Escuela de Enfermería del Hospital de Jesús

Licenciatura en Enfermería y Obstetricia

Incorporada a la Universidad Autónoma de México (UNAM)
Clave 3295-12

PROTOCOLO DE PRÁCTICAS
DATOS GENERALES
Institución: Escuela de Enfermería. Hospital
Ciclo escolar: 2024/2025-2 Clave: 3295-12
de Jesús
Asignatura: Cuidado integral a la mujer durante el parto y puerperio II 5. Clave: 1814
Profesor titular: Chargoy García Lisset
Coordinador de Laboratorios: Luis Fernando Gallardo Luna.
Grupo: 8010 Horario del laboratorio 9:00 a 13:00 Práctica No: 2
Unidad: 2 Nombre de la práctica: Cuidados de enfermería en los desgarros de canal de parto
Número de sesiones que se utilizaran para esta práctica: Fecha de practica: 14 de Febrero del 2025

2. Equipo Núm. ( 1 ) Integrantes

1. Covarrubias Romero Luis Israel
2. Gayoso García Dulce Selma
3. Jara Iniestra Abril
4. López Velasco Eduardo Francisco
5. Martínez Sánchez Frida Selene
6. Ortega Ochoa Nuria Elizabeth
7. Pérez Juárez Maribel
8. Ramirez Becerra Kutsy Ameyali
9. Santiago Garcia Ana Rosa
10.
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Laboratorio: Propedéutica ( ) Pediatría ( ) Quirófano ( ) Usos Múltiples ( x ) Practica Virtual ( )

Material, equipo y sustancias.

• Corazón de puerco.
• Hoja de bisturí.
• Mango de bisturí.
• Suturas.
• Post its
• Cartulina blanca.
Manejo y disposición de desechos correcto: Ley general para la prevención y gestión integral de los residuos / NOM 087-SEMARNAT-
SSA1-2002 Protección ambiental-salud, ambiental-residuos peligrosos biológico-infecciosos-clasificación y especificaciones de
manejo.
Bolsa negra comunitaria.
Bibliografía consultada por los alumnos.
• Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Prevención, diagnóstico y tratamiento de episiotomía complicada. México:
IMSS; 2013. Disponible en: [Link]

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Práctica No.2
Cuidados de enfermería en los desgarros de canal de parto.

Asignatura: Cuidado Integral a la Mujer Durante el Parto y Puerperio II.

Profesora: LEO. EEP. Chargoy García Lisset.

Alumnos:
ELEO. Covarrubias Romero Luis Israel
ELEO. Gayosso García Dulce Selma
ELEO. Jara Iniestra Abril
ELEO. López Velasco Eduardo Francisco
ELEO. Martínez Sánchez Frida Selene
ELEO. Ortega Ochoa Nuria Elizabeth
ELEO. Pérez Juárez Maribel
ELEO. Ramirez Becerra Kutsy Ameyali
ELEO. Santiago García Ana Rosa

Grupo 8010 – Turno Matutino

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Contenido

Introducción ......................................................................................................... 4

Objetivos ............................................................................................................. 6

General ............................................................................................................ 6

Específicos ...................................................................................................... 6

Marco teórico ....................................................................................................... 7

Definición ......................................................................................................... 7

Clasificación ..................................................................................................... 7

Episiotomía ...................................................................................................... 9

Episiorrafia ..................................................................................................... 16

Reparación de desgarros ............................................................................... 25

Bibliografías ....................................................................................................... 31

Anexos .............................................................................................................. 33

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Introducción
Cualquier tipo de desgarro perineal es una complicación del parto; los desgarros
perineales constituyen soluciones de continuidad que pueden estar acompañadas
de contusiones menores, desgarros de músculos o laceraciones mayores con
pérdida de sustancia tisular o no, en ocasiones pueden comprometer desde
estructuras del periné hasta el diafragma urogenital.

De acuerdo con la clasificación de Sultan, aceptada por la Organización Mundial

de la Salud, los desgarros de primer grado son daño en piel; de segundo grado
en músculos perineales; el tercer grado se subclasifica en (A) que abarca menos
de 50% del esfínter anal externo (EAE), (B) más de 50% del EAE, sin incluir el
interno, y (C) incluye la pérdida del esfínter anal interno; el desgarro de cuarto
grado incluye los mencionados anteriormente más la mucosa rectal.

Los desgarros perineales severos se definen como desgarro de tercer y cuarto

grado. Los desgarros perineales son las complicaciones obstétricas más
frecuentes generadas con la atención del parto. De acuerdo con algunos reportes
cerca de 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y de 2.2
a 19% de los partos vaginales cursan con una laceración del esfínter anal.

