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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 1 184723
1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES
FECHA HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES ADMINISTR
(DIA/MESAÑO) PARA ENFERMERIA Y OTRO PERSONAL FARMACOS
04/12/2024 05:37:43 NOTA DE EMERGENCIA
MOTIVO DE CONSULTA: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
FAMILIAR DIRECTO
ANTECEDENTES PERSONALES: BRONQUITIS DICIEMBRE 2023,
COVID 2021
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
ALERGIA A MEDICAMENTOS: NO REFIERE
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD ES TRAIDA A LA
EMERGENCIA POR PADRES POR PRESENTAR CUADRO
CLINICO DE 6 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
TOS SECA, DIFICULTAD RESPIRATORIA. FUE LLEVADA A
HOSPITAL DEL NIÑO DONDE FUE VALORADA Y MADRE
REFIEREN QUE MEDICOS EN ESA CASA DE SALUD INDICARON
QUE DEBIA SER INGRESADA POR INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA SATURANDO 90% A AIRE AMBIENTE, POR LO
QUE DECIDEN PEDIR ALTA VOLUNTARIA Y TRAERLA A ESTA
CASA DE SALUD, A LA LLEGADA PACIENTE TRANQUILA
DESPIERTA CON TAQUICARDIA, USO DE MUSCULATURA
ACCESORIA PARA LA RESPIRACION, CON CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS Y ESTERTORES LEVES
PRESENTES EN AMBOS PULMONES.
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: NORMOCEFALICA , OJOS PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS. A LA LUZ
BOCA: MUCOSAS SEMIHUMEDAS
CUELLO: SIMÉTRICO, SIN ADENOPATÍAS,
TORAX: SIMETRICO. RESPIRACION ABDOMINAL USO DE
MUSCULATURA INTERCOSTAL ELASTICIDAD Y
EXPANSIBILIDAD CONSERVADO , CAMPOS PULMONARES
VENTILADOS ESTERTORES EN AMMBOS CAMPOS
PULMONARES . RUIDOS CARDIACOS: SINCRONICOS, SIN
SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION
EXTREMIDADES SUPERIORES: TONO, FUERZA Y
MOVIMIENTOS CONSERVADOS, SIN EDEMA.
EXTREMIDADES INFERIORES: TONO, FUERZA Y
MOVIMIENTOS CONSERVADOS,SIN EDEMA
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 2 184723
IMPRESION DIAGNOSTICA: J960 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
PLAN
CONTROL DE SIGNOS VITALES
CUIDADOS DE ENFERMERIA
TERAPIA RESPIRATORIA STAT Y CADA 8 HORAS
ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR CONTINUO
EXAMENES DE LABORATORIO: BIOMETRIA HEMATICA,
ELECTROLITOS, PCR
MEDICACION
TERPIA RESPIRATORIA CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA
+ 1 AMPOLLA DE COMBIVENT STAT Y LUEGO CADA 8 HORAS
REVALORACION POR SERVICIO DE PEDIATRIA
0unidades
Cédula: 0921890646 - LOGROÑO VILLAO JEAN SEBASTIAN
jlogroño
MEDICO RESIDENTE
04/12/2024 09:29:45 PARA CANALIZAR VIA ENDOVENOSA -----------------
BATAS DESCARTABLES CON PUÑO NO ESTERIL 1 unidad
JERINGA 10ML, 21 G, 1"-1 1/2" 2unidades
EQUIPO DE MICROGOTERO 1 unidad
LLAVES DE 3 VIAS CON EXTENSION 1 unidad
LLAVES DE 3 VIAS 1 unidad
CONECTOR CLAVE 1 unidad
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 3 184723
EQUIPO DE INFUSION PARA BOMBA, 250 CM A 300 CM 1
unidad
Cédula: 2400066466 - PEÑAFIEL COBOS JIMMY ALEJANDRO
JAPEÑA
04/12/2024 09:31:17 PARA MANEJO PACIENTE ................
GUANTES DE EXAMINACION [Link] 10unidades
Cédula: 2400066466 - PEÑAFIEL COBOS JIMMY ALEJANDRO
JAPEÑA
04/12/2024 09:32:40 PARA FIJAR PACIENTE ........
