RREE-VC-25.
9268
DECLARACION JURADA DE SOLICITUD DE VISA
SWORN STATEMENT FOR VISA APPLICATION
TIPO DE VISA SOLICITADA / VISA TYPE REQUESTED
VISAS DE TURISMO, CONFORME A NORMATIVA VIGENTE Y RECIPROCIDAD / TOURIST VISAS
IN ACCORDANCE WITH CURRENT REGULATIONS AND RECIPROCITY
DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION
OTROS APELLIDOS / OTHER FAMILY
PRIMER APELLIDO / FAMILY NAME 1 SEGUNDO APELLIDO / FAMILY NAME 2
NAMES
ACHGAF - -
NOMBRES / GIVEN NAMES
OUSSAMA
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD / NACIONALITY ESTADO CIVIL / MARITAL STATUS
01/09/2001 - TETOUAN MARRUECOS SOLTERO
OCUPACIÓN ACTUAL / CURRENT
TELÉFONO CELULAR / MOBILE EMAIL
OCUPPATION
ATENCION AL CLIENTE +55 11 96275 1938 osamaoly850@[Link]
DATOS DEL PASAPORTE / PASSPORT INFORMATION
TIPO Y NÚMERO DE PASAPORTE / PASSPORT TYPE AND
PAIS QUE OTORGA / ISSUING COUNTRY
NUMBER
PASAPORTE CORRIENTE / REGULAR PASSPORT MARRUECOS
NÚMERO/NUMBER: AY9127340 FECHA DE EMISIÓN: 04/06/2024
FECHA DE EXPIRACIÓN: 04/06/2029
CONTACTOS DE EMERGENCIA / EMERGENCY CONTACTS
NÚMERO TELEFÓNICO / PHONE
NOMBRE COMPLETO / FULL NAME DIRECCIÓN / ADDRESS
NUMBER
MOHAMED REDA ACHGAF TETOUAN / RUE ZAYOU / 37 +212 707 999325
SOLICITUD DE VISA ANTERIOR / PREVIOUS VISA APPLICATION
¿SOLICITÓ VISA ANTERIORMENTE? NO
FEHA (DD/MM/AAAA) / DATE -
¿DÓNDE? / WHERE? -
LUGAR DE LA
SOLICITUD/PLACE OF THE DÍA/DAY MES/MONTH AÑO/YEAR
APPLICATION
70CONSULADO GENERAL
DE BOLIVIA EN BRASIL, SAO 14 FEBRERO/FEBRUARY 2025
PAULO
DECLARO: Que toda información llenada en este documento es verídica y autorizo a la Dirección General de Migración, la
verificación de los datos proporcionados, teniendo conocimiento que cualquier declaración jurada con información falsa constituye
una causal para sanciones de acuerdo a disposiciones legales vigentes.
DECLARE: That all information filled out in this document is true and I authorize the General Directorate of Migration to verify the data
provided, knowing that any sworn statement with false information constitutes grounds for sanctions in accordance with current legal
provisions.
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DE AUTORIDAD CONSULAR
SIGNATURE OF THE APPLICANT SIGNATURE OF CONSULAR AUTHORITY
Este formulario tiene validez de 30 días a partir de su fecha de registro.
This form is valid for 30 days from your registration date.
Fecha de Formulario Completado: 14/02/2025
Date of Completed Form: 14/02/2025
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