RAMPA RAMPA, 2006.
1(2):146 - 155
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CADEC
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL
PROBLEMA. Parte I. Fundamentos.
Dr. Miguel Suárez Bustamante*
Cuáles són los elementos •Evaluación de la acción tomada: Traduce
principales del proceso la ponderación de los beneficios, logros o
modificaciones alcanzados en la necesidad de
clínico estándar? salud, luego de instituida la acción previamente
tomada.
•Contexto del usuario o paciente: Engloba
Como muestra el Esquema 1, el proceso las características de la familia, vivienda,
clínico estándar consta de 6 elementos: comunidad, empleo y entorno social en
general, de la persona, todos los cuales
• Necesidad de Salud: Representa la queja, pudieran estar influyendo en el proceso clínico
la molestia, el desajuste o enfermedad por la en su conjunto.
cual el paciente o usuario será atendido. Estas
necesidades pueden ser espontáneamente • Contexto del prestador: Incluye las
expresadas por quien solicita la atención o, en características del profesional o equipo de
otros casos, ser identificada por los profesionales a cargo del usuario o paciente,
profesionales de salud, luego de una así como de su servicio o establecimiento,
exploración de carácter general. todas las cuales serán determinantes del
abordaje de su necesidad de salud.
• Percepción de la necesidad de salud:
Resume, para el profesional o equipo de salud Ejemplo: Tomemos como ejemplo el caso de
tratante, el diagnóstico, características una paciente de 49 años, madre de 4 hijas,
principales, terapéutica posible y pronóstico dos de ellas adolescentes. Ella acude una
potencial de la necesidad de salud presentada mañana a la sala de emergencia –el contexto
por el paciente o usuario. del proveedor- por haber presentado
palpitaciones de moderada intensidad y un
• Acción tomada: Refleja las «desmayo» que duró segundos, sin otros
recomendaciones realizadas, los tratamientos síntomas. Luego de solicitar diversos
prescritos, cambios en estilos de vida exámenes, y notar algunos patrones del trazo
sugeridos, o cualquier otro curso de acción electrocardiográfico que pueden ser
tomado buscando responder a la necesidad de considerados «dudosos». el médico tratante
salud enfocada. adquiere la percepción de que está ante un
síncope de origen cardiaco. Decide entones
tomar la acción de hospitalizar a la paciente
(*) Médico Familiar. Profesor asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - Departamento de Medicina. Director
de Proyectos de IDEFIPERU.
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Esquema Elementos del proceso clínico estándar aplicado a la Historia Clínica Oriantada al Problema.
Nro 1
para estudios. La evaluación final de la acción, –Esquema 2. En algunos casos, la percepción
vendrá luego que las diversas pruebas a de una necesidad en particular podrá estar
realizar, permitan el diagnóstico definitivo de moldeada por el efecto sumativo de éstas.
la paciente. En el ejemplo, el contexto de la
paciente ha sido circunscrito a las potenciales Por ejemplo, si en el caso previamente
causas físicas individuales que podrían originar presentado se hubieran descrito como
las palpitaciones frecuentes y el desmayo. necesidades complementarias: «preocupa-
ción por embarazo adolescente en la hija
Es conveniente reparar que las personas mayor» o antecedentes de «nerviosismo», tal
raramente portan una sola necesidad de salud, vez la percepción de la necesidad presente
siendo lo usual, que ellas encaren múltiples podría haber sido diferente.
necesidades interconectadas, al mismo tiempo
Esquema Elementos del proceso clínico estándar aplicado a la Historia Clínica Oriantada al Problema.
Nro 2
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FASCICULO Historia clínica orientada al problema. Parte I: Fundamentos
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Cuál es el rol de la in- complejidad, las múltiples necesidades de
formación y de la histo- salud del paciente o usuario deben ser
abordadas.
ria clínica en el proceso •Percepción de la necesidad de salud: En la
clínico estándar? atención hospitalaria, la acción suele basarse
en un diagnóstico de elevado nivel de certeza,
que con frecuencia debe comprender a la
etiología, morfología e interacciones biológicas.
La información tiene una importancia funda-
En la APS, donde muchas necesidades de
mental en el proceso clínico estándar, ya que
salud son multifactoriales o suelen presentarse
sin ella no será posible percibir adecuada-
en fase indiferenciada, son más frecuentes las
mente la necesidad de salud del paciente o
pruebas terapéuticas, el manejo contingencial
usuario, saber si la acción sugerida ha sido
o de contexto.
efectivamente realizada, o evaluar su efecto.
•Acción tomada: En la atención hospitalaria,
La historia clínica, que es la denominación
los tratamientos suelen ser en esencia
aceptada para los registros que almacenan los
farmacológicos, físicos o quirúrgicos, los cuales
datos de la prestación ofrecida(*), es la princi-
dependen más de la decisión del paciente, o
pal fuente de información para conducir ade-
de su cuidador, y menos del contexto. En APS,
cuadamente la atención, la cual depende es-
además de los tratamientos previamente
trechamente de su calidad. Así, buenas histo-
descritos, son frecuentes las recomendaciones
rias nos ayudan a tomar siempre la decisión
de cambios de estilos de vida o prácticas
más correcta, y así incrementar el potencial de
saludables, las que requieren una contribución
efectividad de nuestras prestaciones. Por el
estrecha del contexto familiar o social -ámbito
contrario, si los datos anotados en la historia
laboral o comunitario- del paciente.
clínica son incompletos, dispersos, no se ha-
llan rápida y fácilmente, o no informan a los
• Evaluación de la acción tomada: En la
otros prestadores que también atienden al pa-
atención hospitalaria, la evaluación del
ciente en forma concurrente; ellas conducirán
cumplimiento de los tratamientos
a la falta de información o a contar con una
recomendados, suele tener mayor objetividad,
información distorsionada.
basándose en variaciones en los parámetros
biológicos relacionados con el diagnóstico. En
Cuáles son las principa- APS, es más difícil medir el efecto de las
intervenciones multi-dimensionales ofrecidas,
les diferencias en el además de que la mejora debe evaluarse en
el paciente como un todo, e incluso en un
proceso clínico en el contexto más amplio.
hospital y la APS? •Contexto del usuario o paciente: En el ámbito
hospitalario, el contexto del usuario suele
restringirse a los órganos o sistemas afectados
El hospital y los servicios de APS son dos tipos por la necesidad evaluada, los que son
de contextos de los proveedores de salud, cada estudiados con mucho detalle. En APS, el
uno con sus características propias y definidas. contexto englobado suele incluir otros aspectos
Pueden considerarse las siguientes diferencias de la persona, de su familia y su ámbito social,
en la práctica entre uno y otro contexto: relacionados con la necesidad de salud
evaluada.
• Necesidad de Salud: La hospitalización
generalmente implica un filtro previo. Así, una • Contexto del prestador: La atención
persona puede tener diversas necesidades de hospitalaria suele ser breve e intensiva, y los
salud, pero es por un diagnóstico principal –el prestadores -enfermera, médico,
considerado más complejo o de mayor peligro- interconsultantes y otros asistentes- tienen una
, por el que esta persona es hospitalizada. Las rígida división en sus campos de acción y
otras necesidades quedan relegadas para su decisiones posibles. Además, en cada
cobertura posterior. La APS, por el contrario, internamiento se invierte gran cantidad de
es el espacio en el cual, simultanea o tiempo en elaborar una nueva historia clínica,
progresivamente y de acuerdo a su nivel de prolijamente detallada, y en esencia
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«autónoma» del resto de los registros clínicos. muy reducido de ellas, permitiendo colocar todo
La APS por el contrario debe establecer una el detalle de información relacionado.