APOSITO TRANSPARENTE IV 7 X 9 CM. 1 unidad
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 4 184723
Cédula: 2400066466 - PEÑAFIEL COBOS JIMMY ALEJANDRO
JAPEÑA
04/12/2024 09:34:00 PARA IDENTIFICACION
BRAZALETE PARA IDENTIFICACION PACIENTE
ADULTO>INSUMOS MEDICOS 1 unidad
Cédula: 2400066466 - PEÑAFIEL COBOS JIMMY ALEJANDRO
JAPEÑA
04/12/2024 09:50:44 ***NOTA**
S.
MADRE REFIERE SENSACION DE ALZA TERMICA
O.
T: 37.3
FC: 140
FR:20
SAT99%
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 5 184723
PACIENTE POCO REACTIVA FEBRIL
CABEZA NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORRECATIVAS
OROFARINGE ERITEMATOSA
TORAX SIMTERICO. CAMPOS PULMONARES: RONCUS EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, ESTERTORES CREPITANTES
DE PREDOMINIO EN CAMPO IZQUIERDO
ABDOMEN. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION, RHA PRESENTES
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TONI Y FUERZA
CONSERVADO
SE REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO QUE REPORTA:
PCR 29.1, SODIO 132.09,POTASIO 3.49. CLORO 97.33
LEUCOCITOS 12.46, NEUTROFILOS 71.7%, HEMOGLOBINA 11.3,
HEMATOCRITO 34.7, PLAQUETAS 327
ANALISIS.
SE RECIBE PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS CON
ANTECEDENTES DE BRONQUITIS Y COVID 19 HACE MAS O
MENOS UN AÑO, ACUDE CON SINTOMATOLOGIA
RESPIRATORIA DE 3 DIAS DE EVOLUCION QUE EXACERBA
HACE 10 HORAS, CON REACTANTES INFLAMATORIOS
ALTERADOS, CON SOSPECHA DE BRONCONEUMONIA
ID:
- INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
INFERIORES J22
PLAN
- CUIDADOS DE NEFEREMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-CONTROL DE ALZA TERMICA CON MEDIOS FISICOS
-SEMIFOWLER
-CUIDADO DE VIAS Y ABORDAJES
-DIETA PARA LA EDAD
- RADIOGRAFIA DE TORAX
- REVALORACION CON RESULTADOS
FLUIDOS Y MEDICACION
-CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML PASAR IV 300 ML/H EN
BOLO LUEGO A 51ML/HORA
-NEBULIZAR CON SALBUTAMOL 1 ML + SOLUCION SALINA 2 ML
STAT
- PARACETAMOL 230 MG IV STAT
- CEFTRIAXONA 500 MG IV STAT
CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0.9% X 1000 ML
1 unidad -CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML PASAR IV 300
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 6 184723
ML/H EN BOLO LUEGO A 51ML/HORA
SALBUTAMOL LIQUIDO PARA NEBULIZACION 5 MG/ML 10 ML
1 unidad NEBULIZAR CON SALBUTAMOL 1 ML + SOLUCION
SALINA 2 ML STAT
CEFTRIAXONA SOLIDO PARENTERAL 1000 MG 1 unidad
CEFTRIAXONA 500 MG IV STAT
Cédula: 0302649249 - CASTILLO VERDUGO MARIA AMELIA
mcastillov
MEDICO RESIDENTE
04/12/2024 10:27:31 NOTA DE ALCANCE DE DESCARGO DE MEDICACION
CLORURO DE DE SODIO 0.9% 250 ML PARA DILUIR
MEDICACION
CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0,9% X 250ML
1 unidad CLORURO DE DE SODIO 0.9% 250 ML PARA DILUIR
MEDICACION
Cédula: 0302649249 - CASTILLO VERDUGO MARIA AMELIA
mcastillov
MEDICO RESIDENTE
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 7 184723
04/12/2024 10:28:40 para diluirmedicacion...............
EQUIPO DE MICROGOTERO 1 unidad
LLAVES DE 3 VIAS 1 unidad
Cédula: 1804505186 - BUENAÑO VILLEGAS DIEGO ORLANDO
DBUENAÑO
04/12/2024 11:32:10 PEDIATRIA
VALORO PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS, ACUDE POR
CUADRO RESPIRATORIO DE 3 DIAS DE EVOLUCION
CARACTRIZADO POR RINORREA Y TOS HUMEDA, DESDE
AYER NOTA ESFUERZO RESPIRATORIO POR LO CUAL ACUDE
A HOSPITAL DEL NIÑO DONDE LA ENCUENTRAN SATURANDO
90% AL AMBIENTE, POR LO QUE INDICAN INGRESO PERO
PADRE DECIDE TRAERLA A ESTA CASA DE SALUD. REFIERE
ANTECEDENTES DE BRONQUITIS Y COVID HACE 1 AÑO. AL
MOMENTO AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DATOS DE DIFICULTAD
VENTILATORIA CON FV 24 POR MIN SO2 98%. CSPS BUENA
ENTRADA DE AIRE CON RONCOS DISEMINADOS Y
ESTERTORES SUBCREPITANTES BASALES.
