Código JRRC-SGSST-FO-03
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Fecha aprobación
Versión ´01
FORMATO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: FECHA:
INSTALACIÓN: HORA INICIO DE ACTIVIDAD:
ÁREA: ACTIVIDAD A REALIZAR:
Personal participante Personal participante
N° Nombres y Apellidos Firma N° Nombres y Apellidos Firma
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Análisis Seguro de Trabajo ( AST)
¿Con qué me puedo Lesionar? ¿ Qué debo hacer para evitar la lesión?
N° Describa la secuencia de pasos para realizar la actividad ¿ Qué me puede pasar? (Riesgo)
(Peligro) (Medidas de Control)
TRABAJOS CRÍTICOS QUE REQUIEREN PERMISOS ESPECIALES EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR
¿Se realizarán algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos respectivos? SI NO
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Trabajos en Zanjas y Excavaciones
Trabajos en espacios confinados
Trabajos con energías (eléctrica, hidráulica, otros)
Trabajos de mantenimiento de líneas de amoniaco
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad
NOTA: Realice el análisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la actividad. Asegúrese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condición cambia revisemos el
AST nuevamente con todo el personal
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
LENTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD ROPA PROTECTORA CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR GUANTES DE SEGURIDAD ROPA PROTECTORA CHALECO REFLECTIVO MANGAS Y MANDIL DE
PROTECCION AUDITIVA MASCARILLA BOTAS DE SEGURIDAD BOTAS DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR O FULLFACE BLOQUEADOR SOLAR CUERO
DIELÉCTRICAS DIELÉCTRICOS
OTROS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autorizaciones
Responsable de Seguridad. Firma Nombre del Responsable de Área Firma