relación de por vida entre sus usuarios y el
equipo de salud -médico, enfermera, obstetriz, En la APS, donde se requiere anotar aspectos
odontólogo, y otros profesionales y técnicos-, de contexto que permitirían una mirada más
los cuales abordan partes cruciales de un/a amplia de la persona como un todo -no siempre
mismo/a paciente, y ofrecen aspectos directamente relacionados con el foco del
complementarios de una intervención que, en experimento diagnóstico-terapéutico individual
esencia, es única -paquete de cuidados. Por en curso-, donde el proceso continuo de
otro lado, en la APS no existe tanto tiempo atención suele englobar periodos más largos
como para rehacer una historia detallada en y el efecto memoria es importante, y donde
cada contacto, y los proveedores requieren suele trabajarse con múltiples necesidades de
confiar en la información recogida a lo largo salud; la anotación de información en un texto
de la vida del paciente. plano, con poca estructura, y sin espacios
visibles para colocar de modo relevante las
quejas nuevas o diferentes del diagnóstico
principal, como ocurre en la historia clínica
convencional, es poco favorable.
Por qué la historia clíni-
ca convencional es me-
jor para el hospital que Existe un tipo de histo-
para la APS? ria clínica que se
adecue mejor a la APS?
La historia clínica convencional ha sido
trabajada a lo largo de muchas generaciones
de profesionales de la salud para adaptarla al Existe. Esta es la Historia clínica orientada al
trabajo hospitalario. Algunas de las problema (HCOP) -en ingles: Problem Oriented
características que la hacen muy adecuada en Medical Record, POMR-, un sistema ideado
este contexto son las siguientes: en los años 60 por el Dr. Lawrence Weed, en
el que todos los datos que se incluyen en los
• Enfoque diagnóstico: Respondiendo a la registros se encuentran enlazados a
aspiración de precisar el diagnóstico con la necesidades de salud o condiciones que
mayor exactitud posible, la historia clínica pueden afectar la calidad de vida del paciente
convencional permite recoger una gran denominados «problemas».
profusión de datos orientados a documentar
las sucesivas hipótesis que se generan, Como veremos a continuación, la HCOP es
validan, descartan o aceptan, funcionando más adecuada para trabajar en un escenario
como la bitácora de un experimento de certeza diagnóstica en construcción y un
diagnóstico-terapéutico individual. contexto de continuidad prolongada, comunes
•Contexto temporal: Dado que el periodo de en la APS. Además, la HCOP alienta el
hospitalización es esencialmente breve, el abordaje integral de la persona, favoreciendo
efecto memoria es menos importante, y notas la inclusión de múltiples necesidades
sueltas y poco estructuradas, como las que son procedentes de sus esferas biológica,
comunes en la historia clínica convencional, psicológica y social, e incorpora los elementos
adquieran un panorama conjunto, dado que los de sus contextos familiar y comunitario, todo
responsables del paciente –usualmente un ello en el marco de un coordinado trabajo en
grupo estable y reducido de profesionales- equipo. Por todo ello, la HCOP ha sido
tienen bastante vigentes todo lo relacionado especialmente empleada en la atención médica
con el paciente. ambulatoria, y por médicos familiares y de APS,
•Cobertura de necesidades: El texto plano de de una diversidad de países.
las notas de evolución de la historia clínica
convencional funcionan bien cuando se trabaja De acuerdo a la definición original del Dr. Weed,
con una sola necesidad de salud o un conjunto la HCOP está constituida por 4 elementos:
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Cuáles son las principa-
les diferencias en el
respuesta a cada uno de los problemas
encontrados.
proceso clínico en el Notas de Evolución: Relacionadas a los
hospital y la APS? planes y sus respectivos problemas, guardando
la numeración respectiva y de acuerdo al
esquema SOAP -subjetivo, objetivo,
apreciación y plan-.
La Base de datos: Es la fotografía del estado Las principales características de la HCOP, que
del usuario/paciente. Contiene tanto la hacen tan apropiada para el trabajo en la
información de entrada de los problemas APS, son las siguientes:
vigentes, como los antecedentes completos - -Su unidad básica no es el diagnóstico, sino
personales y familiares- y el desarrollo de los los problemas, cada uno de los cuales es
principales problemas. Todos los datos son manejado en forma independiente,
recogidos en formatos pre-estructurados. constituyendo la base de toda la estructura de
la HCOP.
La lista de problemas: Incluye todos los
problemas biológicos, psicológicos, sociales y -A diferencia de la historia convencional, que
demográficos, de acuerdo a los puntos que se es de orientación tiempo-proveedor, esto es:
detallarán más adelante. fecha del encuentro y proveedor del contacto:
médico, enfermera, inter-consultante,
Planes de trabajo: Incluye los aspectos laboratorio, etc., la HCOP tiene una orientación
diagnósticos -Tests de laboratorio, imágenes, tiempo-problema, esto es: fecha del encuentro
screening, etc-, terapéuticos –farmacológicos, y problema abordado -ver Esquema 3.
no farmacológicos, de rehabilitación- En consecuencia, si por ejemplo deseo ver
educativos -información que debe recibir sobre todas las notas relacionadas al problema 4, es
su enfermedad, manejo y pronóstico- y de
seguimiento que se deben realizar en
Esquema Aproximación al proveedor y al problema en la historia convencional y en la Historia Clínica
Nro 3 Oriantada al Problema.
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fácil consultar sólo las notas de los días en que Por qué la HCOP alienta
dichos problemas fueron abordados.
una mayor cobertura de
-Se trabaja con una lista completa de los
problemas del paciente o usuario, que
necesidades de salud
conforma una especie de tabla de contenidos del paciente o usuario?
de la HCOP.
-Todas las notas de evolución son escritas en
relación con los problemas previamente La mayor integralidad promovida por la
definidos, según la numeración empleada en HCOP se debe a que los problemas que se
la lista de problemas. trabajan en ella son amplios, abarcando
aspectos tanto físicos/orgánicos como
-El plan de trabajo se formula separadamente emocionales/comportamentales, y sociales
para los problemas identificados en la lista que hayan afectado, afectan o puedan
previa, y con un abordaje que no es sólo afectar o la capacidad funcional del paciente
diagnóstico, sino también terapéutico y o usuario –Ver cuadro 1.
educativo.
Así, cualquier queja, observación, necesidad
-Todos los miembros del equipo de salud de salud o condición individual que el pacien-
escriben en la HCOP, refiriendo sus te o el médico perciben como una desviación
anotaciones al problema específico, y en orden de la normalidad, es en potencia un proble-
cronológico. ma. Pero también lo son aquellas condicio-
nes familiares, sociales o hecho presencia
-Cada nota suma información a la base de modifica el manejo de otros problemas, tales
datos y evalúa y propone planes de acción como el desempleo, aislamiento, pérdida de
específicos para cada problema. la vivienda, etc. La condición para registrarlo
es que éste requiera o pueda requerir una
Para tener una idea de cómo funciona la HCOP, acción por el personal de salud, ya sea de
el lector puede referirse a la historia modelo prevención, promoción, recuperación o
que se muestra en el Anexo, y cuyo ejemplo rehabilitación.
será citado varias veces en este texto.
La HCOP se inicia siempre con un inventario
lo más detallado posible de todos los proble-
mas, iniciando con los que se refieren al
Cuadro Tipos de problemas a ser manejados dentro de la Historia Clínica Oriantada al Problema.
