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Cuestionario de Tamizaje RQC para Niños

El documento es un formato de cuestionario de síntomas para niños, diseñado para identificar casos a través de diferentes medios como líneas de teleorientación y dispositivos comunitarios. Incluye preguntas sobre el comportamiento y salud del niño, así como datos generales del usuario y un apartado para la autorización del uso de datos personales. Se menciona la legislación aplicable en materia de protección de datos.

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Cuestionario de Tamizaje RQC para Niños

El documento es un formato de cuestionario de síntomas para niños, diseñado para identificar casos a través de diferentes medios como líneas de teleorientación y dispositivos comunitarios. Incluye preguntas sobre el comportamiento y salud del niño, así como datos generales del usuario y un apartado para la autorización del uso de datos personales. Se menciona la legislación aplicable en materia de protección de datos.

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FORMATO DE RQC-CUESTIONARIO DE SINTOMAS PARA NIÑOS

Codigo Version 01 Fecha 06-11-2024


Medio a través del cual se identificó el caso:


Líneas de teleorientación ( ) Ficha familiar ( ) Dispositivos comunitarios ( )
Sistemas vigilancia ( ) Entidades ( ) Otros ( )

Diligenciado por: Cargo: Fecha de diligenciamiento:

Datos generales del usuario


Código del Nombres y apellidos: Grupo diferencial al que
caso: pertenece:

Edad: Tipo de documento: Estado civil: Tipo de afiliación:

No. de documento: Ocupación: EAPB:

Municipio: Zona: Urbana ( ) Rural ( ) Teléfono:


Dirección:

Persona de contacto (familiar, amigo, jefe, otros)


Nombre del contacto: Parentesco: Teléfono:
Correo electrónico:

PREGUNTA SI NO
1 ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
2 ¿El niño(a) duerme mal?
3 ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin
razón?
4 ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
5 ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
6 ¿Ha robado cosas de la casa?
7 ¿Se asusta o se pone nervioso(a) sin razón?
8 ¿Parece como retardado(a) o lento(a) para aprender?
9 ¿El (la) niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
10 ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?

Señor Ciudadano, autoriza a __________________ (nombre municipio) a utilizar sus datos personales para fines informativos exclusivamente en
cumplimiento de la misión de la entidad, de conformidad con las disposiciones de la Ley 1581 de 2012, ley de protección de datos y el Decreto 1377 de
2013 que la reglamenta parcialmente. Así́ mismo, si desea ejercer sus derechos de conocer, actualizar, rectificar o suprimir sus datos, lo puede solicitar a
través del correo electrónico de la alcaldía municipal ____________________________________________________

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