LLAMA LA ATENCION BIOMETRIA CON LEUCOCITOSIS Y
NEUTROFILIA Y PCR ELEVADA POR LO CUAL SE INICIA
ANTIBIOTICOTERAPIA Y TERAPIAS RESPIRATORIAS.
PLAN:
MANTENER IGUALES INDICACIONES
REVALORACION CON RX DE TORAX
0unidades
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 8 184723
Cédula: 0909041766 - BARRENO VALDIVIESO MARTHA ELOI
MBARRENO
PEDIATRA
04/12/2024 13:24:04 **NOTA***
PACIENTE: TORRES MONTOYA ARIZBETH ARLYN
EDAD: 4 AÑOS
PESO:14.9 KG
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD CON
ANTECEDENTES DE BRONQUITIS Y COVID 19. QUE ACUDE
POR PRESENTAR CUADRO RESPIRATORIO CARACTERIZADO
POR RINORREA, TOS PRODUCTIVA QUE EL DIA DE HOY SE
EXACERBA CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ALZA TERMICA.
AL EXAMEN FISICO
CABEZA NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORRECATIVAS
OROFARINGE ERITEMATOSA
TORAX SIMTERICO. CAMPOS PULMONARES: RONCUS EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, ESTERTORES CREPITANTES
DE PREDOMINIO EN CAMPO IZQUIERDO
ABDOMEN. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION, RHA PRESENTES
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TONI Y FUERZA
CONSERVADO
SE REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO QUE REPORTA:
PCR 29.1, SODIO 132.09,POTASIO 3.49. CLORO 97.33
LEUCOCITOS 12.46, NEUTROFILOS 71.7%, HEMOGLOBINA 11.3,
HEMATOCRITO 34.7, PLAQUETAS 327
RADIOGRAFIA DE TORAX: INFILTRADO BRONCOALVEOLAR
BILATERAL + AUMENTO DE LA TRAMA BRONQUIAL.
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 9 184723
ES VALORADA POR MEDICO PEDIATRA DEL AREA DE
EMERGENCIA QUIEN INDICA SU INGRESO A HOSPITALIZACION
CON LAS SIGUIENTES INDICACIONES
I. DIAGNOSTICA:
- BRONCONEUMONIA J 180
- INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
INFERIORES
PLAN
- INGRESO A HOSPITALIZACION
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
- CONTROL DE SIGNOS VITALES
- CURVA TERMICA
- DIETA GENERAL
- COMUNICAR NOVEDADES
TERAPIA RESPIRATORIA
- NEBULIZAR CON HIPERSAL AL 3.5 % UNA AMPOLLA MAS 10
GOTAS DE SALBUTAMOL CADA 4 HORAS
- FISIOTERAPIA PULMONAR CADA 8 HORAS.
HEMODINAMICO
- DEXTROSA AL 5 % EN AGUA 1000 ML MAS CLORURO DE
SODIO 20 ML MAS CLORURO DE POTASIO 10 ML PASAR IV A 60
ML/HORA
MEDICACION
- CEFTRIAXONA 550 MG IV CADA 12 HORAS
- PARACETAMOL 220 MG IV CADA 6 HORAS
- PROBIOTICO (EPTAVIS 1 GRAMO) UN SOBRE VO CADA DIA
CARBOHIDRATOS (DEXTROSA EN AGUA) 5% X 1000 ML 1
unidad DEXTROSA AL 5 % EN AGUA 1000 ML MAS CLORURO
DE SODIO 20 ML MAS CLORURO DE POTASIO 10 ML PASAR
IV A 60 ML/HORA
CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 3.4
MEQ/ML(20%) X 10 ML 2unidades DEXTROSA AL 5 % EN
AGUA 1000 ML MAS CLORURO DE SODIO 20 ML MAS
CLORURO DE POTASIO 10 ML PASAR IV A 60 ML/HORA
CLORURO DE POTASIO LIQUIDO PARENTERAL 2 MEQ/ML
(14.8%) X 10 ML 1 unidad DEXTROSA AL 5 % EN AGUA 1000
ML MAS CLORURO DE SODIO 20 ML MAS CLORURO DE
POTASIO 10 ML PASAR IV A 60 ML/HORA
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 10 184723
Cédula: 0302649249 - CASTILLO VERDUGO MARIA AMELIA
mcastillov
MEDICO RESIDENTE
04/12/2024 15:18:15 RECIBO PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD CON
ANTECEDENTES DE BRONQUITIS Y COVID 19. QUE ACUDE
POR PRESENTAR CUADRO RESPIRATORIO CARACTERIZADO
POR RINORREA, TOS PRODUCTIVA QUE EL DIA DE HOY SE
EXACERBA CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ALZA TERMICA.