Nro 1
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mantenimiento de la salud –Ver caso en el Ejemplo: El problema inicial de un paciente
Anexo. Ello impulsa al prestador de salud, a puede ser «escleras amarillas», hasta poder
delinearse una mirada amplia del usuario, confirmar un examen de laboratorio alterado,
embarcándose en un esfuerzo por alcanzar en cuyo caso el problema cambia de nombre a
una cobertura integral de necesidades, y no «ictericia», y sólo adquiere el rótulo de
sólo concentrándose en la queja de turno. «Hepatitis viral B» cuando hay evidencia en ese
sentido. En la siguiente sección se verá como
Por qué la HCOP es este modificación del rótulo opera en la lista
de problemas.
más apropiada para la En la HCOP, para cada problema se prepara
percepción de necesi- un plan inicial con las siguientes partes: Plan
dades de salud en la
diagnóstico, Plan terapéutico, Plan de
seguimiento y Plan de educación –Ver cuadro
2.
En el trabajo con la HCOP, el rotulado del Dicho plan, formulado independientemente del
problema está acorde con el nivel de nivel de progreso diagnóstico en el que el
conocimientos sobre el mismo, de modo que problema se encuentre, asegura que se
si no se cuenta aun con respaldo de exámenes ofrecerá un abordaje terapéutico y educativo –
o imágenes que apunten a una patología incluso preliminar- que permitirá alivio al
definida, es posible anotar el problema con un paciente, así como le ofrecerá estrategias de
nombre genérico e ir progresando en su afrontamiento y lo acompañará en el logro de
rotulación conforme se precisa el diagnóstico. metas razonables para la convivencia con sus
dolencias en su rutina cotidiana.
Cuadro Estructura de plan de trabajo que debe plantearse para cada problema de la Historia Clínica
Nro 2 Oriantada al Problema.
Porque la HCOP es más Ejemplo: En la sección anterior se vio un
apropiada para la per- problema que inicialmente era «escleras
amarillas», pasó a ser «ictericia», y luego a
cepción de necesida- «hepatitis viral B».
des de salud en la APS? Ejemplo: En el caso del anexo se ve que una
toma aislada de «presión alta», luego de la
confirmación respectiva se convierte en una
En la práctica continua y prolongada «hipertensión»
desarrollada en la APS, los problemas o
necesidades de salud van apareciendo, van La HCOP ayuda al trabajo continuo al permitir
resolviéndose o se reconvierten en otros el registro dinámico de los problemas conforme
problemas con un diagnóstico más preciso. ellos se van activando o inactivando. En la
HCOP, los problemas se inactivan cuando se
han resuelto porque fueron curados por el
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tratamiento indicado -como puede ser en el problema, y un comentario del problema en que
caso de una infección o un problema éste se convierte. Para un ejemplo de como
quirúrgico- o al ser reemplazados por otros de se modifica la notación de los problemas ver
mayor precisión diagnóstica. Esta inactivación el cuadro 3.
se consigna colocando la fecha del fin de un
Cuadro Ejemplo de modificación del rotulado de problemas, conforme se esclarece el diagnóstico,
Nro 3 en la Historia Clínica Oriantada al Problema.
Por qué la HCOP recoje
mejor información so- OBJETIVO: información objetiva. Registra los
bre el contexto del pa- cambios en signos del paciente, datos positivos
del examen físico y exámenes auxiliares, datos
ciente para la APS? negativos importantes
APRECIACIÓN: Interpretación y reevaluación
El contexto del paciente está mejor retratado del problema en función de las secciones
en la HCOP, entre otros aspectos, porque sus previas
notas de evolución no tienen restricciones en
cuanto al origen de la información que se PLAN: Plan de seguimiento. Se estructuran
coloca en cada sección, manejando aspectos como los planes iniciales en sus 4 secciones,
más amplios que los estrictamente programando acciones en la persona y su
relacionados al entorno físico individual. Para contexto.
mantener una estructura amplia, que permita
el recojo de datos múltiples, las notas en la En el esquema anterior, es posible registrar
HCOP están encabezadas por el nombre y el dentro de la S del SOAP, tanto la información
número o letra del problema, y su contenido referente a la persona, como aquella
se divide en 4 secciones que forman el relacionada con su familia o entorno social, y
acrónimo SOAP (subjetivo, objetivo, ser trabajadas de manera articulada entre si.
apreciación y plan): Adicionalmente, la O del SOAP puede retratar
cambios objetivos que acontecen en su
SUBJETIVO: información subjetiva. Registra contexto familiar y comunitario, e incluir la
los cambios en el paciente o su contexto, e planificación de intervenciones de corte más
impresiones subjetivas del médico, del paciente amplio en la P del SOAP.
o de su familia.
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Por qué la HCOP es la secuencia de problemas que la acompaña
más adecuada para el para una persona en particular es lo que lo hace
único.
trabajo en equipo exis- La atención integral se concreta cuando el
tente en la APS? equipo de salud se esfuerza por ir resolviendo
y «fusionando», permanentemente los
problemas de la persona, con el objetivo de
A diferencia de la historia clínica convencional que el paciente tenga todos sus problemas
que tiene instrumentos separados para cada resueltos o bajo control. La lista de problemas
profesional de salud, en la HCOP, diferentes entonces, debe ser el «disparador» de la
miembros del equipo de salud pueden trabajar atención integral de salud del paciente.
concatenadamente sobre una necesidad de
salud específica, al registrar todos ellos la Naturalmente, alcanzar estos objetivos
información en un mismo instrumento, depende del profesional de salud que ofrezca
empleando los problemas como un índice que sus servicios al paciente. De él depende
une los aportes de todos ellos. Ello favorece enfocarse en el cuidado del paciente como un
que todos los miembros del equipo compartan todo, respondiendo a la diversidad de
información más activamente. problemas que posee, y no solo a lo prioritario.
Así, si bien, los problemas identificados son
En el ejemplo del anexo, el abordaje de la una guía para el manejo integral del paciente,
obesidad podría ser enfocado tanto por el
médico, como por el nutricionista y algún
terapeuta físico. Los tres profesionales podrían Bibliografía
anotar sus apreciaciones, plan y avances
logrados bajo el mismo rótulo del problema:
«obesidad». Con ello, si alguno de los depende del proveedor de servicios no volverlo
profesionales quiere acceder a información de fragmentado por el encasillamiento de cada
lo trabajado por sus colegas, para ajustar su problema como si no estuviera relacionado con
propia conducta terapéutica, podría hacerlo la persona en su conjunto, sino usarlo como
fácilmente, revisando todas las notas de un puente para el abordaje de la persona como
evolución referidas a dicho problema. una entidad bio-psico-social indivisible.
1. Rubinstein A. et al, Medicina Familiar y
Por qué la HCOP alienta Práctica Ambulatoria. Buenos Aires. Ed Médica
Panamericana, 2003.
una mayor cobertura de 2. Mc Whinney Ian, Medicina de Familia. New
necesidades de salud York, Ed. Mosby/Doyma Libros, 1995.
del paciente o usuario? 3. Cantale C, Historia clínica orientada a
problemas. Centro Privado de Medicina
Familiar, 2003.
La HCOP permite recuperar la identidad única
de las necesidades de salud de cada paciente 4. Rakel R. Texbook of Family Practice, 5th
o usuario, y que se traduce en la suma de los USA, W.B. Saunders Company, 1995.
problemas que porta. El abordaje coordinado y
continuo de esa combinación de necesidades,
es la esencia de la atención integral.
Ejemplo: En relación al caso del anexo, pueden
haber muchos pacientes con hipertensión, pero
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Anexo
Caso ejemplo: José de 52 años consulta por un índice de masa corporal de 30 y dolor a la
un cuadro de dolor lumbar de 2 días de digitopresión en región lumbar.
evolución, refiere fumar una cajetilla por día y
su padre tiene cáncer de colon. En el examen A partir de los datos de la historia elaboramos
físico tiene un registro alto de presión arterial, la siguiente lista de problemas que se coloca
en la página inicial de la HCOP:
Puede verse que se consideran problemas También se aprecia la evolución en la nota-
crónicos y agudos y activos e inactivos. ción de los problemas según la precisión
alcanzada en su diagnóstico.
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