ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 40-750

40-750

Esplenectomía

P. Breil

Reseña anatómica epiplón pancreaticoesplénico y se divide a nivel del hilio en

dos troncos principales superior e inferior. Se distinguen
Dos elementos anatómicos condicionan la comprensión de dos tipos de hilio, el tipo desplegado (70 % para Michels
las diferentes técnicas que describiremos. [14] donde las arterias terminales nacen a distancia del bazo,
y el tipo compacto, en que todas ellas son cortas. Cada una
de estas arterias terminales origina múltiples ramas secun-
Conexiones peritoneales darias que penetran en el bazo. La AE da frecuentemente
Embriológicamente, el bazo se desarrolla rechazando la hoja una arteria polar superior de origen extrahiliar y una o
izquierda del mesogastrio posterior que forma una bolsa, varias arterias polares inferiores. Los vasos cortos gástricos
cuyos cordones estarían apretados alrededor del hilio [6]. El pueden originarse de cualquiera de las arterias preceden-
bazo queda entonces excluido del mesogastrio, contraria- tes: discurren en el epiplón gastrofrénico y gastroesplénico.
mente al páncreas que queda situado entre las dos hojillas La vena esplénica tiene su origen en tres ramas principales,
del mesogastrio posterior. La hojilla izquierda de este último recibe las venas gástricas cortas, la vena gastroepiploica
se adhiere por detrás al peritoneo parietal posterior antes de izquierda y discurre por el mesogastrio a lo largo de la cara
recubrir el bazo. La hojilla derecha recubre por delante el posterior del páncreas.
páncreas, constituye la hojilla derecha del epiplón pancreáti- La vascularización intrínseca, conocida desde Assolant [1]
coesplénico y gastroesplénico y limita, finalmente, por delan- (1802), ha sido reexaminada por un trabajo fundamental
te la trascavidad de los epiplones (fig. 1). En el extremo infe- de Hu Nguyen en 1952-56 [10]. Este último demuestra que
rior del hilio, la hojilla izquierda hace una inflexión hacia existe una segmentación vascular que delimita dos hemiba-
fuera y constituye con el ligamento frenocólico izquierdo el zos irrigados de forma independiente de las arterias polares
sustentaculum lienis. En el extremo superior, el mesogastrio mediante cada una de las dos arterias terminales, y separa-
forma el ligamento gastrofrénico parcialmente adosado. La das por un plano avascular perpendicular al eje mayor del
esplenectomía está condicionada por algunas variaciones de bazo (fig. 4). Cada hemibazo está vascularizado por una
estas conexiones peritoneales. La hojilla izquierda del meso- serie de arterias penetrantes constituyendo territorios vas-
gastrio y el epiplón pancreatoesplénico pueden estar más o culares superpuestos «como pila de platos» (Couinaud) [6]
menos adosados al peritoneo parietal posterior y hacer que y raramente anastomosados entre ellos [9]. La segmenta-
el bazo sea más o menos exteriorizable (fig. 2A, B, C). ción venosa es idéntica a la segmentación arterial. Esta dis-
posición vascular «metamérica» condiciona la posibilidad
Vascularización de realizar esplenectomías parciales programadas [3].
La vascularización extrínseca es bien conocida (fig. 3). La
arteria esplénica (AE), rama del tronco celíaco, discurre
adosada al plano posterior en el borde superior del páncre- Esplenectomía
as: a nivel de la cola, discurre sobre su cara anterior en el
La realización de una esplenectomía puede ser urgente,
© Elsevier, París

debido a un traumatismo, o rara vez puede ser electiva debi-

do a una indicación de tipo médico: estas dos circunstancias
Philippe BREIL: Clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris. deben ser consideradas de forma separada.

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1 Conexiones peritoneales del bazo sobre un corte horizontal.

1. Estómago, 2. Epiplón gastroesplénico, 3. Páncreas, 4. Bazo, 5.
Riñón.
2 Principales disposiciones de las conexiones peritoneales del
bazo.
2 A. Disposición habitual.
B. Adherencias posterior del epiplón pancreatoesplénico.
3 C. Hilio móvil con grandes epiplones.
3 Vascularización extrínseca del bazo.
4 1. Tronco celíaco, 2. Arteria gástrica posterior, 3. Arteria polar
superior, 4 Arteria polar inferior, 5. Arteria gastroepiploica izquier-
da.
4 Vascularización intrínseca.
A. Disposición clásica.
B. Disposición más frecuente.

2A 2B 2C

2 4A

1 3

3 4 4B

Esplenectomía de urgencia por un traumatismo ángulo costoilíaco. Se coloca una sonda nasogástrica que
esplénico (técnica habitual) descomprimirá el estómago. El cirujano se coloca a la dere-
cha; se necesita un solo ayudante si se dispone de un arco
Habitualmente se trata de una laparotomía de urgencia por tensor situado a la izquierda del paciente para fijar una
un hemoperitoneo postraumático (excepcionalmente espon- valva de Rochard (fig. 5).
táneo en el curso de algunas enfermedades hematológicas).
Vía de acceso
Instalación
En urgencia, es una laparotomía media supraumbilical rápi-
El paciente se coloca en decúbito supino. Se puede colocar da y susceptible de ampliarse para tratar eventuales lesiones
un apoyo a nivel de la punta de los omóplatos para abrir el asociadas.

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Técnicas quirúrgicas ESPLENECTOMÍA 40-750

Exploración Variante
La exploración debe ser completa: la supuesta lesión esplé- Cuando el pedículo esplénico es largo, la intervención se
nica se confirma por la existencia de sangre y coágulos en efectúa sin la necesidad de movilizar el páncreas.
el hipocondrio izquierdo y por la palpación del bazo, ya que
algunas lesiones hepáticas izquierdas pueden ser engaño- Verificación de la hemostasia
sas. En ese momento, el reborde costal izquierdo es trac- Tras la extracción del bazo, es necesario revisar cuidadosa-
cionado con una valva de Rochard y la mesa se inclina hacia mente la hemostasia de la celda esplénica, retirando pro-
el cirujano. gresivamente las compresas que se habían dejado. La cur-
Si la lesión es muy hemorrágica y la hemodinámica del vatura mayor gástrica es inspeccionada con atención, y
paciente precaria, puede ser necesario realizar una hemos- todas las ligaduras de los vasos cortos son verificadas. Se
tasia temporal. Puede hacerse comprimiendo el bazo con la hace lo mismo con la región suprarrenal.
mano contra el raquis (fig. 6A), o bien abriendo la trascavi- Peritonización
dad de los epiplones, tras la sección del ligamento gastro-
cólico, para clampear la arteria esplénica en el borde supe- La peritonización mediante la aproximación directa de la
rior del páncreas, o en su origen a nivel del tronco celíaco. zona cruenta diafragmática y prerrenal es recomendable
aunque rara vez es posible. La celda esplénica se ocupa con
Primer tiempo de la intervención: movilización el ángulo esplénico del colon o con el colgajo restante del
del bazo (fig. 6A, B, C) ligamento gastroesplénico.
El objetivo es hacer el inventario de las lesiones y escoger Drenaje
entre una cirugía conservadora y una esplenectomía. Esta cuestión continua siendo controvertida: los partidarios
Si el lóbulo izquierdo del hígado se extiende hacia la iz- del drenaje [7] pretenden así reducir el número de abscesos
quierda, debe ser desplazado. La mano izquierda engloba la subfrénicos, evacuando la acumulación de líquido que se
convexidad del bazo y ejerce una tracción suave hacia la localiza en el fondo de la celda esplénica. En contraste, sus
línea media para poder seccionar el peritoneo parietal pos- adversarios [4] vuelven el drenaje responsable de la apari-
terior (hojilla izquierda del mesogastrio posterior o liga- ción de complicaciones. Nosotros pensamos que, incluso si
mento esplenorrenal) (fig. 6B). Es importante seccionar el la hemostasia es perfecta, es preferible drenar siempre que
peritoneo a ras del bazo para limitar al mínimo la zona des- se utilice un drenaje aspirativo tipo Redon-Jost, limitando la
peritonizada (fig. 6C). La liberación del polo inferior se contaminación externa, y hacerlo pasar infraperitoneal
realiza ejerciendo una ligera tracción hacia arriba. El ángu- para evitar las complicaciones mecánicas y, por último, reti-
lo cólico izquierdo se mantiene a distancia con una com- rarlo precozmente al tercer día [14] (fig. 12).
presa mientras la mano izquierda del cirujano presenta el
polo inferior entre el pulgar y el índice (fig. 6D). Es impor- Esplenectomía «electiva», en general
tante precisar que en ningún caso el ligamento suspensor de indicación hematológica
del bazo debe ser seccionado. Tras la liberación del polo
La existencia de una importante esplenomegalia puede
superior, el peritoneo se secciona a ras del bazo, teniendo
imponer algunas precauciones, como la utilización de un
la precaución de no herir los vasos cortos que vienen de la
recuperador de sangre (cell saver) excepto en las hemopa-
curvatura mayor gástrica.
tías malignas.
La disección del mesogastrio posterior se realiza insinuan-
do los dedos de la mano izquierda, que todavía comprime Colocación
el parénquima en el espacio retropancreático. La tracción Es similar a la técnica descrita previamente
hacia arriba permite seccionar, utilizando la mano derecha,
las adherencias posteriores con la tijera, o bien con una Vía de acceso (fig. 5)
torunda: aparecen la cara anterior del riñón izquierdo y la Se puede utilizar una incisión mediana, sin embargo, la inci-
suprarrenal izquierda. Entonces se exteriorizan el bazo y la sión subcostal izquierda es la vía habitual sobre todo en casos
cola del páncreas a través de la incisión (fig. 7). Se colocan de esplenomegalia voluminosa. Esta vía brinda un buen
compresas en la celda esplénica y se pueden pinzar los campo sobre la región esplénica y se puede ampliar bien
vasos a nivel del pedículo para limitar las pérdidas hemáti- hacia atrás, incurvando en el ángulo costolumbar en las gran-
cas (fig. 8). La decisión de efectuar la esplenectomía se des esplenomegalias, sea en subcostal bilateral si es necesaria
toma entonces con tranquilidad. Sólo resta seccionar el una intervención biliar, especialmente en la anemia hemolíti-
ligamento gastroesplénico. Se coloca una pinza de Babcock ca. Esta vía de abordaje es mejor tolerada desde el punto de
en la curvatura mayor gástrica (fig. 9) y los vasos cortos son vista respiratorio. El cierre es sólido en pacientes a menudo
ligados por el cirujano o por clips con la pinza automática frágiles y candidatos a una corticoterapia o quimioterapia.
(fig. 10). En el borde inferior del ligamento se secciona la La vía toracoabdominal, inicialmente propuesta para las
anastomosis con la vena gastroepiploica, abriendo comple- enormes esplenomegalias fijas, no se utiliza más que de
tamente la trascavidad de los epiplones. Esto da un acceso forma excepcional.
directo al pedículo esplénico (fig. 11). Cuando el bazo es de volumen normal, la técnica previa-
mente descrita de «movilización esplénica inicial» debe ser
Ligadura del pedículo esplénico
utilizada por su rapidez. Cuando el bazo es voluminoso y
Se realiza traccionando el bazo y abordando los vasos de especialmente si una periesplenitis la fija a la pared de su
forma indiferente por su cara posterior (fig. 8) o anterior. celda, es preferible la «técnica del bazo in situ».
Se ligan la arteria y la vena sucesivamente, de forma sepa-
rada en varias tomas, si el hilio es desplegado. En este Esplenectomía «bazo in situ» [12]
momento es esencial identificar perfectamente la cola del Permite una hemostasia programada sobre la anatomía nor-
páncreas que no debe incluirse en las ligaduras. mal. La abertura de la trascavidad de los epiplones es el pri-

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3

5 Colocación del paciente

1. Arcos tensores de Toupet. 2. Incisión subcostal izquierda.
3. Ampliación posible hacia la derecha, 4. Vía de abordaje me-
diano.

6 A: Esplenectomía de urgencia, la mano izquierda del cirujano rea- 6A

liza la hemostasia temporal comprimiendo el bazo.
B. Ligamento esplenorrenal presentado mediante tracción suave
del bazo.

6B

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Técnicas quirúrgicas ESPLENECTOMÍA 40-750

6C

6 C. Línea de sección del peritoneo parietal posterior los más cerca

posible del bazo.
D. Sección de adherencias peritoneales inferiores del bazo.
Ligamento suspensor del bazo.

1 7 Exteriorización del bazo fuera de la cavidad peritoneal.

6D

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8 Clampaje del pedículo esplénico.

9 Presentación del ligamento gastroesplénico.

10 Ligadura con la pinza aplicadora de clips de los vasos cor-

8 tos del bazo.

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Técnicas quirúrgicas ESPLENECTOMÍA 40-750

11 Tras la sección de los vasos cortos, la

trascavidad de los epiplones está
totalmente abierta permitiendo un
acceso directo al pedículo esplénico.

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12 Ocupación de la celda esplénica

por el epiplón mayor y un drenaje 12
aspirativo.

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13 Esplenectomía «bazo in situ». Ligamento gastroes-

plénico; «periesplenitis» que fija el bazo. 1. Línea de
la abertura del ligamento gastroesplénico. 2.
Sección de las adherencias diafragmáticas.

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14

14 Abertura del ligamento gastroesplénico.

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Técnicas quirúrgicas ESPLENECTOMÍA 40-750

15 Ligadura primaria de la arteria esplénica, permitiendo el vaciado del bazo.

mer tiempo de la intervención. Se obtiene tras la abertura mento esplenorrenal hacia fuera, como en la técnica pre-
de la parte izquierda del ligamento gastrocólico y el liga- via. Es pues preferible liberar en un primer tiempo el polo
mento gastroesplénico (fig. 13). Se colocan una serie de inferior del bazo y elevarlo, seccionando el peritoneo de
ligaduras a ras del estómago, que es traccionado por una abajo arriba. Se avanza así, elevando poco a poco el órga-
pinza de Babcock. La ligadura de los vasos cortos, a veces no hasta el polo superior, quedando tan sólo la separación
situados en profundidad, es un tiempo delicado y todos los del diafragma para liberar la pieza. Al finalizar la inter-
nudos deben ser efectuados por el cirujano (fig. 14). En el vención, la celda esplénica desperitonizada se ocupa con
fondo de la trascavidad de los epiplones se exponen la cola el epiplón mayor. Se drena de forma habitual con un dre-
del páncreas y el epiplón pancreatoesplénico que contiene naje aspirativo.
el pedículo esplénico y algunos vasos cortos. Estos elemen- Caso particular: cuando el pedículo es asiento de adenopa-
tos se ligan progresivamente de abajo arriba, ligando pri- tías voluminosas, puede ser casi imposible separar el hilio
mero la arteria esplénica o sus ramas para reducir median- de la cola del páncreas sin herir a este último. En este caso,
te el vaciado venoso el volumen del bazo, y así limitar la no hay que dudar en realizar una pancreatectomía distal.
expoliación sanguínea (fig. 15).
El tiempo hiliar es muy delicado debido al volumen y a la Problema de los bazos supernumerarios
fragilidad de las venas que deben ser controladas a dis-
tancia del bazo para no exponerse a una desinserción Particularmente frecuentes (31 %) [14], son funcionales y
hiliar. Para limitar el riesgo de este tiempo quirúrgico, pueden mantener la función esplénica tras la esplenecto-
puede ser útil controlar la arteria esplénica mediante su mía. Es decir, que en presencia de estos microbazos, la con-
clampaje inicial a nivel del tronco celíaco, que puede ducta está en función de la indicación de la esplenectomía:
abordarse a través del epiplón menor. Una vez que los en las indicaciones por traumatismo, serán respetados,
riesgos de hemorragia están yugulados, se puede proce- mientras que en las enfermedades hematológicas se debe-
der al despegamiento del bazo. Primero se seccionan con rán buscar cuidadosamente en sus lugares de elección: hilio
bisturí eléctrico las adherencias diafragmáticas (fig. 13) y esplénico, a lo largo del pedículo esplénico, en el epiplón
después se hace la incisión del peritoneo pero, aquí, el mayor y más raramente por detrás del peritoneo posterior y
volumen del bazo raramente permite la sección del liga- en el ligamento esplenocólico o el mesenterio.

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Postoperatorio les (cuerpos de Howell Jolly) en los eritrocitos, cuya pre-

sencia confirma la ausencia de bazo funcional. Pueden exis-
tir perturbaciones inmunológicas, de las cuales la más fre-
La sonda gástrica se retira al final de la intervención. Se
cuente es la disminución de la tasa de IgM.
debe efectuar un recuento de plaquetas y un hemograma
de control. Desde el punto de vista clínico
El bazo desempeña un papel fundamental en la defensa del
Evolución inmediata de las esplenectomías organismo contra gérmenes encapsulados.
Desde el punto de vista hematológico Actualmente está bien establecido que la esplenectomía
aumenta el riesgo de infección fulminante, se trata de
Las alteraciones afectan principalmente a las plaquetas: la
meningitis en un tercio de los casos y de neumopatías en
cifra de plaquetas se incrementa en una media del 30%.
una quinta parte de las observaciones. Este síndrome overw-
Este aumento ocurre en el 75% de las esplenectomías, se
helming post splenectomy infection (OPSI) se acompaña de una
inicia entre el segundo y décimo día postoperatorio y tiene
septicemia muchas veces mortal [11]. El germen causal es el
un pico a la tercera semana. Los leucocitos pueden elevar-
neumococo en el 50 % de los casos. La incidencia de infec-
se transitoriamente o de forma duradera. La línea roja no
ciones graves, muy importantes en el niño, parece situarse
suele afectarse.
alrededor del 1% por persona esplenectomizada en el adul-
Desde el punto de vista quirúrgico to. Este riesgo está igualmente en función de la enfermedad
subyacente y disminuye en función de la antigüedad de la
Pueden ocurrir dos tipos de complicaciones esplenectomía.
— Trombosis vasculares, relativamente raras (1,3 % para El riesgo de infecciones menores también parece aumenta-
Charleux [5], 2,3 % para Benchimol [2]. Se trata habitual- do en el esplenectomizado.
mente de flebotrombosis de los miembros con riesgo de Así mismo, la tasa de fallecimientos por enfermedad isqué-
embolia pulmonar. Más preocupantes son las trombosis mica cardiocirculatoria es significativamente más elevada
portales, mesentéricas o esplénicas [8]. La evolución de en los esplenectomizados [15].
estas trombosis no se correlaciona con la trombocitosis y es
más frecuente después de esplenectomía por enfermedades
hematológicas, su prevención exige una heparinoterapia a
dosis eficaz [2]. Profilaxis
— El riesgo infeccioso es más preocupante, teniendo en
cuenta su potencial gravedad en esplenectomizados, por lo La morbilidad potencial de la esplenectomía requiere un
que se aconseja una antibioticoterapia profiláctica. cierto número de medidas profilácticas.
— Las neumopatías son frecuentes: bien atelectasias o Vacunación antineumocócica 15 días antes de la esplenec-
bronconeumopatías, parecen relacionadas a alteracio- tomía. Vacuna anti-Hemofilus influenza para las enfermeda-
nes de la movilidad de la cúpula izquierda. des hematológicas
— Los abscesos subfrénicos son raros. Antibioticoterapia con una duración mínima de 2 años que
— La fiebre postoperatoria aislada significa un problema algunos mantienen de por vida, especialmente en inmuno-
difícil ya que pueden atribuirse a microatelectasias o a deprimidos (fenoximetilpenicilina 2 Mu/día).
una pancreatitis, otras son inexplicables y desaparecen *
tras un periodo variable que puede sobrepasar un mes. **
Parece pues que las indicaciones de la esplenectomía deben ser
Consecuencias a largo plazo meditadas en las lesiones traumáticas del bazo, y que la interven-
de las esplenectomías ción tan sólo debe efectuarse tras el fracaso de medidas conser-
vadoras. En afecciones hematológicas, los inconvenientes de la
Desde el punto de vista biológico esplenectomía no deben ocultar el beneficio obtenido, en parti-
cular en las púrpuras trombocitopénicas idiopáticas.
El incremento de glóbulos blancos, en particular de linfo-
citos es posible; las plaquetas pueden mantenerse elevadas
pero vuelven habitualmente a valores normales; aunque Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BREIL P. –
elevadas no merecen ningún tratamiento. La línea roja per- Splénectomie. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques
manece estable, pero existen fragmentos nucleares residua- chirurgicales – Appareil digestif, 40-750, 1997, 10 p.

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