HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
1. Importante en HC:
● COMORBILIDADES: hepatopatía crónica, IC, ERC, enfermedad vascular, aneurisma de aorta abdominal
(fístula aorto- enterica), cirugía del tubo digestivo, neoplasia...
● CIRROSIS HEPÁTICA: calcular el CHILD-PUGH y el MELD (mejor predictor de mortalidad en hemorragia por
varices).
● CONSUMO DE TÓXICOS: Historia de abuso de alcohol (HDA por hipertensión portal), tabaco.
● EPISODIOS PREVIOS DE HDA: 60% sangrará de la misma lesión. Erradicación previa del Helicobacter Pylori.
● REVISAR ENDOSCOPIAS PREVIAS
● SITUACIÓN BASAL
● TRATAMIENTOS PREDISPONENTES A FORMACION DE ÚLCERAS O SANGRADOS:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Hematemesis/posos de café (diferenciar de vómitos de restricción) o Melenas.
Preguntar la última hora de ingesta.
Síntomas acompañantes: gravedad y origen del sangrado.
- ERGE: esofagitis
- Vómitos intensos: Desgarro de Mallory-Weiss
- Pérdida de peso: malignidad.
- Hª GRAVE: mareo ortostático, confusión, dolor torácico,
palpitaciones y frialdad de las extremidades.
3. EXPLORACION FISICA:
SIN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA CON REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
PAS>100 PAS<100
FC<100 FC>100
NO cambios con ortostatismo (sin cambios o descenso Cambios con ortostatismo ( descenso >20mHg de la PAS
<20mHg de la PAS y aumento inferior a 30lat/min) y aumento > 30 lat/min) respecto al decúbito.
respecto al decúbito. Hipoperfusión periférica: palidez, frialdad, cianosis,
lividez, [Link] conciencia.
- Signos de abdomen agudo: descartar perforación antes de realizar una endoscopia.
- Estigmas de hepatopatía crónica en estadio cirrótico: Esplenomegalia, ascitis, ginecomastia, ictericia.
- TACTO RECTAL: IMPRESCINDIBLE.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
✔ AS: hemograma, coagulación, bioquímica general con perfil hepático, lactato y urea.
✔ PRUEBAS CRUZADAS
o Aumento de LEUCOCITOS en >50% de los pacientes asociado a mayor gravedad del sangrado.
o El valor de la HB y el hematocrito inicial en un paciente con HDA no refleja la pérdida de sangre con precisión.
o VCM en HDA suele ser normal. Microcitosis indica sangrado crónico.
o PEDIR PRUEBAS CRUZADAS (aunque la HB a su llegada sea normal).
o El exceso de hidratación puede generar un valor de hemoglobina falsamente bajo.
o No ha de usarse el INR para evaluar la coagulopatía en pacientes cirróticos (déficit de factores procoagulantes
como de anticoagulantes).
o Relación urea/creatinina elevada >100:1 = la sangre se va reabsorbiendo cuando para por el intestino delgado
generando productos nitrogenados en su metabolización y suele coexistir con una perfusión renal disminuida.
Cuanto mayor es la relación, más probable que provenga del tracto alto.
o ALBUMINA baja y PLAQUETAS bajas en relación a hepatopatía crónica.
✔ ECG: descartar cardiopatía isquémica (angor hemodinámico).
✔ Radiografía de tórax y abdomen: para descartar perforación (neumoperitoneo).
✔ Endoscopia digestiva alta (EDA): < 12 horas si sangrado activo, shock refractario, CI reversión anticoag, y si se
sospecha una HDA varicosa (preferiblemente <4-6h). <24 horas resto de los casos.
✔ Angio-TC: Si gastroscopia contraindicada (negativa del paciente, sospecha perforación, aneurisma disecante de aorta)
o paciente inestable a pesar de resucitación
5. MANEJO :
1. No se aconseja poner SNG para confirmar la Hª, ya que independientemente de que se ponga hay que realizar una
ENDOCOPIA.
2. MONITORIZACIÓN CONTINUA (TA, FC, SatO2,FR) . Oxigenoterapia GN. ---> ESTABILIDAD HD
Índice de shock : FC/TAS >1 es inestable
- Una FC elevada (> 100 lpm) o hipotensión (PAS < 90 mmHg) o taquipnea (> 20 rpm), así como la palidez, la
sudoración o la frialdad orientan a pensar que la hemorragia es lo suficientemente importante como para deteriorar la
situación hemodinámica del paciente y, por tanto, considerar esta situación como “inestabilidad hemodinámica”.
- El objetivo es asegurar una adecuada perfusión tisular, evitar el fallo multiorgánico y mantener FC<100lpm y
TAS>100mmHg.
- Corregir precozmente la hipotensión reduce la mortalidad y es indispensable antes de la endoscopia.
- Ingreso en UVI: inestabilidad hemodinámica que no responde a la reposición inicial de volumen o hematemesis activa
con alteración del nivel de consciencia.
MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACION:
Colocar 2 vías de grueso calibre (14/16G)
Reposición de la volemia: FLUIDOTERAPIA INTENSIVA.
i. Cristaloides (SSF 0.9% o Ringer lactato). Objetivo TAS>90
> Volumen individualizado según comorbilidades. En cirróticos o ICC evitar sobrecarga de volumen.
>Evitar la sobreexpansion --> aumento de la presión portal, alterar la formación del coágulo e incrementar recidiva
hemorrágica.
TRANSFUSION CH:
INESTABLE, SINTOMÁTICO, SHOCK Cristaloides (bolo inicial 1000 SSF 0.9%) + concentrados de hematíes a la vez de
HIPOVOLÉMICO forma LIBERAL (el HC no refleja el grado de pérdida hemática) .
Si no se consigue estabilización, ingreso en UCI (Fs vasoactivos e IOT)
Si transfusión masiva... también plasma y plaquetas (4 CH + 2 U plasma + 1 pool plaquetas).
ESTABLE + TRANSFUSIÓN -Sin comorbilidades, sin enfermedad coronaria, ni sangrado agudo (=SANO) :
Hb < 7 g/dL.
Objetivo de transfusión entre 7 y 9 mg/dl
-Hemorragia activa continua, pacientes ancianos, pacientes con cardiopatía o
patología respiratoria de base).: Hb < 9 g/dl.
Objetivo de transfusión entre 8 y 10 mg/dl
ESTABLE + -HIERRO IV si Hb < 10 mg/dl
SIN necesidad de transfusión
-HIERRO ORAL si alta.
CORRECCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN.
QxAApp : dos dice cuándo suspender
DICUMARINICOS INR supraterapeutico= corrección vitK (10mg)
o
R tromboembólico moderado-alto (CHA2DS2VASc) + sangrado reciente: reiniciar
ACOD en 5-7 dias con tratamiento puente HBPM
R tromboembólico bajo (CHA2DS2VASc) + sin evidencia de sangrado reciente:
reiniciar en 7-15 dias con tratamiento puente HBPM
ANTIAGREGANTE Prevención primaria + sin hemorragia: reiniciar tto al alta.
S Prevención primaria + hemorragia: reiniciar tras 4 semanas (según situación clínica).
Prevención secundaria + sin hemorragia (Forrest IIc y III): reinicio inmediato.
Prevención secundaria .+ hemorragia (Forrest I y IIa y IIb): al 3º dia.
Doble antiagregación sin sangrado: se mantiene.
Doble antiagregación con sangrado: suspender solo clopi 3-7 dias.
3. ESTRATIFICACION DEL RIESGO:
o Escala de puntuación de sangrado de Glasgow-Blatchford: decidir si realizar una endoscopia urgente o una
diferida (si el riesgo es bajo).
URGENTE (primeras 12 horas) si se sospecha sangrado varicoso o en pacientes de alto riesgo.
● Pacientes de alto riesgo: inestabilidad hemodinámica que persista tras la resucitación inicial de
volumen, hematemesis activa, contraindicación a la interrupción de la anticoagulación y sospecha de
sangrado varicoso.
● MUY TEMPRANA (2-12 H) no ha demostrado ningún beneficio adicional o de alteración del
pronóstico comparada con la temprana.
TEMPRANA (dentro de las primeras 24horas) una vez conseguida la estabilidad hemodinámica.
● Recomendada.
AMBULANTE
● Glasgow-Blatchford menor o igual a 1.
Pacientes de alto riesgo (SCA o sospecha de perforación): diferir endoscopia.
La administración intravenosa de 250 mg de ERITROMICINA(Pantomicina®) 30-90 minutos antes de la prueba
mejora la visualización endoscópica de la mucosa, acortando el tiempo y reduciendo la necesidad de una segunda
endoscopia, ya que actúa como procinético
CLASIFICACION DE FORREST:
INDI
CE DE ROCKALL
TRATAMIENTO HDA NO VARICOSA:
:
TRATAMIENTO HDA VARICOSA: