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Formulario Oficial Múltiple FOM

El documento es un formulario oficial para la solicitud de un Certificado de Parámetros Urbanos y Edificatorios en la Municipalidad de Arequipa. Incluye información del solicitante, ubicación del terreno y datos del proyectista responsable. Se requiere la firma y sello de los involucrados, así como la aprobación de la Comisión Técnica Calificadora de Proyectos.

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El documento es un formulario oficial para la solicitud de un Certificado de Parámetros Urbanos y Edificatorios en la Municipalidad de Arequipa. Incluye información del solicitante, ubicación del terreno y datos del proyectista responsable. Se requiere la firma y sello de los involucrados, así como la aprobación de la Comisión Técnica Calificadora de Proyectos.

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Ministerio de Transportes, Comunicaciones (Sello y Firma)

Vivienda y Construcción.

Municipalidad de:
FORMULARIO OFICIAL MULTIPLE
Nº de Expediente....................................
FOM
LEY Nº 27157
Llenar a máquina o con letra de imprenta los datos necesarios
Para el trámite que se realiza y marcar con x lo que corresponda.

1. SOLICITANTE Ó REPRESENTANTE
YNOFUENTE CHIPANA CLEMENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI 08846694
LE/DNI//CI/CE/RUC
Domicilio
AREQUIPA AREQUIPA CERRO COLORADO
Departamento Provincia Distrito
Asoc. Parque Industrial
Porvenir Arequipa APIPA N 11 Calle 47
Urb./[Link]./Pueblo Mz. Lote Sec. Av./Jr./Calle/Pasaje Nº Int

2. UBICACIÓN DEL TERRENO


0

AREQUIPA AREQUIPA CERRO COLORADO


Departamento Provincia Distrito

Asoc. Parque Industrial


Porvenir Arequipa APIPA N 11 Calle 47
Urb./[Link]./Pueblo Mz Lote Zona Av./Jr./Calle/Pasaje Nº Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA


Arquitecto X Ingeniero Civil

QUISPE SUPO MARILU MARGOT


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

29542586 5475
L.E./DNI/CI/CE Nº de Registro CAP/CIP

4. TIPO DE TRAMITE
X Certificado de Parámetros Urbanos y Edificatorios
Licencia de Obra para Cercado
Certificado de Finalización de Obra y de Zonificación
Ampliación de Licencia de Obra Nº
Revalidación de Licencia de Obra Nº
Ampliación de Plazo de Ejecución de Obra
Informe sobre trabajos que no requieren Licencia (1) Refacción Acondicionamiento
Anteproyecto Arquitectónico en consulta
Variaciones durante proceso de obra
Cambio de Profesional Responsable de Obra
Otro (especificar)

Incluir descripción de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS Fecha 8 Día 11 Mes 2018 Año

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
conscientes de los efectos previstos por la ley para los casos de fraude o falsedad

Arquitecto/Ingeniero Propietario, Apoderado o Representante Lega l


............................... ...................................................
Firma y Sello Firma

6. INFORMACION COMPLEMENTARIA (Usar cuando desee complementar cualquiera de los temas)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (Para ser firmado por el Presidente de la Comisión Técnica Calificadora de Proyectos)

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre Firma y Sello


FECHA DE CONVOCATORIA
SE CONVOCA

Fecha: ........................................................

RESOLUCIÓN DE Nº Nombre, Firma y Sello


FECHA DE EMISION FECHA DE VENCIMIENTO

OBSERVACIONES

Fecha: .................................................

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