Es importante conocer los factores de riesgo para desgarros perineales severos,

ya que condicionan una alta tasa de morbilidad como: incontinencia urinaria,
incontinencia a materia fecal y/o gases, urgencia fecal, dispareunia, fístulas recto-
vaginales, dolor perineal, entre otros.

Durante el embarazo aumenta la presión sobre el suelo pélvico y se produce un

estiramiento de la musculatura, nervios y ligamentos.

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Durante el parto pueden producirse lesiones por un efecto mecánico (compresión

de la cabeza fetal sobre el tejido muscular o conectivo) o por una lesión nerviosa
(por compresión) y están favorecidas por factores indirectos como los cambios
hormonales propios del embarazo (relaxina y oxitocina) que modifican la textura y
resistencia de los tejidos, o por las propias características intrínsecas de los tejidos
de cada mujer.

Como personal de enfermería debemos contar con los conocimientos básico para
poder brindar una buena atención y saber que cuidados de enfermería tenemos
que realizar en estos casos. Estos conocimientos se llevarán a la práctica en los
laboratorios de la institución de tal forma que se complementen a fin de obtener
un conocimiento teórico-practico completo.

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Objetivos
General
• Adquirir conocimientos, habilidades y destrezas en la práctica, con el fin de
identificar lo aprendido en la teoría y poner en práctica las habilidades de
los alumnos de la licenciatura de enfermería.

Específicos
• Que el alumno a través de la práctica pueda identificar la clasificación de
desgarros que se llegan a presentar.
• Que el alumno lleve a la practica el conocimiento teórico y lo relacione con
la parte práctica.
• Lograr identificar las características obstétricas y neonatales que se
relacionan con desgarros perineales e identificar los factores de riesgo
asociados a la lesión del esfínter anal.
• Conocer los cuidados de enfermería que se realizan en un desgarro que se
presentan en el canal de parto

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Marco teórico
Definición
El parto vaginal se asocia con la posibilidad de desgarros perineales. Se estima
que, aproximadamente, el 80-85% de las mujeres tiene alguna forma de lesión
perineal durante el parto (desgarro o episiotomía).
Es importante una correcta identificación de estos ya que de lo contrario pueden
quedar secuelas como dispareunia, dolor perineal crónico, incontinencia urinaria
o incontinencia fecal. La reparación del periné después de una episiotomía o
desgarro es una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en obstetricia.
El libro Williams Obstetricia define el desgarro perineal como una rasgadura en la
piel y músculos situados sobre el orificio vaginal y su alrededor.
Éstos se clasifican en cuatro grados, siguiendo los criterios aceptados por el
RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists).

Clasificación

Imagen 1 : Tomada del artículo: DISFUNCIONES DE SUELO PÉLVICO Y LESIONES PERINEALES DE ORIGEN OBSTÉTRICO:
Prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento

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Podemos clasificar los traumas perineales en función de la región anatómica a la

que afectan:
• Traumatismo anterior: labios, cara anterior de la vagina o clítoris.
Generalmente se asocia a poca morbilidad.
• Traumatismo posterior: cara posterior de la vagina, piel y músculos
perineales o esfínter anal.
A su vez, los traumatismos posteriores pueden catalogarse según la clasificación
de Sultán:

Imagen 2 : Tomada del articulo: PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA HUVN,DESGARROS PERINEALES

1. Laceración de primer grado: lesión en el epitelio vaginal o en la piel perineal.

2. Laceración de segundo grado: lesión del perineo que no afecta el complejo del
esfínter anal, pero involucra los músculos perineales, que son músculos
perineales transversales bulbo-esponjosos y superficiales.
3a. Laceración de tercer grado: <50% del esfínter anal externo (EAS) está
desgarrado.
3b. Laceración de tercer grado: >50% de la EAS está desgarrado, pero el esfínter
anal interno (NIC) permanece intacto.
3c. Laceración de tercer grado: EAS y IAS están desgarrados.
4. Laceración de cuarto grado: el cuerpo perineal, el complejo completo del
esfínter anal y la mucosa incorrecta están lacerados.

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Imagen 3 : Tomada del Libro Williams 2da edición

Episiotomía
La guía de práctica clínica Prevención, Tratamiento y Diagnóstico de una
episiotomía complicada la define como una incisión en el periné para aumentar la
apertura vaginal durante la última tercera etapa del trabajo de parto, este
procedimiento se realiza con bisturí o tijeras y debe repararse por medio de una
sutura.
Siete tipos de episiotomía han sido relatados en la literatura médica:
1. Mediana: comienza en la comisura posterior y sigue una línea recta hacia
el tendón central del cuerpo perineal. Este tipo de episiotomía es
comúnmente realizada en Estados Unidos y Canadá.
2. Mediana modificada: se modifica la anterior añadiendo dos incisiones
transversales opuestas, una hacia la derecha y otra hacia la izquierda. Esto
para proteger el esfínter anal. Juntas no deben medir más de 2-3 cm.

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3. Episiotomía en forma de J: esta comienza con una incisión media y se va

lateralizando hacia la tuberosidad isquiática para evitar proximidad con el
esfínter anal. Para esta técnica es mejor usar tijeras curvas.
4. Medio lateral: es el tipo de episiotomía más usado en Europa y consiste
en hacer una incisión recta desde la comisura posterior hacia la tuberosidad
isquiática.
5. Lateral: esta fue descrita en 1850, comienza en el introito vaginal y se
dirige directamente hacia la tuberosidad isquiática.
6. Lateral radical: esta es considerada como una incisión no obstétrica, pero
a veces se ha usado en partos muy difíciles.
7. Anterior: esta episiotomía se ha relacionado con mujeres que sufrieron
mutilación genital. Actualmente es casi imposible encontrar literatura que
incluya esta técnica.

Imagen 4 : Episiotomía: Procedimiento a elección y no de [Link]

Técnica media.
• Tijeras de episiotomía (Mayo rectas o de Metzembaum).
• Pinzas (Kocher o Allis para sujetar el tejido).
• Portaagujas (Mayo-Hegar o Crile-Wood).
• Pinzas de disección (con o sin dientes).

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Material de sutura:
• Hilo absorbible (Catgut cromado o Vicryl 2-0 o 3-0).
• Agujas de sutura (curvas, atraumáticas).

Preparación:
• Asepsia y antisepsia de la zona perineal con solución antiséptica.
• Colocación de campos estériles para delimitar la zona quirúrgica.
• Anestesia local (lidocaína 1-2% infiltrada en el periné.

Incisión:
• Se realiza con tijeras de episiotomía o bisturí.
• Se hace una incisión recta en la línea media, desde la horquilla vulvar en
dirección al ano.
• Longitud: 2-4 cm, dependiendo de la necesidad de ampliación del canal de
parto.

Parto del bebé:

• Se facilita la salida de la cabeza fetal con control del periné.
• Se evita la extensión espontánea de la incisión.

Ventajas:
• Menos sangrado en comparación con la episiotomía medio-lateral.
• Mejor cicatrización y menor dolor postparto.

Desventajas:
• Mayor riesgo de extensión hacia el ano, provocando desgarro de tercer o
cuarto grado.
• No se recomienda en casos de periné corto o sospecha de parto difícil.

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Técnica medio lateral.

Incisión:
• Se realiza una incisión oblicua desde la horquilla vulvar hacia adelante y
lateralmente.
• Longitud: 3-4 cm, dependiendo de la necesidad de ampliación del canal de
parto.
• Se corta la mucosa vaginal, el músculo bulbocavernoso y parte del músculo
transverso superficial del periné.

Parto del bebé:

• Se controla el periné durante el expulsivo para evitar extensión de la
incisión.

Ventajas:
• Evita desgarros en la línea media y el esfínter anal.
• Puede ser útil en ciertos casos con periné corto o cicatrices previas.

Desventajas:
• Técnica poco utilizada, con menos evidencia de beneficios frente a la
episiotomía medio-lateral.
• Puede generar más dolor postparto y cicatrización incómoda.

Complicaciones.
Existen complicaciones inmediatas de una episiotomía, entre ellas las más
frecuentes son:
• Hemorragia.
• Desgarros.
• Edema.
• Infección.
• Dehiscencia.

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De igual manera existen complicaciones tardías como:

• Dispareunia.
• Procesos adherenciales vaginales o bridas.
• Endometriosis sobre la cicatriz de la episiotomía.
• Quiste de glándula de Bartholino por sección del conducto excretor.
• Fístulas rectovaginales.
En caso de pérdidas mayores a 500 ml, se deberá descartar de primera instancia
algún tipo de desgarro cervical y/o vaginal y posteriormente utilizar oxitócicos
inyectables.

Factores de riesgo para una complicación de una episiotomía.

Se deberá tener en cuenta que existen factores de riesgo asociados a
complicaciones de la episiotomía como:
• Episiotomía rutinaria.
• Nuliparidad.
• Inducción del trabajo de parto.
• Trauma perineal (periodo expulsivo prolongado, distocia de hombros, parto
instrumentado, producto >4000 gr, variedad de posición occipito posterior
persistente).
• Episiotomía media.
• Infecciones genitales previas.
• Exploraciones vaginales múltiples (>5 exploraciones).
• Desgarros cervicales de vagina o perineal.

Diagnóstico.
Para saber si una episiotomía se ha infectado se debe identificar la presencia de:
• Dolor en el sitio de la episiotomía.
• Secreción purulenta.
• Edema.
• Fiebre.

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Para su diagnóstico se debe tener en cuenta los siguientes datos de sospecha,

presencia de dolor, fiebre o hemorragia en la paciente puérpera para esto se
deberá realizar una exploración física, enfatizando en datos con sospecha de una
infección localizada en la episiotomía.
El diagnóstico se debe sustentar en la historia clínica obstétrica y de calidad que
compile todos los antecedentes, evolución del embarazo, signos y síntomas
detectados en el examen físico de la paciente.
Es importante también diagnosticar algún tipo de desgarro, para esto se deberá
hacer una inspección directa del canal de parto y para poder estandarizar el
diagnóstico y el tratamiento se considera utilizar la clasificación de Sultan.

Tratamiento.
Se puede dar una infección por diferentes tipos de microorganismo como
Enterococos, Estreptococos del grupo B, Estafilococos, bacilos gramnegativos y
anaerobios como Gardnerella vaginalis, Sthaphylococcus aereus y bacterias que
se encuentran en el tracto genitourinario los cuales son causantes de fiebre,
endometritis, infección de la episiotomía con o sin desgarro vaginal. Para esto se
deberán utilizar medicamentos como:
• Eritromicina.
• Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima).
• Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidina).
• Clindamicina.
• Metronidazol en casos de contaminación con materia fecal.
Las cefalosporinas de primera y tercera generación son de primera elección por
su acción de amplio espectro y mínimo riesgo de reacción alérgica. En caso de
alergia a las cefalosporinas se deberá optar por clindamicina o eritromicina.

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De acuerdo con la GPC de Prevención, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de

episiotomía complicada se entiende por dehiscencia a la apertura espontánea de
una quirúrgica, en caso de presentar alguna se deberá:
• Abrir la herida completamente, retirando la sutura quirúrgica.
• Descartar posible fascitis.
• Desbridamiento.
• Limpieza de la herida al menos 2 veces al día.
• Antibioticoterapia.
• Resutura cuando la herida se encuentre libre de infección, celulitis y
exudado, esta deberá ser cubierta por tejido de granulación.
Se deberá realizar una inspección de la dehiscencia, en búsqueda de infección o
comunicación vaginal a vejiga y recto. Es caso de que exista un absceso de tendrá
que realizar un cultivo de la herida.
• Es de gran importancia que posterior al término del periodo expulsivo todas
las pacientes sean sometidas a una exploración minuciosa esto con el
objetivo de corroborar la integridad del piso pélvico o lesiones.
• En partos traumáticos se debe realizar de manera sistematizada la
exploración del canal del parto incluyendo examen rectal.
• En pacientes con episiotomía complicada se debe referir a un centro
especializado en Ginecobstetricia con previo taponamiento vaginal con
gasas para su reparación.

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Episiorrafia
La episiorrafia es la restauración con sutura de una herida quirúrgica de la región
perineal. La GPC de Prevención, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de
episiotomía complicada le define como la sutura por planos de la episiotomía.

Tipos
• Las que corresponden a las suturas de las episiotomías mediales y medio-
laterales.
• Las que se utilizan para corregir o suturar los desgarros y las
prolongaciones.

Clasificación
1. Precoz: inmediatamente después del parto.
2. Tardía: entre 12 y 24 hrs después del parto.
3. Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización
adecuada.

Estructuras anatómicas que se inciden:

• Piel
• TCS
• Mucosa vaginal
• Músculos isquiocavernosos
• Músculos bulbocavernosos
• Músculo trasverso superficial del periné

Momento en que se debe realizar

Se recomienda y es preferible que se realice la episiorrafia después del
alumbramiento, comprobando la integridad de la placenta y que la hemorragia de
los senos placentarios haya cedido. Así como previa administración de un
oxitócico que favorezca la retracción uterina, ya que así la perdida sanguínea es
menor y el campo operatorio se visualiza de mejor manera.

