Urgencias cardiopulmonares
Enfoque del paciente con
choque indiferenciado en
urgencias
Juan Luis Vélez Leal
Definición
Estado patológico de
insuficiente perfusión y entrega
de oxígeno a los tejidos.
N Engl J Med 2013;369:1726-34.
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 747–758
Generalidades
Sin importar la causa subyacente, la mortalidad del choque es
alta:
• 40-60% en caso de choque séptico
• 40% choque hemorrágico
• 50% choque cardiogénico
Los pacientes con choque en urgencias requieren valoración
rápida e inicio oportuno del tratamiento para impedir
incremento en la mortalidad.
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Fisiopatología
El sistema circulatorio se puede simplificar en:
• Bomba: función cardiaca
• Tanque: volumen intravascular
• Tuberías: resistencia vascular sistémica
Sin importar la causa, la falta de entrega adecuada de oxígeno a
los tejidos genera disfunción orgánica, necrosis tisular y muerte.
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N Engl J Med 2013;369:1726-34.
Causas críticas de choque
Falla de la bomba
Obstrucción Infarto agudo del Insuficiencia
Arritmia
mecánica miocardio valvular aguda
Taponamiento
cardiaco
Tromboembolismo
pulmonar masivo Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 747–758
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Causas críticas de choque
Falla del tanque
Síndrome
Neumotórax a
Hemorragia Hipovolemia compartimental
tensión
abdominal
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Causas críticas de choque
Falla de las
tuberías
Catástrofes
Anafilaxia Sepsis
vasculares:
Ruptura de
aneurisma de
aorta abdominal
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 747–758 Disección
N Engl J Med 2013;369:1726-34. aórtica
Síntomas y signos del choque
Reflejan la falta de entrega adecuada de
oxígeno a los tejidos y órganos vitales.
La compensación fisiológica inicial puede
enmascarar los síntomas y hacerlos
inespecíficos:
• Fatiga, debilidad, malestar.
Choque establecido: ventanas de la perfusión
Journal of Intensive Care (2017) 5:24
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Choque descompensado
Alteración del estado
Taquicardia Hipoxemia
mental
Hipotensión
• La ausencia de hipotensión
Piel moteada Oliguria no descarta el choque, sobre
todo en pacientes con
antecedente de hipertensión
N Engl J Med 2013;369:1726-34. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 747–758
Critical Care 2012, 16:239
Valoración inicial
La meta del abordaje inicial es identificar cuál componente del sistema
presenta una alteración.
Ayudas paraclínicas pertinentes de acuerdo al contexto clínico:
• Electrocardiograma
• Radiografía del tórax
• Panel metabólico
• Tiempos de coagulación
• Marcadores de lesión miocárdica
N Engl J Med 2013;369:1726-34.
• Marcadores de hipoperfusión
Curr Opin Crit Care 2015, 21:226–231
• Hemoleucograma Journal of Intensive Care (2017) 5:24
• Prueba de embarazo Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 747–758
Valoración inicial: bomba
Primer componente a evaluar
Electrocardiograma y monitorización con
telemetría
El ultrasonido a la cabecera del paciente es crítico
para identificar causas agudas de disfunción.
• Alteración de la contractilidad
• Obstrucción por aumento de presiones derechas
• Disfunción valvular aguda y severa
• Taponamiento pericárdico
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Valoración inicial: tanque
Depleción del volumen
intravascular: hipovolemia o • Usualmente detectadas en la anamnesis y examen físico
hemorragia
• Diámetro de la vena cava
Utilidad del ultrasonido: • Líquido intrabdominal
• Líquido intratorácico
No olvidar las causas • Neumotórax a tensión
obstructivas que comprimen
• Síndrome compartimental intrabdominal (>15mmHg)
los grandes vasos:
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Valoración inicial: tuberías
Último componente a examinar.
Considerar anafilaxia y sepsis.
• Evaluar la piel, las mucosas, el tracto gastrointestinal.
Catástrofes aórticas: pacientes con factores de riesgo.
• Disección aórtica
• Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Un paciente con antecedente de AAA y choque diferenciado tiene una ruptura
hasta que se demuestre lo contrario.
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Manejo inicial
A • Bajo umbral para realizar intubación y proteger la vía
aérea
• La ventilación mecánica disminuye el trabajo
B respiratorio, la cantidad de oxígeno consumido por los
músculos y mejora la entrega de oxígeno a los tejidos
• Accesos intravasculares de buen calibre y reanimación
C con fluidos
• Cateterización vesical para medir el gasto urinario
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Recomendaciones de monitoreo
El monitoreo hemodinámico se recomienda en todos los
pacientes.
Una vez se obtienen valores de base se deben establecer metas
hemodinámicas para guiar el manejo.
El control de las metas hemodinámicas debe realizarse cada 6
horas.
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Crit Care Clin 34 (2018) 423–437
4 fases del manejo del choque
• Obtener una presión arterial mínima aceptable
Salvamento • Realizar intervenciones salvadoras
• Procurar adecuada disponibilidad de oxígeno
Optimización • Optimizar el gasto cardiaco y mejorar la perfusión
• Proveer soporte multiorgánico
Estabilización • Minimizar complicaciones
• Liberar de los agentes vasoactivos
Desescalonar • Alcanzar un balance negativo de fluidos
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Falla de la bomba: manejo
Pericardiocentesis
Trombolisis sistémica en caso de TEP
Revascularización coronaria
• Trombolisis
• Coronariografía + angioplastia + stent
• Balón de contrapulsación aórtica
Medicamentos inotrópicos
Journal of Intensive Care (2017) 5:24
Curr Opin Crit Care 2015, 21:226–231 Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 747–758
Falla del tanque: manejo
• La cantidad de fluidos depende del tipo del choque y las comorbilidades del
Cristaloides isotónicos. paciente.
Administración ulterior • Marcadores estáticos y dinámicos de la respuesta al aumento de la precarga.
de cristaloides depende:
• Control temprano del foco de sangreado
En caso de hemorragia: • Transfusión temprana en proporción 1:1:1
• Ácido tranexámico, complejo protrombínico, vitamina K
Liberar presión torácica: • Toracostomía descompresiva
Journal of Intensive Care (2017) 5:24
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Falla en las tuberías: manejo
Utilizar medicamentos vasoactivos
• Vasopresores
• Inotrópicos
• Cronotrópicos
Definir de acuerdo con el perfil clínico las ventajas y
desventajas de los medicamentos determinados
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Agente Mecanismo Efecto Indicación Consideraciones
Epinefrina B1=B2>A Inotropía Primera línea Segunda línea en
(0.05-0.5µg/Kg/min)
Cronotropía en choque choque séptico de
Dromotropía anafiláctico. acuerdo con SCC
Norepinefrina B1>A>B2 Vasoconstricción Primera línea Mayoría de beneficios
(0.05-0.5µg/Kg/min)
más común en en choque séptico
choque.
Dopamina Agonismo A, Agente de SOAP II demostró
(1-20µg/Kg/min)
B y D dosis segunda línea mayor incidencia de
dependiente en mayoría de taquiarritmias y
(B altas formas de mortalidad en choque
dosis) choque. Sx cardiogénico en uso
Cardiorrenal. como primera línea
Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
Agente Mecanismo Efecto Indicación Consideraciones
Vasopresina Agonista V1 Vasopresor Segunda línea en Puede causar
(0.01-0.04U/min)
mayoría de formas hiponatremia
de choque
Dobutamina B1>B2>A1 Inotropía y Usado Puede generar
(2.5-20µg/Kg/min)
leve comúnmente en hipotensión
vasodilatación choque
cardiogénico
Levosimendan Sensibiliza al Inotropía e Usado en ICC Efecto mínimo en
(0.05-0.2µg/Kg)
Ca2+ inodilatador. agudamente uso de oxígeno
Modifica ChK Lusitropía. descompensada miocárdico
Milrinone Inhibe PDE-3 Falla cardiaca Tarda varías horas
(Carga 50µg/Kg e
infusión 0.375-
crónica avanzada en ejercer efecto.
0.75µg/Kg/min) Ajustar a TFG.
Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
Conclusiones
• El estado de choque es una verdadera emergencia médica que
requiere pronta evaluación e intervención para evitar un aumento en
la ya alta mortalidad.
• El abordaje sistemático de los componentes del sistema circulatorio
permite identificar la etiología del choque en el paciente sin una
causa clara.
• Diferentes intervenciones que se efectúan tanto en serie como en
paralelo permiten compensar la fisiología y promover finalmente una
adecuada entrega de oxígeno a los tejidos.