T15 TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

1. REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA

Es una disciplina muy amplia que evalúa y trata las disfunciones y la discapacidad, para minimizar la minusvalía que se deriva de patologías muy diversas. Es la especialidad médica que se
encarga de la prevención, dx y tto de enfermedades discapacitantes. Doble perspectiva: curativa y mejorar la función. Los objetivos terapéuticos van más allá de la curación y se dirigen hacia:
- Restitución de funciones perdidas.
- Reanudación de las actividades previas a la enfermedad.
- Integración laboral y social.
INTERVENCIÓN: existen diferentes subespecialidades dentro de la rehabilitación en la que nos centraremos en el aparato locomotor. Dolor de espalda. Osteoporosis. Escoliosis. Artrosis.
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
El equipo de rehabilitación es multidisciplinar: consta de un médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, enfermera, psicólogo, trabajador social, técnico ortopédico,...
Funciones del médico rehabilitador: expertos en el dx y tto del dolor; Proveer tto no quirúrgico; Tto y prevención; Restablecer la máxima función perdida por una lesión, enfermedad o condición
discapacitante;Tratar a la persona de forma integral; Coordinar las diferentes fases del tto rehabilitador.
Fisioterapeuta: evaluación física + funcional; Aplicar las técnicas de terapia física: electroterapia y termoterapia; Realizar las pautas de cinesiterapia.
Terapeuta ocupacional: valorar el grado de independencia de AVD; Potenciar las habilidades y mejorar las funciones de AVD; Estimulación sensorial y reeducación cognitiva; Entrenamiento
protésico EESS; Adaptaciones a domicilio y lugar de trabajo.
2. DISCAPACIDAD
La discapacidad afecta a un 10% de la población mundial.
- Déficit: pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Signos y síntomas producidos por la lesión del aparato locomotor. ÓRGANO O TEJIDO.
- Discapacidad: restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Limitaciones personales
impuestas por el déficit. PERSONA.
- Minusvalía: situación en desventaja por deficiencia o discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (teniendo en cuenta la edad, sexo, factores
culturales y sociales). SOCIEDAD.
PRINCIPIOS EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- Hª clínica: anamnesis.
- EF: Inspección, Palpación, Balance articular (BA) y Balance Muscular (BM), Tests objetivos. Exploración NRL.
- PPCC: Pruebas estáticas (Rx, Rm, gammagrafía,…) y Pruebas dinámicas (Dinamometría, isodinámica, análisis del movimiento).
BALANCE ARTICULAR (BA)
Es la medición y el registro de la capacidad o el arco de movimiento de cada una de las articulaciones del cuerpo humano. Es el rango de movilidad articular. Permite conocer los grados de
recorrido en los 3 planos del espacio:
- Goniómetro de 2 ramas: se han descrito los grados de normalidad de las articulaciones.
- Pasivo/ Activo.
- Medición escoliosis.

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BALANCE MUSCULAR
Clasificación de Medical Research Council (MRC) de la fuerza muscular

Grado 0 El músculo no se contrae.

Grado 1 Contracción muscular palpable o visible, pero no hay mvto.

Grado 2 Mvto activo en toda la amplitud de la articulación.

Grado 3 Mvto activo de todo el arco articular contra gravedad.

Grado 4 Mvto completo contra resistencia manual moderada.

Grado 5 La fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima.

EVALUACIÓN FUNCIONAL
“Función”: Se refiere a lo que las personas hacen o cómo lo hacen y a las actividades, tareas o habilidades, que los individuos requieren para adaptarse al funcionamiento en el entorno
ambiental: AVD, cuidado personal, movilidad o comunicación, etc.
Nivel funcional: identificar el grado de “independencia” que un individuo alcanza en las AVD y en la deambulación
CUESTIONARIOS GENÉRICOS
Concebidos para la población en general y estudian sin perfiles sintomáticos. Los + utilizados en estudios epidemiológicos y generales, importante desarrollo en estudios clínicos.
- Dolor: escala EVA, + usada.
- Índice de Barthel: mide la capacidad de una persona para 10 ABVD. Establece 4 grados de dependencia (total, severa, moderada, leve). 0 es dependencia total y 100 es independencia.
CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
Se basan en el mismo modelo teórico pero están diseñados para enfermedades o grupos de enfermedades concretos. En consecuencia, mantienen una estructura dimensional, pero basada en
perfiles clínicos propios de cada dolencia, es decir, tratan de destacar impactos o afecciones específicas debidas a la enfermedad.
Aparato locomotor:
- Calidad de vida en pacientes con AR→ Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS).
- Raquis lumbar→ Índice de Discapacidad de Oswestry o cuestionario de Roland-Morris.
- Artrosis/artroplastia de cadera y rodilla→ WOMAC.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
- Farmacología.
- Modalidades de terapia física: termoterapia, Biofeedback, Electroterapia (TENS, magnetoterapia, estimulación neuromuscular) e Hidroterapia.
- Cinesiterapia: ejercicio terapéutico.
- RHB intervencionista: infiltraciones, punción seca y ondas choque.
- Ortesis: prótesis.
- Ayudas técnicas: sillas de ruedas.

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TERMOTERAPIA
- Aumenta la extensibilidad del colágeno y el flujo sanguíneo
- Disminuye la rigidez articular, el dolor y el espasmo muscular
- Resolución de infiltrados inflamatorios
La termoterapia puede ser:
- Superficial:
- Infrarrojo: calor por radiación.
- Parafina: calor por conducción.
- Hidroterapia: por convección.
- Profunda (por conversión de energía): microonda y onda corta por espectro electromagnético y ultrasonidos por espectro vibratorio.
ELECTROTERAPIA
Aplicación de corrientes de electrones que producen una despolarización de la membrana celular con efecto terapéutico.
El más utilizado es el TENS (neuroestimulación eléctrica transcutánea). Mecanismo de acción:
- Estimulación selectiva de las fibras aferentes A-β (tacto y vibración), bloqueo de la entrada del dolor por fibras A-alfa y C a nivel de las células medulares.
- Posible efecto sumatorio de bloqueo directo de fibras A y C, que disminuiría aferencias dolorosas al SNC, disminuyendo la sensibilización central.
- Posible efecto central por elevación de endorfinas.

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BIOFEEDBACK
Proporciona información sobre la actividad bioeléctrica de su respuesta fisiológica. Capta la señal, la transforma, la amplifica, la procesa y la simplifica hasta convertirla en señales visuales o
auditivas.
Puede ser de seguimiento, tto en pacientes con disfagia para potenciar la musculatura del suelo de la boca.
CINESITERAPIA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO
Prescripción del movimiento corporal para corregir un deterioro, mejorar la función músculo-esquelética o mantener un estado de bienestar.
- Movilidad: amplitud articular.
- Coordinación neuromuscular: equilibrio y marcha.
- Fuerza y velocidad:
- Estáticos: isométricos: el músculo no cambia de longitud y la articulación afectada no se mueve
- Dinámicos:
- Isotónicos: son aquellos que requieren una contracción y un movimiento articular en la ejecución.
- Isocinéticos: contracción máxima del músculo a velocidad constante en toda la gama de movimientos del músculo.
INFILTRACIONES
Emplearse como un tto múltiple dirigido a la recuperación en control del dolor, tto de artrosis en fases iniciales y tto espasticidad. Fármacos: anestésicos, cortis, plasma rico en plaquetas, ácido
hialurónico o toxina botulínica.
PUNCIÓN SECA, muy vinculada a la acupuntura: Inserción de una aguja en el punto gatillo → Estimulación mecánica sobre el punto gatillo hasta alcanzar el músculo → Estimulación rotatoria o
de pistoneo → Reacción simpática geográfica. Promedio de 4 minutos.
ONDAS DE CHOQUE

Ultrasonidos de alta frecuencia aplicados mediante impactos electromecánicos o electrohidráulicos de alta energía que provocan efectos mecánicos y biológicos.
Mecanismo de acción Las ondas de choque focalizadas precisan de ecografía para su aplicación puesto que es necesario determinar exactamente el foco de la lesión y se dirigen a la zona
afectada, a diferencia de las ondas radiales que actúan de forma difusa.

Indicaciones Tendinopatías y entesopatías crónicas; Pseudoartrosis; Necrosis avasculares; Osteocondritis; Quiste óseo solitario.

PRESCRIPCIÓN PLAN DE TTO

DÉFICITS / DISCAPACIDAD OBJETIVOS PLAN TERAPÉUTICO

Dolor (EVA) Mejora del dolor Fármacos; Termoterapia/electroterapia; Infiltraciones.

Limitación arco articular Mejorar el balance articular Intervención FT: cinesiterapia.

Déficit motor (falta de fuerza) Mejorar el balance muscular Intervención FT: ex potenciación muscular.

Actividades de la vida diaria Mejorar el nivel funcional Intervención en el tono: ortesis y ayudas mecánicas.

Marcha Ortesis y ayudas técnicas.

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 3. SÍNDROME SUBACROMIAL
Es la patología + frec del hombro, produciéndose por una disminución del espacio subacromial (“impingement”). Incluye un conjunto de trastornos: Patología bursal subacromial o subdeltoidea;
Tendinopatía del manguito de los rotadores; Rupturas del manguito de los rotadores de espesor parcial o completa.
CLASIFICACIÓN DE NEER
- Estadio I: Bursitis subacromial, tendinitis. Edema y hemorragia en la inserción del supraespinoso. >jóvenes deportistas y mecanismos de repetición. Clínica reversible y tratamiento
conservador.
- Estadio II: Tendinopatía. Fibrosis y engrosamiento. Habitual tercera y cuarta década de la vida. Reacción fibrosa o degenerativa tendinosa. Dolor después de esfuerzo y nocturno.
- Estadio III: Rotura del manguito, parcial o completa. Supraespinoso aisladamente o acompañado del resto de tendones del manguito (infraespinoso, subescapular.)
CAUSAS:
Intrínsecas:
- Vasculares: zona del tendón supraespinoso cercana a la zona de la inserción con poca irrigación.
- Mecánicas: en la elevación lateral y anterior del brazo, la cabeza del húmero comprime el tendón del supraespinoso contra el acromion.
- Degenerativas: por osteofitos en el acromion.
- Anatómicas: forma del acromion en gancho (tipo III).
- Traumáticas: por traumatismo directo.
Extrínsecas: alteración en la cinemática escapular (mvto incorrecto de el hombro) y alteración postural.
CLÍNICA:
- Dolor de hombro marcado por un arco doloroso entre 80 a 100º de elevación, doliendo más al bajar el brazo. El dolor puede despertar al paciente.
- Debilidad y pérdida de movilidad que deteriora la función del hombro.
EXPLORACIÓN:
- Balance articular pasivo: Flexión, ABD, rotación externa e interna.
- Balance articular activo: mano-nuca, mano-escápula contralateral.
- Balance muscular:
- ABD resistida: si dolor → lesión supraespinoso
- RE resistida: si dolor → lesión infraespinoso
- RI resistida: si dolor → lesión subescapular
- Maniobras específicas:
- Arco doloroso: ABD activa del brazo. En caso de compromiso subacromial el dolor aparece entre 60-90º y desaparece al superar los 120º.
- Maniobra del impingement de Neer: elevación pasiva del brazo bloqueando la movilidad de la escápula. Dolor si compromiso subacromial.
- Maniobra Hawkins: brazo en flexión de 90º con el codo en flexión de 90º y se realiza una rotación interna del hombro (imagen superior).
- Maniobra de Yocum: mano del lado explorado encima del hombro contralateral, elevación activa del codo contra resistencia (imagen inferior).
DIAGNÓSTICO:
- Rx hombro: descartar fracturas. Calcificación tendinosa. Disminución espacio subacromial (“impingement”). Signos degenerativos (osteofitos).
- Ecografía: descarta inflamaciones bursa, lesiones tendinosas inflamatorias, calcificaciones y rupturas
- RM hombro: es la prueba de imagen de elección para valorar estructuras del hombro. Diagnóstico de rotura del manguito, previo a indicar un tto quirúrgico.
- ArtroRM: mejor visualización de estructuras intra-articulares. Si se sospecha lesión del labrum glenoideo.

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TTO CONSERVADOR: Fármacos: AINES; Termoterapia: US, MO; Electroterapia: TENS.
Mejorar BA y BM:
- BA: movilizaciones pasivas, activas asistidas, estiramientos y ejercicios pendulares.
- BM: Ejercicios para potenciar más. estabilizadora de la escápula y manguito de los rotadores.
TTO QUIRÚRGICO:
- Si el paciente no mejora con tto no quirúrgico y los síntomas persisten.
- Ruptura aguda (traumática)
- Artroscopia: Acromioplastia para ampliar el espacio subacromial; Desbridamiento del tendón y descompresión subacromial; Sutura del manguito (si ruptura).
COMPLICACIÓN→ capsulitis adhesiva: limitación articular en todos los arcos, puede acabar provocando una espalda congelada. Provoca mucho dolor con la movilización y mucha limitación
funcional. Es importante hacer un inicio precoz del tratamiento rehabilitador junto a las infiltraciones con anestésicos y corticoides, y actualmente se hacen más ECO-guiada.

4. SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC)

Sd de Sudeck o distrofia simpático-refleja. Se trata de una complicación después de una lesión NRL o traumática. Se puede clasificar en 2 tipos:
- SDRC I: sin lesión nerviosa. + incidencia.
- SDRC II: con lesión nerviosa.
EPIDEMIOLOGÍA: la causa + común son las fracturas. Puede aparecer como complicación en 1%. > EESS en mujeres (2-3:1).
SÍNTOMAS: dx clínico
- Dolor (zona afecta, toda la extremidad)
- Signos inflamatorios, edema, cambios en el color de la piel y patrones de sudoración anormales.
- Limitaciones articulares
- En Rx: osteoporosis extensa (> 2mes)
- En fases tardías: cambios tróficos, como crecimiento anormal del pelo y uñas, piel delgada y brillante, fibrosis.
DIAGNÓSTICO: por exclusión y es clínico, se utilizan los criterios de la International Association of the Study of Pain:
- Presencia de un evento nocivo irritativo identificable o causa de inmovilización.
- Dolor persistente, alodinia o hiperalgesia desproporcionada a cualquier suceso incitante.
- Edema, cambios en el flujo sanguíneo de la piel o actividad sudomotora anormal.
PRUEBAS DX:
- RX: descartar fracturas. Porosis en fases avanzadas.
- EMG: diagnosticar lesión nerviosa periférica asociada.
- RM: edema óseo inespecífico e inflamación de partes blandas.
- Gammagrafía ósea: aumento de la actividad periarticular en la extremidad afectada (sensibilidad y especificidad variables)
TTO:
- Prevención: 500mg/día vitamina C (50 días). Inicio inmediato después de un traumatismo lo crujía de las extremidades.
- Cuando se sospecha inicio precoz para minimizar déficit funcional a largo plazo.
- Farmacoterapia: antiinflamatorios, fármacos neuropáticos (gabapentina y pregabalina), opiáceos o un bloqueo simpático regional.
TERAPIA EN ESPEJO: modula la plasticidad cerebral, eliminando las aferencias sensoriales anó[Link] observa secuencias de mvtos para cambiar la reorganización cortical mediante la
activación del sistema de neuronas en espejo.
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