- Las presentaciones de seminarios, no son una copia de las clases
previas
el mismo tema, requieren entrega de nueva información atingente al
tema
presentado
- Realizar diapositivas con poco texto, idealmente solo un punteo de
palabras, máximo 2 párrafos y cada párrafo máximo de 4 líneas,
idealmente
mucho menos
- Realice diapositivas con imágenes que ilustren el contenido y usted
verbalice la información respectiva
- Utilice imágenes como memes o similares, para graficar situaciones
acordes a lo que está exponiendo
- Realice diapositivas que evolucionen, no entregue toda la información
de
una sola vez en la diapositiva.
- Realice diapositivas con preguntas, donde solicite al público a
responder,
entregando luego de varias respuestas, la respuesta más adecuada
según
su revisión.
- Fomente la interacción de su público en todo momento, pidiendo la
opinión
de este frente las diferentes situaciones planteadas
- Presente resúmenes propios en su presentación.
- Al finalizar la presentación solicite que conclusiones o aprendizaje
significativo fue logrado por los oyentes, y luego, comparta sus
conclusiones
BÁSICA
• Rosen, Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. 83 edición. Elsevier.
• Tintinalli, Medicina de Urgencias, Mc Graw Hill. 7ª edición. 2013 .
• Harrison Principios de Medicina Interna por Kasper L. Dennis el al, 19a ed, McGraw-Hill
Interameriana Editores, USA 2016 Volumen 1 y 2. Acceso a 20a edición actualizada via Access
Medicina disponible en Bases de datos en [Link]
MEDIOS ELECTRÓNICOS
• Base de datos UpToDate. Disponible en [Link]
• [Link]
• [Link]
• [Link]
• [Link]
• [Link]
• [Link] journal/10.111l!OSSN)1553-2712
• [Link]
• http:// [Link]/euro-emergencymed/pages/[Link]
• [Link]
• Elsevier Disponible en [Link]
• Access Medicina Disponible en [Link]
El síntoma de presentación más común es la disnea seguida de dolor torácico
(clásico pleurítico pero a menudo sordo) y tos. Sin embargo, muchos
pacientes, incluidos aquellos con EP grande, tienen síntomas leves o
inespecíficos o son asintomáticos. Por ejemplo, un metanálisis de 19 estudios
(25.343 pacientes) encontró que la impresión clínica por sí sola tenía una
sensibilidad y especificidad del 85 y 51 por ciento, respectivamente, para el
diagnóstico de EP [ 10 ]. Por lo tanto, es fundamental que un alto nivel
mantener el nivel de sospecha de manera que no se pasen por alto casos
clínicamente relevantes.
Historia y examen : los síntomas más comunes en pacientes con EP se
identificaron en el grupo de Investigación prospectiva del diagnóstico de
embolia pulmonar (PIOPED) ( tabla 1 ) [ 7 ]. Incluyen lo siguiente:
●Disnea en reposo o con esfuerzo (73 por ciento)
●Dolor pleurítico (66 por ciento)
●Tos (37 por ciento)
●Ortopnea (28 por ciento)
●Dolor y/o hinchazón de pantorrilla o muslo (44 por ciento)
●Sibilancias (21 por ciento)
●Hemoptisis (13 por ciento)
a aparición de la disnea es frecuentemente (pero no siempre) rápida, generalmente
en segundos (46 por ciento) o minutos (26 por ciento) [ 9 ]. La disnea puede ser
menos frecuente en pacientes mayores sin enfermedad cardiopulmonar previa. Es
más probable que haya disnea en pacientes que presentan EP en los vasos
principales o lobares.
Es importante destacar que los síntomas pueden ser leves o estar ausentes,
incluso en EP grandes [ 6,9,24 ]. Aunque se desconoce la verdadera incidencia
de EP asintomática, una revisión sistemática de 28 estudios encontró que,
entre los 5233 pacientes que tenían trombosis venosa profunda (TVP), un
tercio también tenía EP asintomática [ 24 ].
Los signos de presentación comunes en el examen incluyen [ 9 ]:
●Taquipnea (54 por ciento)
●Hinchazón de pantorrilla o muslo, eritema, edema, sensibilidad,
cordones palpables (47 por ciento)
●Taquicardia (24 por ciento)
●Estertores (18 por ciento)
●Disminución de los ruidos respiratorios (17 por ciento)
●Un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco (15
por ciento)
●Distensión venosa yugular (14 por ciento)
Introducción
La embolia pulmonar (EP) es una de las entidades más comunes que
evalúan los médicos de urgencias.]. La falta de reconocimiento y
tratamiento de la EP puede causar una morbilidad y mortalidad
significativas entre los pacientes.
A pesar de la frecuencia con la que nos encontramos con embolias
pulmonares, todavía nos atormenta como un diagnóstico erróneo. No
tenemos ningún problema en atribuir esto a los pacientes que encajan
perfectamente en el caso "clásico". El paciente que se encuentra en
estado postoperatorio, tomando ACO y presenta dolor torácico pleurítico
e hipoxia no es el dilema diagnóstico. Más a menudo el desafío reside en
el paciente que tiene otra etiología de su disnea o taquicardia que
parece ser una alternativa razonable a la EP; o aquellos en quienes el
diagnóstico de EP no se considera en absoluto. Con todos los avances en
la medicina de emergencia, el diagnóstico de esta dolencia
potencialmente mortal sigue siendo un desafío distinto y único para los
proveedores de emergencia.
Autores: Anita Bhamidipati, MD (Médico tratante – Virtua
Memorial Hospital, Mt Holly, Nueva Jersey, Facultad Voluntaria
de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la
Universidad Cooper); Sumaya Mekkaoui, MD (médico tratante en
Crozer Health, Upland, PA, profesor asistente de medicina de
emergencia, subdirector de educación para estudiantes de
medicina , Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel ) //
Revisado por: Courtney Cassella, MD (médico tratante de EM,
Reading Hospital Tower Health, Pensilvania); Alex Koyfman, MD
(@EMHighAK ); Brit Long, MD (@long_brit)
Caso 1
Varón de 80 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC), aleteo auricular con aspirina, hipertensión, diabetes tipo 2,
accidente cerebrovascular con afasia expresiva residual que presenta
dificultad para respirar. Ha estado teniendo dificultad para respirar
durante la última semana con edema y fatiga asociados en las
extremidades inferiores. Nota disnea de esfuerzo pero niega dolor
torácico. Antes de llegar se sintió mareado y tuvo un episodio sincopal
no presenciado. Niega tos, fiebre, dolor en las piernas, antecedentes de
trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP). Cuando llegó
el SEM, su presión arterial inicial era 70/40. En el servicio de urgencias,
el paciente llega despierto y alerta. Sus signos vitales fueron FC 170 BP
80/50 RR 18 T 98,9 02 95 % en AR. El examen físico fue significativo
para estertores bilaterales, taquipnea leve, ritmo irregular y edema
bilateral con fóvea en las extremidades inferiores. Le administraron un
pequeño bolo de líquido y su presión arterial respondió; Comenzó a
tomar diltiazem para controlar la frecuencia de la fibrilación auricular
rápida que se encuentra en su electrocardiograma a continuación.
Su radiografía de tórax fue significativa para edema pulmonar. Los
análisis de laboratorio mostraron BNP > 25K, troponina levemente
elevada y posteriormente fue ingresado en el hospital por una
exacerbación de la ICC y fibrilación auricular rápida con una infusión de
diltiazem y heparina. Su presión arterial mejoró a medida que se
controlaba su frecuencia cardíaca. Mientras estaba arriba, el equipo de
admisión ordenó un dímero D de 21.000 ng/ml, y al paciente se le
realizó una ATC que mostró PE grande con un patrón de deformación del
VD. Volvió a sufrir hipotensión y se sometió a tratamiento fibrinolítico
mientras estaba internado.
Caso #2
Una mujer de 61 años con antecedentes médicos de diabetes mal
controlada, hipertensión, hipotiroidismo y enfermedad arterial coronaria
multivaso después del stent se presenta a través del SEM con el síntoma
principal de debilidad generalizada, fatiga, malestar general y náuseas
durante los últimos días. Ella informa "mareos" y dificultad para respirar
al realizar un esfuerzo con una actividad mínima, como caminar por su
casa. Ella niega cualquier episodio de síncope, dolor torácico, dolor
abdominal, fiebre, tos, dolor o hinchazón en la pantorrilla, TVP o EP
previa, malignidad conocida, cirugías en el último mes, inmovilización
prolongada o uso de estrógenos exógenos. A su llegada, sus signos
vitales eran FC 91, PA 121/79, RR 15, T 95,5, 94 % en AR. Se la colocó
brevemente en 2L NC para mayor comodidad, ya que informó que tenía
dificultad para respirar al moverse en la cama. El electrocardiograma
mostró ritmo sinusal normal con inversiones de la onda T en V1 y V2, sin
desviación del segmento ST y se observaron ondas Q inferiores
antiguas. Los análisis de laboratorio se destacaron por una troponina
elevada de 1,0, BNP 154, lactato de 2,5 y creatinina de 1,9. La ecografía
a pie de cama demostró un aumento de la relación VD:VI, con una
inclinación del tabique y TAPSE de 0,8 cm. No se observó derrame
pericárdico. El paciente comenzó a recibir heparina antes de la ATC (que
se retrasó debido a la TFG). La ATC finalmente reveló un gran émbolo en
silla de montar con extensión a todos los campos pulmonares. La
paciente fue admitida para telemetría hospitalaria, donde el dúplex de
su extremidad inferior izquierda reveló una TVP. Permaneció estable
durante su estancia en urgencias y en el hospital y fue dada de alta con
Eliquis.
¿por qué la pasamos por alto y
cómo podemos mejorar?
Introducción
La embolia pulmonar (EP) es una de las entidades más comunes que
evalúan los médicos de urgencias. siendo la tercera causa de muerte
cardiovascular y la causa más frecuente de muerte de las cirugías
electivas, explicando hasta un 15% de todas las muertes
postoperatorias. La falta de reconocimiento y tratamiento de la EP
puede causar una morbilidad y mortalidad significativas entre los
pacientes.
A pesar de la frecuencia con la que nos encontramos con embolias
pulmonares, todavía asusta a la comunidad médica un diagnóstico
erróneo. No tenemos problemas cuando ningún los pacientes que
encajan perfectamente en el caso "clásico". El paciente que se
encuentra en estado postoperatorio, tomando ACO y presenta dolor
torácico pleurítico e hipoxia no es el dilema diagnóstico. Más a menudo
el desafío reside en el paciente que tiene otra etiología de su disnea o
taquicardia que parece ser una alternativa razonable a la EP; o aquellos
en quienes el diagnóstico de EP no se considera en absoluto. Con todos
los avances en la medicina de emergencia, el diagnóstico de esta
dolencia potencialmente mortal sigue siendo un desafío distinto y único
para los proveedores de emergencia.
Diagnóstico tardío = peores resultados
En un estudio prospectivo de un solo centro, los pacientes con un
diagnóstico tardío tuvieron una tasa más alta de eventos adversos
hospitalarios, medidas iguales o peores de gravedad de la EP y tasas
más altas de estado mental alterado mientras estaban en el hospital [2].
Autores: Anita Bhamidipati, MD (Médico tratante – Virtua
Memorial Hospital, Mt Holly, Nueva Jersey, Facultad Voluntaria
de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la
Universidad Cooper); Sumaya Mekkaoui, MD (médico tratante en
Crozer Health, Upland, PA, profesor asistente de medicina de
emergencia, subdirector de educación para estudiantes de
medicina , Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel ) //
Revisado por: Courtney Cassella, MD (médico tratante de EM,
Reading Hospital Tower Health, Pensilvania); Alex Koyfman, MD
(@EMHighAK ); Brit Long, MD (@long_brit)
Caso 1
Varón de 80 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC), aleteo auricular con aspirina, hipertensión, diabetes tipo 2,
accidente cerebrovascular con afasia expresiva residual que presenta
dificultad para respirar. Ha estado teniendo dificultad para respirar
durante la última semana con edema y fatiga asociados en las
extremidades inferiores. Nota disnea de esfuerzo pero niega dolor
torácico. Antes de llegar se sintió mareado y tuvo un episodio sincopal
no presenciado. Niega tos, fiebre, dolor en las piernas, antecedentes de
trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP). Cuando llegó
el SEM, su presión arterial inicial era 70/40. En el servicio de urgencias,
el paciente llega despierto y alerta. Sus signos vitales fueron FC 170 BP
80/50 RR 18 T 98,9 02 95 % en AR. El examen físico fue significativo
para estertores bilaterales, taquipnea leve, ritmo irregular y edema
bilateral con fóvea en las extremidades inferiores. Le administraron un
pequeño bolo de líquido y su presión arterial respondió; Comenzó a
tomar diltiazem para controlar la frecuencia de la fibrilación auricular
rápida que se encuentra en su electrocardiograma a continuación.
Su radiografía de tórax fue significativa para edema pulmonar. Los
análisis de laboratorio mostraron BNP > 25K, troponina levemente
elevada y posteriormente fue ingresado en el hospital por una
exacerbación de la ICC y fibrilación auricular rápida con una infusión de
diltiazem y heparina. Su presión arterial mejoró a medida que se
controlaba su frecuencia cardíaca. Mientras estaba arriba, el equipo de
admisión ordenó un dímero D de 21.000 ng/ml, y al paciente se le
realizó una ATC que mostró PE grande con un patrón de deformación del
VD. Volvió a sufrir hipotensión y se sometió a tratamiento fibrinolítico
mientras estaba internado.
Caso #2
Una mujer de 61 años con antecedentes médicos de diabetes mal
controlada, hipertensión, hipotiroidismo y enfermedad arterial coronaria
multivaso después del stent se presenta a través del SEM con el síntoma
principal de debilidad generalizada, fatiga, malestar general y náuseas
durante los últimos días. Ella informa "mareos" y dificultad para respirar
al realizar un esfuerzo con una actividad mínima, como caminar por su
casa. Ella niega cualquier episodio de síncope, dolor torácico, dolor
abdominal, fiebre, tos, dolor o hinchazón en la pantorrilla, TVP o EP
previa, malignidad conocida, cirugías en el último mes, inmovilización
prolongada o uso de estrógenos exógenos. A su llegada, sus signos
vitales eran FC 91, PA 121/79, RR 15, T 95,5, 94 % en AR. Se la colocó
brevemente en 2L NC para mayor comodidad, ya que informó que tenía
dificultad para respirar al moverse en la cama. El electrocardiograma
mostró ritmo sinusal normal con inversiones de la onda T en V1 y V2, sin
desviación del segmento ST y se observaron ondas Q inferiores
antiguas. Los análisis de laboratorio se destacaron por una troponina
elevada de 1,0, BNP 154, lactato de 2,5 y creatinina de 1,9. La ecografía
a pie de cama demostró un aumento de la relación VD:VI, con una
inclinación del tabique y TAPSE de 0,8 cm. No se observó derrame
pericárdico. El paciente comenzó a recibir heparina antes de la ATC (que
se retrasó debido a la TFG). La ATC finalmente reveló un gran émbolo en
silla de montar con extensión a todos los campos pulmonares. La
paciente fue admitida para telemetría hospitalaria, donde el dúplex de
su extremidad inferior izquierda reveló una TVP. Permaneció estable
durante su estancia en urgencias y en el hospital y fue dada de alta con
Eliquis.
Introducción
La embolia pulmonar (EP) es una de las entidades más comunes que
evalúan los médicos de urgencias. En los Estados Unidos, la incidencia
estimada de EP es de 100 a 200 casos por cada 100.000 personas. Las
muertes anuales atribuidas actualmente a la EP se estiman en
100.000/año en los Estados Unidos [1]. La falta de reconocimiento y
tratamiento de la EP puede causar una morbilidad y mortalidad
significativas entre los pacientes.
A pesar de la frecuencia con la que nos encontramos con embolias
pulmonares, todavía nos atormenta como un diagnóstico erróneo. No
tenemos ningún problema en atribuir esto a los pacientes que encajan
perfectamente en el caso "clásico". El paciente que se encuentra en
estado postoperatorio, tomando ACO y presenta dolor torácico pleurítico
e hipoxia no es el dilema diagnóstico. Más a menudo el desafío reside en
el paciente que tiene otra etiología de su disnea o taquicardia que
parece ser una alternativa razonable a la EP; o aquellos en quienes el
diagnóstico de EP no se considera en absoluto. Con todos los avances en
la medicina de emergencia, el diagnóstico de esta dolencia
potencialmente mortal sigue siendo un desafío distinto y único para los
proveedores de emergencia.
Diagnóstico tardío = peores resultados
En un estudio prospectivo de un solo centro, los pacientes con un
diagnóstico tardío tuvieron una tasa más alta de eventos adversos
hospitalarios, medidas iguales o peores de gravedad de la EP y tasas
más altas de estado mental alterado mientras estaban en el hospital [2].
Dilemas de diagnóstico
1. Síntomas no específicos
o Los síntomas clásicos de dolor torácico pleurítico, aparición aguda de
los síntomas, hipoxia e hinchazón de las piernas deben llevar a
considerar la EP; sin embargo, también debemos investigar los
síntomas "vagos". En el grupo PIOPED, los síntomas de presentación
más comunes asociados con la EP son disnea en reposo o con el
esfuerzo, seguida de dolor torácico pleurítico, signos de TVP y tos. La
hemoptisis estuvo presente en sólo el 13% de los pacientes en este
gran estudio prospectivo. [3,4] El dolor torácico pleurítico y la
hemoptisis generalmente son signos de infarto de pulmón,
generalmente debido a embolias periféricas. La hemoptisis ocurre
como secuela de una hemorragia del pulmón infartado.
o ´La historia es crucial y debemos estar atentos a presentaciones
menos comunes, como síncope, arritmias transitorias y fatiga,
especialmente en los ancianos. Los pacientes de edad avanzada
presentaban con menos frecuencia disnea o taquipnea
independientemente de la enfermedad cardiopulmonar preexistente
[5]. Se ha descubierto que el síncope es el síntoma inicial en sólo el
5% o menos de los casos; sin embargo, cuando está presente, puede
asociarse con una mayor carga de coágulos y un mayor riesgo de
compromiso hemodinámico [6].