ANEXO II

(Sello y
Firma)

Municipalidad de SAN JUAN DE LURIGANCHO

FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN - FUE

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:

EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas: Etapa:

por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
x DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON

EVALUACIÓN PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS

B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON

EVALUACIÓN POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

SANCHEZ HUAMANI ALEX SAUL

SANCHEZ HUAMANI ZONIA
ANCHEZ CUELLAR JOSE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

44732593
40558595
08339434
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA SAN JUAN DE LURIGANCHO
Departamento Provincia Distrito
ASOC. PRO VIV. GARAGAY H 26 26A CALLE A - -
26B
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

 FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)

2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación Nº RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lot Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3. TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

LIMA LIMA SN JUAN DE LURIGANCHO

Departamento Provincia Distrito

ASOC. PRO VIV. GARAGAY H 26 26A CALLE A - -
26B
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe

200.00 10.00 20.00 20.00 10.00

Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m Por el fondo (m)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de :

Edificación Nº

Certificado de Conformidad de Obra / de :

Edificación / de Finalización de Obra N°

Declaratoria de Fábrica / de Edificación N°

Inscrita en el Registro de Predios: (**) :

Código del Predio
O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
 FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que

acreditan la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el
caso(4)

( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de

independización Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble
materia de solicitud(2) (4)
Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
( ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de
Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso
(4)
( ) Plano de seguridad y Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso
evacuación ( ) Planos de (4) Autorización de la Junta de Propietarios (2)
Estructuras Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
( ) Planos de Instalaciones ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es)

Sanitarias ( ) Planos de Urbano(s) Copia del comprobante de pago de la multa

Instalaciones Eléctricas por construir

( ) Plano de cerramiento, para demolicion total

en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de
Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC (
), Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los
propietarios y/u ocupantes de las edificaciones
colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de
explosivos.
Estudio de Mecánica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de
proyecto
Certificación Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial
(1) Carta de Seguridad
de Obra Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de
responsabiliad civil. (4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha:

……………………………………………………………………………
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)

6. PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):

PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)

Otros (****)

A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL

ÁREA LIBRE ( )% m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta

columna. (**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a
demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
7. VALOR
(****) DE el
Detallar OBRA:
área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m²
AMPLIACIÓN m²

REMODELACIÓN m² (No (No

corresponde) corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No (No
corresponde) corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No (No
corresponde) corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No (No
corresponde) corresponde)
CERCADO ml (No (No
corresponde) corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
OTROS
(**) m²
De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
 FUE-Edificaciones (Pág. 5 de
12)
9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos

9.2 ESTRUCTURAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.5 OTRAS : (*)

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos

CIP

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos

CIP

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos

CIP

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos

CIP

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos

CIP

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos

CIP

(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del

constatador de obra.
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA MES AÑO

1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y

verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).

Firma del
Administrado
 FUE-Edificaciones (Pág. 6 de
12)

Municipalida
d: Expediente Nº :

Fecha de emisión :

Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :

ADMINISTRADO:
PROPIETARIO: SI

NO

LICENCIA DE:

USO :
ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

P ÁREA TECHADA TOTAL:

m² TOTAL N° DE PISOS:

N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :

OBSERVACIONES (1):

1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)

2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad
puede disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion
de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

 FUE-Edificaciones (Pág. 7 de
Municipalida
d: Expediente Nº :

Fecha de emisión :

RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N° :

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Numeraciones

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeracion

 FUE-Edificaciones (Pág. 8 de

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL

PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito
o en:
en:
Asient Foja Tom Fich Partida Electrónica
o s o a

Registro de
Registro Oficina Registral de:
Mandatos
Mercantil

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en

la presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad
en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes,
sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha
informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para
lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE-Edificaciones (Pág. 9 de

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL

PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Nº Int.

Otro . Pje

Propieda
Propieda En Nº de
d
d Copropieda Condómino
Individua d
Conyuga s
l
l

Inscrito en el Registro de Predios de:

Asiento Foja Tomo o Ficha Partida Electrónica

en:

Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo o
en:

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información

consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad
en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de
declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de
la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE-Edificaciones (Pág. 10

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado
en:

Departamento Distrit
Provincia
o

Urbanización / A.H. / Mz. Lot Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Int.
Otro e Lote
N°

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

 FUE-Edificaciones (Pág. 11

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado
en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Int.
N°
Mz.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

 FUE-Edificaciones (Pág. 12

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y N° DNI / CE
Ubicación del Nombre(s)
inmueble

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Mz Lote Sub Av./ Jr./ Calle / Nº Int.

Otro Lote Pasaje

Inscripcion en el Registro de Predios como:

Propieda
Propieda En Nº de
d
d Copropieda Condómino
Individu
Conyuga d s
al
l

Inscrito en el Registro de Predios de:

Asiento Fojas Ficha Partida Electrónica

Tomo

Ficha Partida Electrónica

Asiento Fojas
Tomo

Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información

consignada en la presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la

informacion consignada en la presente declaracion.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO