● FISIOPATOLOGIA DEL ASMA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOPATOLOGIA
3. TIPOS DE ASMA
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
5. DIAGNÓSTICO
6. TRATAMIENTO
Introducción:
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que
provoca episodios repetidos de broncoespasmo caracterizados por sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche o a primera hora de la
mañana. Las características del asma son las siguientes:
•Obstrucción intermitente y reversible de las vías respiratorias.
•Inflamación bronquial crónica con eosinófilos.
•Hipertrofia e hiperreactividad de las células musculares lisas bronquiales.
•Aumento de la secreción de moco.
En los pacientes con una hiperreactividad grave de las vías respiratorias,
pueden bastar estímulos triviales para desencadenar las crisis. En la respuesta
inflamatoria intervienen muchas células, en particular los eosinófilos, los
mastocitos, los macrófagos, los linfocitos, los neutrófilos y las células epiteliales.
Los principales factores que contribuyen al desarrollo del asma son la predisposición
génica a la hipersensibilidad de tipo I (atopia), la inflamación aguda y crónica de las vías
respiratorias y la hiperreactividad bronquial a diversos estímulos.
Fisiopatología:
Como consecuencia de la inflamación de las vías respiratorias, de la
hipersecreción de moco y de la hipersensibilidad del músculo liso que genera
broncoconstricción, las vías aéreas se estrechan, lo que produce un aumento
de la resistencia (recuérdese que Raw ∞ 1/radio4).
Las vías aéreas periféricas de pequeño calibre no contribuyen de forma
significativa a la resistencia al flujo aéreo en individuos sanos, pero, a medida que
estas vías aéreas se estrechan en pacientes con asma, favorecen sustancialmente
la obstrucción al flujo aéreo.
La función neural bronquial también parece desempeñar un rol en la evolución
del asma, aunque esto puede ser de importancia secundaria.
La broncoconstricción mediada por la tos y los reflejos vágales sigue a la
estimulación de los receptores irritantes bronquiales.
Los neurotransmisores peptídicos también pueden tener un papel. La sustancia
neuropeptídica proinflamatoria P se puede liberar de las fibras aferentes no
mielinizadas en la vía aérea, y puede inducir la contracción del músculo liso y
la liberación de mediadores de mastocitos.
La obstrucción de la vía aérea se produce de forma difusa, aunque no homogénea,
a lo largo de los pulmones. Como resultado, la ventilación de las unidades
respiratorias se vuelve no uniforme y se altera la adaptación de la
ventilación-perfusión.
Existen áreas con proporciones anormalmente bajas y anormalmente altas de V
/Q̇ , (relación ventilación/perfusión) con regiones de V̇ /Q̇ baja que
contribuyen a la hipoxemia. El shunt puro es inusual en el asma, aunque la
obstrucción con moco es un hallazgo común, en particular en el asma grave y
mortal.
La tensión arterial de CO2 suele ser normal o baja, dado el aumento de la
ventilación que se observa con las exacerbaciones del asma. Incluso la
hipercapnia leve debe verse como un signo ominoso (grave) durante un
ataque de asma grave, que indica obstrucción progresiva de la vía aérea, fatiga
muscular y ventilación alveolar descendente.
Tipos de asma:
El asma puede subclasificarse en atópica (marcada por signos de sensibilización a los
alérgenos) o no atópica. En ambos tipos, los episodios de broncoespasmo se
desencadenan por diversas exposiciones, como infecciones respiratorias (especialmente
virales), irritantes transportados por el aire (p. ej., humo, vapores) y estrés ambiental. Existen
diversos patrones de inflamación, eosinofílica (la más frecuente), neutrofílica, inflamatoria
mixta y paucigranulocítica, que se asocian a diferentes etiologías, mecanismos
inmunopatológicos y respuestas al tratamiento.
Tanto la forma atópica como la no atópica de asma se deben a la activación
de los mastocitos y los eosinófilos, que liberan mediadores que inducen la
broncoconstricción, la inflamación y la producción de moco. La diferencia radica
en cómo se desencadenan: por mecanismos inmunitarios en los que intervienen
los linfocitos Th2 y la IgE en la forma atópica y por infecciones o
estímulos no inmunitarios en la forma no atópica.
El asma tópica puede ser parte de la triada atópica en donde la persona padece de asma,
dermatitis atópica y rinitis
Asma Alérgica o atópica (Extrínseca).
● Es el tipo más frecuente de asma y constituye un ejemplo clásico de reacción de
hipersensibilidad mediada por la IgE de tipo I.
● Desencadenantes: El asma alérgica es provocada por alérgenos
como el polvo, polen, caspa de animales y moho. Estos alérgenos son
reconocidos por el sistema inmune de las personas con predisposición
genética.
● En el asma tópico debe ocurrir una primera exposición en donde el alérgeno va a
llegar a la luz de la vía aérea en donde se une a la célula dendrítica la cual fagocita
este alergeno degradándolo y toma su un fragmento antigénico que va a ser el que va
a presentar a los linfocitos T que posteriormente se diferenciarán al linfocito Th2 y
liberará IL.
● Respuesta inmune mediada por IgE: La forma clásica atópica se
asocia con la activación de los linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2),
que liberan citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13. Esto provoca un aumento
en la producción de IgE por los linfocitos B, estimulada por la IL-4 e IL-
13. La IgE es un anticuerpo específico para los alérgenos y se une a los
mastocitos y basófilos, sensibilizando estas células ante futuras
exposiciones al alérgeno.
● Reclutamiento y activación de eosinófilos: La IL-5 promueve el
reclutamiento y activación de eosinófilos, mientras que la IL-13 impulsa
el aumento en la producción de moco. La IgE se une a los receptores Fc
de los mastocitos submucosos, y cuando un alérgeno entrecruza las
moléculas de IgE, se libera el contenido de los gránulos de los
mastocitos, lo que desencadena dos fases de reacción: una temprana
(inmediata) y una tardía.
● Inflamación eosinofílica: Los eosinófilos, atraídos por la IL-5 liberada
por los linfocitos Th2, se infiltran en las vías respiratorias, liberando
enzimas tóxicas que dañan el epitelio bronquial, lo que agrava la
inflamación y contribuye al aumento de la producción de moco,
empeorando la obstrucción de las vías.
● Degranulación de mastocitos: En una segunda exposición al
alérgeno, la IgE ya unida a los mastocitos se activa, provocando la
liberación de mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos y
prostaglandinas. Estos mediadores inducen inflamación y
broncoconstricción, dificultando el paso de aire por las vías
respiratorias.
● Fase temprana de la reacción: Esta fase está dominada por la
broncoconstricción, el aumento en la producción de moco y la
vasodilatación. La broncoconstricción es provocada por los mediadores
liberados por los mastocitos, como la histamina, la prostaglandina D2 y
los leucotrienos C4, D4 y E4, así como por reflejos neurales.
● Fase tardía de la reacción: Es de naturaleza inflamatoria. Los
mediadores inflamatorios estimulan a las células epiteliales para que
produzcan quimiocinas, como la eotaxina, que promueve el
reclutamiento de linfocitos Th2, eosinófilos y otros leucocitos,
amplificando la reacción inflamatoria iniciada por las células
inmunitarias residentes.
● Reestructuración de las vías respiratorias: Los episodios repetidos
de inflamación provocan cambios estructurales en la pared bronquial,
conocidos como reestructuración de las vías respiratorias. Estos
cambios incluyen hipertrofia del músculo liso bronquial y de las
glándulas mucosas, aumento de la vascularización y depósito
subepitelial de colágeno, lo que puede ocurrir años antes de que
aparezcan los síntomas.
Asma No Alérgica o no atópica (Intrínseca)
● Desencadenantes no alérgicos: En este tipo de asma, los factores
desencadenantes son infecciones virales, aire frío, ejercicio físico o
irritantes como el humo o productos químicos. No están implicados
alérgenos específicos, aunque los síntomas y la inflamación de las vías
respiratorias son similares.
● Inflamación mediada por neutrófilos: A diferencia del asma alérgica,
el asma no alérgica a menudo involucra una mayor cantidad de
neutrófilos, lo que sugiere un patrón inflamatorio diferente. La
activación de los neutrófilos también puede estar relacionada con
infecciones virales que aumentan la inflamación bronquial.
● Hiperreactividad de las vías respiratorias: Las vías respiratorias
reaccionan de forma exagerada a estímulos no alérgicos, como el frío o
el ejercicio. Esto ocurre por la activación de mediadores inflamatorios
que provocan contracción del músculo liso y disminuyen el
diámetro bronquial.
Robbins y Kumar. Patología
humana Kumar, Vinay, MBBS,
MD, FRCPath
Manifestaciones clínicas:
Disnea y opresión en el pecho.
Las sensaciones de disnea y opresión en el pecho son el resultado de varios
cambios fisiológicos concertados. El esfuerzo muscular mayor que se
requiere para superar el aumento de la resistencia de la vía aérea se
detecta por los receptores de estiramiento del huso, principalmente de los
músculos intercostales y de la pared torácica. La hiperinflación por obstrucción
de la vía aérea produce una distensión torácica. La compliancia pulmonar
disminuye y el trabajo respiratorio aumenta, lo que también es detectado por
los nervios sensoriales de la pared torácica y se manifiesta como opresión en
el pecho y disnea. A medida que la obstrucción empeora, el aumento del
desajuste V̇ /Q̇ produce hipoxemia. El aumento de la tensión arterial de CO2 y,
luego, la evolución de la hipoxemia arterial (cada una por separado o en
conjunto como estímulos sinérgicos) estimulará el impulso respiratorio a través
de los quimiorreceptores periféricos y centrales. Este estímulo, en el contexto
de la fatiga muscular respiratoria, produce disnea progresiva.
Sibilancias.
La contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción y retención de
moco, produce una reducción del calibre de la vía aérea y un flujo de aire
turbulento prolongado, que produce sibilancias auscultables y audibles.
La intensidad de las sibilancias no se correlaciona bien con la gravedad del
estrechamiento de la vía aérea; ejemplo de ello es que, con la obstrucción
extrema de la vía aérea, el flujo de aire puede reducirse de tal manera que las
sibilancias son apenas detectables, si es que se producen.
Tos.
La tos se debe a la combinación del estrechamiento de la vía aérea, la
hipersecreción de moco y la hiperreactividad neuronal aferente observada ante
la inflamación de la vía aérea. También puede ser consecuencia de una
inflamación no específica después de infecciones superpuestas, particularmente
virales, en pacientes con asma. En virtud del estrechamiento por compresión y
la alta velocidad del flujo aéreo en las vías respiratorias centrales, la tos
proporciona suficiente fuerza de cizallamiento y propulsión para eliminar el
moco recolectado y las partículas retenidas de las vías respiratorias restringidas.
Hipoxemia.
El estrechamiento de la vía aérea reduce la ventilación a las unidades pulmonares
afectadas, causando un trastorno de la relación V̇ /Q̇ con un cambio hacia relaciones V/Q
bajas, lo que resulta en un aumento de Δ(A-a)O2 y una franca hipoxemia en casos graves.
El shunt puro es inusual, excepto en el asma muy grave.
l Δ(A-a) O2, o gradiente alveolo-arterial de oxígeno, es una medida que evalúa la
diferencia entre la presión parcial de oxígeno en los alveolos (PAO2) y la presión parcial de
oxígeno en la sangre arterial (PaO2). Este parámetro se utiliza para evaluar la eficiencia del
intercambio de gases en los pulmones y es especialmente útil en el contexto de problemas
respiratorios, como enfermedades pulmonares, para identificar trastornos de oxigenación.
El gradiente alveolo-arterial de oxígeno permite identificar si hay dificultades en la
transferencia de oxígeno desde los alveolos hacia la sangre. Un valor aumentado sugiere
un problema en la difusión de oxígeno, como puede ocurrir en condiciones como:
● Enfermedades intersticiales pulmonares.
● Alteraciones en la ventilación/perfusión (V/Q) como embolismo pulmonar
o atelectasias.
● Cortocircuito (shunt) intrapulmonar.
Hipercapnia y acidosis respiratoria.
Para un asma de leve a moderada la ventilación es normal o aumenta, y la PCO2
(presión parcial del CO2 en sangre) arterial es normal o está disminuida. En los
ataques severos, la obstrucción de la vía aérea puede empeorar y sobreviene la
fatiga muscular respiratoria, con evolución de la hipoventilación alveolar,
hipercapnia y acidosis respiratoria. Se debe tener en cuenta que esta progresión
puede ocurrir a pesar de la taquipnea continua. En la hipercapnia la obstrucción
del flujo aéreo reduce la capacidad de los pulmones para exhalar CO2 lo que
produce una acumulación de este en la sangre (hipercapnia). La acumulación de
CO2 en sangre produce un aumento de los iones de hidrógeno y esto lleva a una
disminución del pH sanguíneo, resultando en acidosis respiratoria.
Hiperreactividad bronquial.
La hiperreactividad bronquial se define como 1) un aumento de 12% o más en el
FEV1, en respuesta a un broncodilatador inhalado; o 2) una disminución de 20%
o más en el FEV1, en respuesta a un factor desencadenante que, en la misma
concentración, causa menos de 5% de alteración en una persona sana. La
metacolina y la histamina son agentes para los cuales se han establecido
pruebas de provocación estandarizadas. Estas pruebas revelan una
hiperreactividad no específica en prácticamente todas las personas con asma,
incluidas aquellas con enfermedad leve y resultados normales en la
espirometría. Otros agentes que se han utilizado para establecer sensibilidades
específicas ante su exposición incluyen dióxido de azufre y diisocianato de
tolueno.
Fisiopatología de la enfermedad
Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
[Link]
[Link]?bookid=2755
Diagnóstico
Síntomas
El asma se diagnostica a partir de los datos clínicos, sin embargo, ningún síntoma ni signo
clínico es patognomónico y los más frecuentes, la tos y el pitido o silbido en el pecho, son
muy poco sensibles. Aparecen habitualmente con un patrón recurrente característico,
relacionado con la exposición a desencadenantes reconocibles, y mejoran o revierten con el
tratamiento broncodilatador, aunque la falta de respuesta no excluye el diagnóstico. En
otros pacientes los síntomas son continuos o persistentes.
Exploración física
La auscultación pulmonar es con frecuencia normal fuera de los episodios agudos. Las
sibilancias son el signo más característico y su detección sugiere una crisis o mal control
de la enfermedad. Se deben buscar signos clínicos de atopia y manifestaciones de
enfermedades comórbidas, como la dermatitis atópica y la rinitis alérgica.
Antecedentes personales y familiares.
La presencia de asma y/o atopia en familiares de primer grado, especialmente en la madre,
son el principal factor de riesgo de expresión y persistencia del asma. No existen pruebas
consistentes respecto a la relación entre la gravedad del asma y la historia familiar de atopia
pruebas:
El diagnóstico del asma es fundamentalmente clínico, pero en niños capaces de colaborar,
generalmente a partir de los cinco años, se debe realizar una espirometría forzada con
prueba de broncodilatación, para conocer el grado de obstrucción y su reversibilidad,
características del asma que confirmarán el diagnóstico. Fuera de las crisis, estás pruebas
son con frecuencia normales. En este caso se precisan pruebas funcionales adicionales,
como los test de variabilidad o de ejercicio. Si persisten las dudas diagnósticas, en el asma
grave o mal controlada, se realizarán otras pruebas a nivel hospitalario.
Se consideran valores espirométricos normales en Pediatría8:
• FEV1/FVC mayor del 80% (posiblemente 90% en preescolares).
• FEV1 y FVC iguales o superiores al 80% de sus valores teóricos.
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM), aunque muy dependiente del dispositivo
utilizado y del esfuerzo, es una herramienta útil en el seguimiento de algunos niños con
asma grave, mal controlada o en pacientes malos perceptores de los síntomas, pero no es
útil para el diagnóstico de asma7.
En los niños pequeños, en quienes no es posible el estudio funcional respiratorio, el
diagnóstico es exclusivamente clínico.
Test de broncodilatación
Consiste en realizar una prueba funcional basal y repetir la misma entre 10 y 15 minutos
después de administrar medicación broncodilatadora (cuatro pulsaciones de 100 μg de
salbutamol, separadas 30 segundos una de la otra, realizadas mediante aerosol dosificador
presurizado y cámara de inhalación). Su objetivo es confirmar la existencia de una
obstrucción reversible. Se considera positivo un incremento del FEV 1 igual o superior al
12% en relación con el valor previo, o del 9% en relación con el valor teórico8.
Como la mayor parte de los niños con asma tiene una enfermedad intermitente, en muchas
ocasiones el test de broncodilatación será negativo, sin que ello excluya la existencia de la
enfermedad.
Estudio alérgico:
En todo paciente con asma deben realizarse pruebas que permitan conocer la existencia o
no de alérgenos implicados en esta patología, tanto por el valor pronóstico de la
sensibilización mediada por IgE, como para establecer las medidas de evitación oportunas.
La presencia de sensibilización alérgica IgE dependiente y su correlación con la clínica
confirman el diagnóstico e incrementan el riesgo de asma persistente. Los ácaros y los
pólenes son los alérgenos implicados con más frecuencia, con grandes variaciones entre
las distintas zonas geográficas.
Los principales métodos de estudio de la alergia son los siguientes:
• Prick test.
• IgE específica.
• ImmunoCap® Rapid.
API: El índice de predicción de asma (API) es una guía para determinar qué niños
pequeños tienen probabilidades de tener asma cuando sean mayores.