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Anexo 2a: Informe Periódico de Situación de Suelo.

1. DATOS GENERALES DE LA INSTALACIÓN (CENTRO)

1.1. LOCALIZACIÓN
Coordenadas UTM X Y

1.2. DATOS REGISTRALES Y CATASTRALES DE LA/S FINCA/S

(Si la instalación comprende más de tres fincas, copie esta tabla tantas veces como sea necesario)
Finca 1 Finca 2 Finca 3
Titular/s registral de la finca
Nº de finca
Tomo / Libro / Folio
Registro (nombre y nº de
Registro)
Referencia catastral
1.3. OTROS DATOS DE LA INSTALACIÓN
Propietario de la instalación N.I.F

Titular de la actividad N.I.F

NIRI

ACTIVIDAD CNAE-93 Rev.1 Descripción

INDUSTRIAL
PRINCIPAL
ACTIVIDAD CNAE-93 Rev.1 Descripción
INDUSTRIAL
SECUNDARIA
Personal (nº de empleados) Potencia instalada (kW)

Año comienzo de la actividad en el emplazamiento

Superficie total (m2) Superficie ocupada (m2) Superficie ocupada pavimentada (m2)

PRODUCTOR DE RESIDUOS PELIGROSOS Y/O MÁS DE 1000 Tn/año DE RESIDUOS NO PELIGROSOS

Nº de inscripción en el registro :

GESTOR DE RESIDUOS
Nº de autorización de gestor de residuos no peligrosos:
Nº de autorización de gestor de residuos peligrosos:
ADJUNTAR LOS SIGUIENTES PLANOS:
De situación (E1/5.000) Croquis general de la instalación
De instalación (E1/500) De la red de drenaje Croquis detallado de las zonas de almacenamiento, los
De la red de saneamiento depósitos de superficie y enterrados.

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 1.4. DESCRIPCIÓN DE LAS INSTALACIONES
Cumplimentar tantas fichas como sean necesarias, en caso de tener definidas más zonas
A modo de ejemplo, las zonas más habituales son zona de procesos de fabricación, almacenamientos de materias primas,
de productos y de residuos de carácter peligroso, almacenamiento de combustible…
Adjuntar diagrama de bloques simplificado del proceso productivo, con entradas y salidas de materias primas, productos,
subproductos y residuos
DENOMINACIÓN DE LA ZONA ESTADO ACTUAL
Código: Z__

Código: Z__

Código: Z__

PAVIMENTACIÓN

Zona / Tipo Año de % pavimentado respecto de

Estado
pavimentación la superficie total de la zona
Z__ /
Z__ /
Z__ /
OBRAS DE MEJORA REALIZADAS
NO SI describir las obras realizadas y el año en que se realizaron

Red de drenaje Observaciones

SI NO
Red de saneamiento Observaciones
SI NO
Materias o residuos transportados

Antigüedad de las tuberías

¿Existen tuberías subterráneas de conducción
de materias o residuos de carácter peligroso? Tipo de unión de tramos
SI NO
¿Existen dispositivos de retención de fugas?
NO SI Descripción:

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1.5. ACCIDENTES O IRREGULARIDADES OCURRIDAS
SI (Cumplimentar tantas descripciones como sean necesarias)
NO
Descripción Incidencia sobre el suelo Acción correctora Año

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2. MATERIAS CONSUMIDAS (PRIMAS, SECUNDARIAS Y AUXILIARES) DE CARÁCTER PELIGROSO
NO se consumen

SI se consumen (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja)

Cumplimentar una copia de este apartado para cada materia peligrosa existente en la instalación
Código
Nombre

Proceso o etapa en la que se emplea

Tipo Composición Naturaleza Orgánico

Inorgánico
Cantidad anual (volumen, peso) Estado de agregación

Forma de presentación Frases de riesgo

Zona de almacenamiento

Otra información de interés:

 Formas de transporte desde el almacenamiento hasta el lugar donde se emplea

 Otra

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3. PRODUCTOS INTERMEDIOS Y FINALES DE CARÁCTER PELIGROSO
NO se generan

SI se generan (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja)
Cumplimentar una copia de este apartado para cada producto intermedio y final de carácter peligroso existente en la
instalación
Nombre Código

Proceso o etapa en la que se genera

Tipo Composición Naturaleza Orgánico

Inorgánico
Cantidad anual (volumen, peso) Estado de agregación

Forma de presentación Frases de riesgo

Zona de almacenamiento

Otra información de interés

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4. RESIDUOS O SUBPRODUCTOS GENERADOS DE CARÁCTER PELIGROSO
NO se generan

SI se generan (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja)

Cumplimentar una copia de este apartado para cada residuo o subproducto generado de carácter peligroso existente en
la instalación
Nº de referencia del registro de entrada en la Comunidad de Madrid de la última Memoria anual de productor o gestor
de residuos, cuando sea preceptiva _ _/_ _ _ _ _ _._/_ _

Denominación Codificación (LER)

Codificación RD 833/88 y modificaciones

Q- //D ó R // L, P, S, G, // C- //H- //A- //B-

Composición Código

Cantidad anual (volumen, peso) Estado de agregación

Forma de presentación

Zona de almacenamiento temporal

Reutilización
Forma de gestión de subproductos
Venta a un tercero
Gestión actual Gestores Autorizados Reciclado
Forma de gestión de residuos Valorización
Tratamiento in situ Eliminación

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5. ALMACENAMIENTO
Describir los almacenamientos y depósitos de almacenamiento de materias primas, secundarias y auxiliares, productos
intermedios y residuos y subproductos de carácter peligroso.
5.1. ALMACENAMIENTO EN SUPERFICIE
SI (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja)
NO
Cumplimentar una copia de este apartado para cada almacenamiento
Denominación Código

Superficie total del área (m 2) Superficie pavimentada/aislada del área (m 2)

Tipo de pavimentación/aislamiento (m 2) Observaciones

Volumen (m 3) Profundidad (m)

Existencia de cubiertas Observaciones
SI NO

Presentación del material

Nombre del material almacenado Tipo de envase
(granel o envasado)

¿Existe separación de materiales incompatibles? Tipo de separación

SI NO
Tipo de acceso al recinto ¿Se realiza control de acceso? SI NO
En caso afirmativo, especificar tipo
Red de drenaje Observaciones
SI NO

Red de recogida de aguas pluviales Observaciones

SI NO
En caso de pérdidas o derrames, Descripción
¿existen mecanismos de control o
procedimientos de actuación?
SI NO
¿Existen equipos de seguridad a disposición de los empleados? SI NO.
En caso de almacenamiento de productos Descripción
en polvo, ¿existen sistemas de extracción o
recogida de partículas? SI NO
Otra información de interés:
 Formas de transporte o manipulación de las materias (primas, auxiliares y subproductos) hacia los lugares de
consumo
 Otra
Adjuntar plano / croquis de la instalación en que aparezcan los almacenamientos, con su denominación, dentro de la
zona en que estén ubicados.

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5.2. DEPÓSITOS EN SUPERFICIE
SI (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja)
NO
Cumplimentar una copia de este apartado para cada tipo de depósito en superficie
Denominación Código
Tipo Número de depósitos iguales Volumen de cada depósito
Antigüedad (años) Capacidad de almacenamiento Identificación
Tipo de pared

Dispositivos de protección

Material almacenado Cantidad / Volumen medio anual

Describir los sistemas de control de almacenamiento

¿Se dispone de cubetos de retención? Descripción

SI NO

¿Cómo se realizara la recogida de pérdidas o derrames?

Tipo de acceso al recinto ¿Se realiza control de acceso? SI NO

En caso afirmativo, especificar tipo

Pruebas de estanqueidad Fecha Resultado Observaciones

SI NO Con fugas
Sin fugas
En caso de haberse detectado fugas
Descripción de la subsanación Fecha de subsanación

Otra información de interés

 Formas de transporte o manipulación de las materias (primas, auxiliares y subproductos) hacia los lugares de
consumo

 Otra

Adjuntar plano / croquis de la instalación en el que aparezcan los depósitos, con su denominación, dentro de la zona en
la que estén ubicados

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5.3. DEPÓSITOS SUBTERRÁNEOS
SI (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja)
NO
Cumplimentar una copia de este apartado para cada tipo de depósito subterráneo
Denominación Código

Tipo Número de depósitos iguales Volumen de cada depósito

Antigüedad (año) Capacidad de almacenamiento Identificación

Material almacenado Cantidad / Volumen medio anual

Pruebas de estanqueidad Fecha Resultado Observaciones

SI NO Con fugas
Sin fugas
En caso de haberse detectado fugas
Descripción de la subsanación Fecha de subsanación

Dispositivos de protección

Dispositivos de retención de fugas o derrames

Sistema de recogida de fugas o derrames

Otra información de interés

 Formas de transporte o manipulación de las materias (primas, auxiliares y subproductos) hacia los lugares de
consumo

 Otra

Adjuntar plano / croquis de la instalación en que aparezca los depósitos, con su denominación, dentro de la zona en que
estén ubicados
Adjuntar copia de las últimas pruebas de estanqueidad realizadas

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6. ÁREAS PRODUCTIVAS

Cumplimentar una copia de este apartado para cada área productiva

¿Disponen de Plan de Emergencia de la instalación? SI NO

Especificar la presencia de elementos constructivos que dificulten la posibilidad de contaminación del suelo

Denominación del área

Descripción de elementos constructivos que dificulten la contaminación del suelo

7. ACTIVIDADES HISTÓRICAS
Desconocida
Conocida
En aquellos casos en los que se conozcan las actividades históricas potencialmente contaminantes que tuvieron lugar
en el suelo,cumplimentar la información disponible sobre los siguientes extremos:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD/ES EN EL TIPO DE ACTIVIDAD (CNAE 93- AÑO DE AÑO DE FINALIZACIÓN

PASADO Rev.1) INICIO

OBSERVACIONES
Incluir cualquier información que pueda ayudar a detectar la presencia de contaminación histórica y diferenciarla de
una posible contaminación actual

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8. CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN POTENCIAL DEL SUELO

¿Se dispone de información previa sobre las características del suelo? SI NO

En caso afirmativo adjuntar informe

¿Existen mecanismos para el control de la contaminación del suelo y de las aguas Descripción
subterráneas? (p. ej. piezómetros, pozos, etc.)

SI NO

MUESTREO

Realizado por
Nº de muestras de aguas subterráneas Nº de muestras de
suelo
Nombre del laboratorio que realizó los análisis
Adjuntar plano del diseño de muestreo y resultados analíticos

9. VERTIDOS DE AGUAS RESIDUALES

¿Se realiza algún tipo de tratamiento de aguas residuales previo a su vertido? SI NO

En caso afirmativo, ¿cuál?
Destino de los vertidos

Estado de conservación de la red de saneamiento.

¿Se realizan revisiones de la misma? SI NO
¿Se dispone de autorización de vertidos? SI NO

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 10. CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO

Datos a cumplimentar por la empresa en la medida en que se conozcan

Clasificación urbanística del suelo Calificación urbanística del suelo

¿Polígono industrial? SI NO
Distancia a zona residencial o parque (en m)
Distancia al cauce más próximo (en m)
Distancia a zonas protegidas (en m)
Profundidad del nivel freático (en m)
¿Se dispone de información sobre la calidad Detállese o adjúntese información complementaria
de las aguas subterráneas?
SI NO
Distancia a puntos de agua (pozos) (en m) Indicar si se trata de pozo aguas arriba
pozo aguas abajo
LITOLOGÍA
Unidad geológica
HIDROGEOLOGÍA
Unidad hidrogeológica

Persona de contacto:

NIF Apellido1 Apellido2

Nombre/Razón Social Correo electrónico
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil

En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………

Recuerde que junto al presente Anexo es imprescindible FIRMA

presentar el impreso de Solicitud del Informe de Situación
del Suelo

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero SUELOS, cuya finalidad es dar soporte a expedientes relativos a la contaminación del
suelo, y podrán ser cedidos a Administraciones Públicas de competencias similares, además de otras cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el
órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento
del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

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