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Por otro lado, si se realiza la reparación inmediatamente a la salida del feto y

posteriormente se hace el alumbramiento manual, este puede deteriorar la sutura
realizada, lo que dará complicaciones además de ser doloroso e incluso
traumático para la mujer.

Revisión del canal vaginal.

Antes de proceder a la sutura de la episiotomía es imprescindible explorar el canal
vaginal, ya que incluso habiéndose practicado una ampliación quirúrgica del
periné se pueden producir desgarros vaginales contralaterales o la propagación
de la episiotomía hacia el fondo de saco vaginal, especialmente si se ha empleado
fórceps. Para esto se puede ayudar colocando dos valvas de suficiente longitud y
anchura.

Importante
Independientemente de la técnica que se utilice para la reparación del periné, se
deben tener en cuenta los siguientes principios quirúrgicos básicos para obtener
un buen resultado:
• La analgesia adecuada es imperativa.
• Identificar las estructuras afectadas.
• Asegurarse de no dejar espacios muertos.
• Aproximación cuidadosa de las diferentes capas anatómicas.
• Usar la sutura adecuada.

Material:

1. Instrumental quirúrgico
• Porta agujas.
• Pinza de disección sin dientes.
• Tijeras de Mayo o Metzenbaum.
• Separadores de Farabeuf o valvas (opcional).

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2. Material de sutura
• Catgut cromado 2-0 o 3-0 (para músculos y submucosa).
• Vicryl 2-0 o 3-0 o sutura absorbible (para piel, si es necesario).
• Agujas curvas atraumáticas.

3. Material de curación
• Gasas estériles.
• Solución antiséptica.
• Campo estéril.
• Guantes estériles.

4. Anestesia y control del dolor

• Lidocaína al 2%.
• Jeringa de 10 mL.
• Aguja calibre 21G o 23G.

5. Otros materiales (Opcionales según el caso)

• Bisturí (si es necesario recortar bordes irregulares que se encontraran).
• Pinzas de anillos o de Allis (si es que se requiere tracción de tejidos).

Técnica
• Retirar los guantes usados tras el alumbramiento y realizar higiene de
manos.
• Colocar guantes estériles nuevos antes de iniciar la episiorrafia.
• Hay que confirmar que el campo quirúrgico esté limpio y seco antes de
iniciar la sutura.
• Si es posible realizar lavado de la vulva y periné.
• Se recomienda la introducción de gasas para producir hemostasia durante
la realización de este procedimiento.
• Verificar el bloqueo anestésico, infiltrándose lidocaína nuevamente de ser
necesario.

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Reparación de episiotomía media/mediana

A. La mucosa vaginal es el primer plano en afrontarse y suturarse. Se utiliza

sutura absorbible 2-0 o 3-0 para realizar un cierre continuo de la mucosa y
la submucosa vaginales. Se localiza el ángulo donde termina el corte de
dicha mucosa y se inicia colocando el primer punto 1 cm por detrás del
ángulo de corte, a continuación, se sutura con técnica de surgente anclado
hasta llegar al borde del introito vaginal, respetando las carúnculas
himeniales, en donde se practica un nudo de fijación, se refiere el hilo y no
se corta para luego continuar.
B. Se toman puntos separados en el plano muscular profundo y se sigue con
la misma sutura de la mucosa que se había referido, hacia el plano
muscular superficial. Esta sutura finaliza a nivel del esfínter anal, donde se
practica otro nudo.
C. Por último, se utiliza un surgete continuo con sutura absorbible 2-0 o 3-0
intradérmicos o transdérmicos, desde el margen inferior de la episiotomía
hasta alcanzar el introito vaginal.

Imagen 5: Episiorrafia: Afrontamiento y sutura en episiotomía media.

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Reparación de episiotomía media lateral

A. Se inicia con un primer punto 1 cm por detrás del ángulo de la incisión,

aproximando los bordes de la mucosa vaginal con puntos continuos. Es
importante suturar sólo la mucosa sin apoyar los puntos en el plano
muscular profundo porque provoca depresión del suelo vaginal, ampliando
el diámetro final de la vagina.
Si la episiotomía fue amplia, se recomienda detener la sutura continua y
colocar puntos separados en el plano muscular profundo porque si se
completa el plano mucoso en un primer tiempo se hace difícil la rafia del
plano muscular profundo. La sutura continua se debe llevar hasta el nivel
de las carúnculas himeniales practicando el nudo de esta.
B. A continuación, se debe reparar el diafragma urogenital empleando puntos
separados. En el plano muscular los puntos se deben tomar de manera
profunda, sin dejar espacios muertos, realizando hemostasia cuidadosa y
sin sobrepasar la pared rectal anterior.
C. Posteriormente se colocan puntos para aproximar el tejido celular
subcutáneo y se finaliza con la sutura transcutánea o intradérmica de la piel
de manera continua o con puntos separados.

Imagen 6: Episiorrafia: Afrontamiento y sutura en episiotomía media lateral.

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Complicaciones inmediatas (Primeras horas o días)

1. Sangrado o hematoma
o Puede ocurrir si hay una mala hemostasia antes de la sutura.
o Se presenta como inflamación, dolor intenso y posible acumulación
de sangre en la zona.
2. Dehiscencia de la sutura
o Ocurre cuando los puntos se abren debido a tensión excesiva,
infección o mala cicatrización.
3. Infección de la herida
o Factores de riesgo: falta de aseo perineal, humedad excesiva,
contaminación fecal.
o Se presenta con dolor, eritema, calor local, secreción purulenta y
fiebre.
4. Dolor intenso o dispareunia temprana
o Puede deberse a inflamación, hematomas o mala aproximación de
los tejidos.

Complicaciones tardías (Semanas o meses después)

1. Dispareunia
o Puede ser causada por cicatrización hipertrófica, fibrosis o
retracción de los tejidos.
2. Fístulas rectovaginales
o En casos graves, si la episiotomía fue extensa y hubo lesión
inadvertida del recto.
3. Cicatrización queloide o hipertrofia cicatricial
o Puede causar molestias, tirantez (sensación de rigidez o tensión) o
incluso necesidad de corrección quirúrgica.
4. Alteraciones en la continencia urinaria o fecal
o Si hay daño en los músculos perineales y no se reparan
correctamente.

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Cuidados post-episiorrafia
El objetivo del cuidado post-episiorrafia es promover la cicatrización, prevenir
infecciones y reducir molestias en la paciente.

1. Valoración y Monitoreo
Valoración de la herida perineal
• Inspeccionar la zona al menos una vez por turno para evaluar signos de
infección (eritema, calor local, edema, secreción purulenta, mal olor).
• Observar el estado de los puntos de sutura para detectar signos de
dehiscencia.
• Identificar hematomas o equimosis en la zona perineal.
Control del dolor
• Preguntar a la paciente sobre la intensidad del dolor utilizando la escala
EVA (Escala Visual Análoga del Dolor).
• Evaluar la necesidad de analgésicos.
• Aplicar medidas no farmacológicas para el alivio del dolor.
Monitorización de signos vitales
• Controlar temperatura corporal para detectar fiebre (posible signo de
infección).
• Monitorear la presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria,
especialmente si hubo sangrado importante.
Valoración de la diuresis y evacuaciones
• Preguntar a la paciente si tiene dificultad para orinar o sensación de ardor.
• Evaluar la presencia de estreñimiento, ya que el temor al dolor puede inhibir
la defecación y favorecer hemorroides o impactación fecal.

2. Higiene y cuidado de la herida perineal

Aseo perineal
• Lavar la zona con agua tibia y jabón neutro.
• Secar la zona con toallas limpias mediante pequeños toques, sin frotar.
• Evitar el uso de tampones, cremas o jabones perfumados.

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Uso de antisépticos
• Según indicación médica.
• Aplicar con gasa estéril y secar bien.
Cambio frecuente de apósitos o compresas
• Utilizar toallas sanitarias de algodón, sin perfumes ni productos químicos
irritantes.
• Cambiar la toalla cada 2-4 horas o antes si está húmeda o sucia.

3. Control del Dolor y la Inflamación

Medidas farmacológicas
• Según orden médica y previa valoración puede administrarse analgésicos
o antibióticos:
• Analgésicos: paracetamol, ibuprofeno o diclofenaco según la tolerancia.
• Antibióticos: solo si hay signos de infección o se prescribieron por
prevención.
Medidas no farmacológicas
• Compresas frías o hielo envuelto en tela limpia en la zona perineal por 15-
20 minutos, cada 2-3 horas.
• Reposo en posición lateral o semi-fowler para disminuir la presión sobre el
periné.
• No permanecer sentada largos periodos; alternar entre estar de pie y
acostada.
• Usar cojines en forma de herradura o almohadas blandas al sentarse.

4. Movilización y Prevención de Complicaciones

Evitar el estreñimiento
• Aumentar el consumo de fibra.
• Beber mínimo 2 litros de agua al día.
• Si es necesario, administrar laxantes suaves como lactulosa (según
prescripción médica).

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Estimular la movilidad temprana

• Fomentar la deambulación temprana mejora la circulación y ayuda a
prevenir trombosis venosa profunda (TVP).
• Enseñar posturas adecuadas para sentarse y levantarse sin ejercer presión
en la herida.

5. Educación a la Paciente y su Familia

Explicar el proceso de cicatrización
• Hay que informar que la herida suele sanar en 2-3 semanas, pero la
recuperación completa del periné puede tardar hasta 6 semanas.
• Tranquilizar a la paciente sobre la normalidad de molestias leves durante
la cicatrización.
• Explicar que se recomienda esperar mínimo 6 semanas o hasta que la
herida esté completamente cicatrizada.
Señales de alarma para acudir al médico
• Fiebre >38°C.
• Dolor intenso y persistente.
• Inflamación, enrojecimiento o secreción con mal olor.
• Sangrado abundante fuera del sangrado postparto esperado.
• Dificultad para orinar o defecar prolongada.

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Reparación de desgarros
El material de sutura de absorción rápida ayuda a disminuir el dolor perineal y la
desaparición de molestias a largo plazo.

Lesiones de primer grado:

1. Las lesiones con bordes bien alineados y sin sangrado activo no requieren
sutura.
2. Las lesiones con bordes mal alineados o con sangrado deberán suturarse
utilizando sutura sintética trenzada de absorción rápida, como poliglicactín
910 tipo Novosyn® Quick 3/0, con aguja cilíndrica de 70 cm, o similar. La
técnica empleada será de puntos simples.

Lesiones de segundo grado (desgarros y episiotomías):

El uso de sutura continua en la reparación de estas lesiones ha demostrado
disminuir el dolor en comparación con métodos de sutura discontinua. Si se
emplea sutura continua en todas las capas, la reducción del dolor es aún mayor.

Técnica de sutura
Triple capa con sutura continua única: mucosa vaginal, musculatura superficial
perineal y piel perineal.

Material de sutura
Sutura sintética multifilamento trenzado de absorción rápida, como ácido
poliglicólico tipo PGA Rapid (Aragó), de 2/0 con aguja cilíndrica en punta trócar de
entre 37 mm y 90 cm de longitud. Para desgarros más profundos, se recomienda
el tipo 0 con punta trócar de 40 mm y 90 cm.
En caso de alergia al ácido poliglicólico, se optará por sutura monofilamento
absorbible, como PDO (Aragó) de 2/0, con aguja cilíndrica de 37 mm y 70 cm.

Descripción de la técnica:
1. Identificar el ángulo del desgarro. El punto de anclaje debe situarse 0,5–1
cm por encima de dicho ángulo.

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2. Realizar una sutura continua sin cruzar el ángulo hasta el anillo himenal.
Se deben incluir la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Sólo se
realizarán puntos cruzados si es necesario para controlar la hemostasia.

Técnica quirúrgica y reparación de lesiones perineales

3. El último punto se coloca a nivel de la mucosa vestibular, superando el
anillo himenal. La aguja se inserta en la mucosa vestibular y se lleva hacia
las fibras lesionadas más profundas del músculo bulbocavernoso.

Sutura de músculos perineales: Se reparan el bulbocavernoso y el transverso

superficial del periné.
4. Continuar con puntos continuos sin cruzar el borde distal de la herida
perineal, alineando ambas caras de la lesión.

Sutura de piel:
5. Realizar una sutura continua subcutánea o intradérmica sobre las
carúnculas himenales, sobrepasándolas hacia el interior y fijando el nudo
en la mucosa vaginal.

Lesión del músculo elevador del ano (MEA):

Es crucial identificar una lesión que comprometa el MEA, lo que se evidencia por
la interrupción de sus fibras y la presencia de grasa proveniente de la fosa
isquiorrectal. El hallazgo de grasa es el principal indicio de una ruptura.
Los extremos lesionados del músculo suelen retraerse, dificultando su sutura. Se
pueden utilizar pinzas atraumáticas (Foester o Allis) para alinear los extremos y
unirlos con puntos sueltos. El material recomendado es una sutura sintética
multifilamento absorbible estándar (2/0 o 0). Actualmente, se utiliza PDO (Aragó)
de 2/0, con aguja cilíndrica de 37 mm y 70 cm de longitud.
En caso de desinserción del elevador, se puede reparar fijándolo al arco
tendinoso.

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Esto implica engrosar la fascia del músculo obturador interno como si fuera un
tendón e insertar la porción ileococcígea del MEA. Al reconstruir el MEA, se debe
verificar que el tejido muscular vuelva a cubrir la grasa. Si no se encuentran los
extremos del músculo, no es posible realizar la sutura y se desaconsejan puntos
“a ciegas”.
Se recomienda documentar la sospecha de esta lesión en el informe del parto y
en la historia clínica. La lesión del MEA debe derivarse a una consulta perineal
especializada en el posparto.

b) Reparación de desgarros de tercer y cuarto grado

Es fundamental realizar un tacto rectal usando el dedo índice para palpar la
integridad del esfínter. Durante la exploración, el dedo índice en el recto y el pulgar
en el periné permiten desplazar el tejido, exponiendo mejor la zona afectada.
El esfínter se palpa como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y
el tejido externo. En el momento agudo, su identificación puede ser difícil, ya que
las fibras están retraídas.

Preparación:
Estas lesiones se consideran contaminadas, por lo que antes de proceder a su
reparación se debe garantizar un campo quirúrgico limpio y medidas de asepsia
adecuadas, incluyendo lavados si es necesario.
Asegurar una adecuada relajación y analgesia en la zona para facilitar una
correcta sutura.

Profilaxis antibiótica: Administrar una dosis única de cefazolina 3 g intravenosa

(IV) junto con metronidazol 500 mg IV. Si la cirugía se prolonga más de 3 horas,
se repetirá únicamente la dosis de cefazolina. En pacientes alérgicas a la
penicilina, se administrará una dosis única de tigeciclina 100 mg IV más
metronidazol 500 mg IV (sin necesidad de repetir dosis, independientemente de
la duración del procedimiento).

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Tras la sutura, debido a la naturaleza profunda y contaminada de estas heridas,

se mantendrá el tratamiento antibiótico durante 7 días con amoxicilina-clavulánico
875/125 mg cada 8 horas. En caso de alergia, se empleará ciprofloxacino 750 mg
cada 12 horas combinado con metronidazol 500 mg cada 8 horas, también
durante 7 días. Este esquema se aplica tanto en lesiones de esfínter de tercer
como de cuarto grado.
Contar en la sala de partos con un kit específico que incluya todo el instrumental
necesario para la sutura de lesiones de esfínter.
La evaluación y reparación de lesiones de tercer y cuarto grado debe ser realizada
por un médico, con la participación activa del miembro más experimentado del
equipo de guardia.

Sutura de la mucosa rectal:

La reparación de la mucosa rectal debe realizarse con una sutura continua
submucosa o mediante puntos sueltos, utilizando Vicryl 3/0 convencional (no
Rapid) como primera opción. Es importante no penetrar en toda la profundidad de
la mucosa rectal ni alcanzar la luz del canal anal, para prevenir la formación de
fístulas recto-vaginales.

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Sutura del esfínter:

Las fibras del esfínter externo suelen retraerse hacia los lados. Si no se logra un
buen acceso a sus extremos, se debe disecar el tejido circundante con tijeras
Metzenbaum hasta identificar fibras musculares suficientes para asegurar una
reconstrucción adecuada. Las pinzas Allis pueden facilitar la identificación y
aislamiento de los extremos del esfínter.

Técnica de reparación:
Esfínter interno:
• Si se identifica una lesión en el esfínter interno, se reparará con puntos
sueltos utilizando PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional.
Esfínter externo:
Hay dos técnicas posibles con resultados equivalentes:
• End-to-end (extremo a extremo): Técnica recomendada para lesiones de
tipo 3ª.
• Overlap (superposición): En esta técnica, puede usarse la regla “far-near-
near-far” para guiar el proceso de sutura.
Para ambas técnicas, se recomienda emplear hilo monofilamento (PDS) 3/0 o
Vicryl 2/0 convencional. Aunque los hilos monofilamentos presentan un menor
riesgo teórico de infección, no se han observado diferencias significativas en la
práctica clínica. Cabe destacar que los monofilamentos tienen una lenta
absorción, por lo que en puntos superficiales se debe cortar los cabos cortos y
dejar el nudo lo más profundo posible, minimizando el riesgo de extrusión.

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Tras completar la sutura, se debe realizar un tacto rectal para verificar que no se
hayan hecho suturas involuntarias en la mucosa anal. Sutura de la mucosa
vaginal, músculos perineales y piel: Se procederá conforme a las indicaciones
descritas previamente.

Imagen 7: Técnica Overlap y Técnica End-to-End.

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Anexos

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