracraneanas, M.
Janeway
– Ecocardiograma consistente con endocarditis pero sin reunir
criterios mayores (sospecha ecocardiográfica)
– Inmunológicos: Glomerulonefritis, nódulos de Osler, m. Roth.
– Microbiológicos:
• Hemocultivo que no cumple con los criterios mayores
• Evidencia serológica de organismos típicos
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– CRITERIOS PATOLÓGICOS (VEGETACIONES, EMBOLOS O
ABSCESOS)
• Presencia de microorganismos: mediante su demostración por
cultivo o tinciones
• Lesiones histológicas de endocarditis activa en las vegetaciones
o abscesos intracardíacos
– CRITERIOS CLÍNICOS
– Dos criterios mayores (hemocultivos y soplo/vegetaciones), o
– Un criterio mayor + tres criterios menores, o
– Cinco criterios menores
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Endocarditis
COMPLICACIONES
• Anemia persistente
• Esplenomegalia de lenta resolución
• Fiebre recurrente o persistente
- Falla en tratamiento; Flebitis; Infección superpuesta
• Insuficiencia Cardíaca
• Trastornos en la conducción
• Embolización coronaria
• Glomerulonefritis
• Aneurismas micóticos
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Endocarditis
TRATAMIENTO (I)
Streptococcus viridans:
Sensible:
PNC 12-18 millones UI / día X 4 semanas
PNC + Aminoglicósido X 2 semanas
Curso corto:
Ceftriaxona 2 gr./ día X 4 semanas
Sensibilidad intermedia: PNC o Ceftriaxona (4 sem.) +
gentamicina (2 sem.)
Resistente CIM > 0,5 ug/ml
PNC 24 mill/dia o Ampicilina + Aminoglicósido X 4-6 semanas
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TRATAMIENTO (II)
Staphylococcus sp.
- Sensible: Válvula nativa
Oxacilina + AMG X 5 días seguidos de Oxacilina
hasta por 4 semanas
- Sensible: Válvula protésica
Vancomicina + Rifampicina (6-8 sem.) + Gentamicina
durante 2 semanas
- Resistentes a Oxacilina:
Vancomicina X 4-6 semanas
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TRATAMIENTO (III)
Enterococcus spp.
- Sensible:
PNC 24 mill. o Ampicilina 12 gr. dia + AMG x 4-6 sem.
- Resistente:
Vancomicina (Teicoplanina, Amp./Sulbactam, otros)
HACEK
Ampicilina o Ceftriaxona + AMG por 4-6 semanas
Hemocultivo negativo
Igual a HACEK
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Endocarditis
TRATAMIENTO (III)
Gram negativos entéricos
Basarse en antibiograma (Cefalosporinas de III ó IV gen. + AMG)
Pseudomonas
Penicilina Antipseudomonas + AMG por 6 semanas
Fluoroquinolonas
Hongos
Anfotericina B + Cirugía
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Endocarditis
Profilaxis de la endocarditis en los procedimientos dentales
Recomendada No recomendada
• Extracciones dentales • Odontoestomatología restauradora
• Procedimientos periodontales que • Inyecciones de anestésico local no
incluyan cirugía, rascado y alisado intraligamentosas
radicular, sondajes y visitas de
mantenimiento • Tto. endodóntico intracanal, colocación
• Implantes dentales y reimplantes de de poste y reconstrucción coronal
dientes avulsionados • Colocación de diques de goma
• Tratamientos de conductos o cirugía • Extracción de suturas o puntos
apical quirúrgicos
• Colocación subgingival de fibras o tiras
de antibióticos • Colocación de prótesis removibles
• Colocación de bandas ortodóncicas prostodóncicas y ortodóncicas
• Inyecciones de anestésicos local • Toma de impresiones dentales
intraligamentosas • Tratamientos fluorados
• Limpieza profiláctica de dientes o • Realización de radiografías dentales
implantes con hemorragia
• Ajustes de prótesis ortodóncicas
• Caída de los dientes deciduos
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Endocarditis
Profilaxis de la endocarditis en los procedimientos
respiratorios, gastrointestinales y genitourinarios
Vías respiratorias Tubo digestivo (opcional
• Amigdalectomía y/o en riesgo moderado)
adenoidectomía • Esclerosis de várices
• Cirugías que afecten esofágicas
mucosa respiratoria
• Dilataciones de estenosis
• Broncoscopía con un esofágica
fibrobroncoscopio rígido
• CPRE con obstrucción de
Vía genitourinaria la vía biliar
• Cirugía prostática • Cirugía de la vía biliar
• Cistoscopía • Cirugías que afectan a la
• Dilatación uretral mucosa digestiva
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Endocarditis
PROFILAXIS
Procedimientos dentales:
•Amoxacilina 2-3 gr. VO 1hr. antes. Ampicilina 2 gr. VEV 30 min. antes.
•Azitromicina 500 mg. VO 1 hr. antes
•Clindamicina 600 mg. 1 hr. antes
Procedimientos Gastrointestinales o Urológicos
•Ampicilina2 gr. VEV o IM + Gentamicina (1,5 mg X Kg) 30 min. previos y
Ampicilina o Amoxicilina 6 hrs. después (riesgo elevado)
•Vancomicina1 gr. VEV a pasar en 1 hora previo al procedimiento o Amp.
o Amox. 30 min. ó 1 hr. antes, respectivamente (riesgo moderado)
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Endocarditis
Endocarditis no infecciosa
• Endocarditis marántica
•Endocarditis de Libman-Saks (Endocarditis
verrugosa atípica autoinmune)
•Endocarditis de Loeffler (Fibrosis endomiocárdica
eosinofílica)
• Fibrosis endomiocárdica
• Enfermedad cardíaca carcinoide
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Pericarditis
Pericarditis
Inflamación del pericardio con aumento de la cantidad de
líquido entre las dos capas del pericardio. Este aumento de
líquido ejerce presión sobre el corazón y restringe la acción de
bombeo
CAUSAS
• Mayor frecuencia en hombres de 20 a 50 años de edad
• En la mayoría de los casos, se desconoce la causa, pero puede ser el
resultado de:
- Una infección vírica, bacteriana o fúngica.
- Enfermedad isquémica.
- Metástasis de un tumor maligno cercano.
- Radioterapia.
- Lesión torácica, del esófago o del corazón.
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Pericarditis
Pericarditis: etiología (I)
Infecciosas
Virales
Tuberculosas
Piógenas
Otras
No infecciosas
Infarto del miocardio
Uremia, Mixedema, Neoplasias, Radioterapia, Trauma, Aneurisma Aórtico
Idiopática
Por Hipersensibilidad o Autoinmunidad:
Fiebre Reumática
Enfermedades del Colágeno: Lupus, Artritis Reumatoide, etc.
Por drogas: Hidralazina, etc.
Post infarto del miocardio (Dressler)
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Pericarditis
Pericarditis: etiología (II)
Etiología Infecciosa
• Viral
Virus Coxsakie o ECHOvirus
• Tuberculosa
• Piógena
Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae
• Otras (micótica: Candida albicans)
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Pericarditis
Pericarditis: clínica
• Dolor agudo y punzante en el centro o el lado izquierdo
del tórax (dolor sordo). Puede irradiarse al cuello o el
hombro izquierdo e incrementa con la inspiración
profunda o con la maniobra de Valsalva. El dolor
disminuye al sentarse, pero puede empeorar en
decúbito supino.
• Otros síntomas pueden incluir:
Fiebre
Tos
Disfagia
Disnea
Malestar general
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Pericarditis
Pericarditis: diagnóstico (I)
• Síntomas generales de enfermedad infecciosa
• Dolor torácico de intensidad progresiva
• A la auscultación, sonido de superficies que se
rozan (frote pericárdico)
• Crepitación pulmonar
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Pericarditis
Pericarditis: diagnóstico (II)
• Radiografía de tórax (cardiomegalia)
• Electrocardiograma
• Ecocardiografía (permite ver el movimiento de la
pared del corazón y el tamaño general del
corazón. Permite además ver la acumulación de
líquido alrededor del corazón)
• Pericardiocentesis. Gram y cultivo
• Tomografía axial computarizada y resonancia
magnética nuclear
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Pericarditis
ECG:
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Pericarditis
Rx tórax:
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Pericarditis
Ecocardiograma:
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Pericarditis
Pericarditis: tratamiento
• Analgésicos y antiinflamatorios
• Antibioticoterapia de amplio espectro.
• Si hay taponamiento cardiaco, puede ser
necesario realizar una pericardiocentesis para
extraer el líquido excedente.
• En casos excepcionales, puede ser necesaria una
intervención quirúrgica (ventana pericárdica).
• La pericarditis aguda típicamente tardará de 1 a 3
semanas en restablecerse.
• La pericarditis crónica puede durar varios meses.
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