PESO:14.9 KG
AL EXAMEN FISICO:
CABEZA NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORRECATIVAS
OROFARINGE ERITEMATOSA
TORAX SIMTERICO. CAMPOS PULMONARES: RONCUS EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, ESTERTORES CREPITANTES
DE PREDOMINIO EN CAMPO IZQUIERDO
ABDOMEN. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION, RHA PRESENTES
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TONI Y FUERZA
CONSERVADO
SE REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO QUE REPORTA:
PCR 29.1, SODIO 132.09,POTASIO 3.49. CLORO 97.33
LEUCOCITOS 12.46, NEUTROFILOS 71.7%, HEMOGLOBINA 11.3,
HEMATOCRITO 34.7, PLAQUETAS 327
RADIOGRAFIA DE TORAX: INFILTRADO BRONCOALVEOLAR
BILATERAL + AUMENTO DE LA TRAMA BRONQUIAL.
DIAGNOSTICO:
- BRONCONEUMONIA J 180
- INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
INFERIORES
PLAN:
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 11 184723
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
- CONTROL DE SIGNOS VITALES
- CURVA TERMICA
- DIETA GENERAL
- COMUNICAR NOVEDADES
TERAPIA RESPIRATORIA:
- NEBULIZAR CON HIPERSAL AL 3.5 % UNA AMPOLLA MAS 10
GOTAS DE SALBUTAMOL CADA 4 HORAS
- FISIOTERAPIA PULMONAR CADA 8 HORAS.
HEMODINAMICO
- DEXTROSA AL 5 % EN AGUA 1000 ML MAS CLORURO DE
SODIO 20 ML MAS CLORURO DE POTASIO 10 ML PASAR IV A 60
ML/HORA
MEDICACION
- CEFTRIAXONA 550 MG IV CADA 12 HORAS
- PARACETAMOL 220 MG IV CADA 6 HORAS
- PROBIOTICO (EPTAVIS 1 GRAMO) UN SOBRE VO CADA DIA
(...) 0unidades
Cédula: 1205544628 - RUIZ GUILLEN KAREN JULAY
KRUIZ
MEDICO RESIDENTE
04/12/2024 15:35:51 se solicita insumos para administracion de tratamiento prescrito
EQUIPO DE MICROGOTERO 1 unidad adm de paracetamol
con frecuencia horaria
LLAVES DE 3 VIAS 2unidades conector de equipos
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 12 184723
Cédula: 1206408849 - ALVARADO ACOSTA BELLA VIVIANA
balvarado
04/12/2024 15:47:38 ALCANCE DE INDICACIONES:
1. DIETA GENERAL PARA LA EDAD
(...) 0unidades
Cédula: 1205544628 - RUIZ GUILLEN KAREN JULAY
KRUIZ
MEDICO RESIDENTE
04/12/2024 16:21:21 se solicita material para inhaloterapia
CLORURO DE SODIO SOLUCION AL 3.5% PARA INHALACION
(HIPERSAL) / 1 unidad
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
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NOMBRES APELLIDOS SEXO (M - F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ARIZBETH ARLYN TORRES MONTOYA FEMENINO 13 184723
Cédula: 0923269815 - LEON CASTRO BARBARA CLARIZA
BLEON
TERAPIA RESPIRATORIA
04/12/2024 17:54:29 se solicita material para inhaloterapia
CLORURO DE SODIO SOLUCION AL 3.5% PARA INHALACION
(HIPERSAL) / 1 unidad
Cédula: 0923269815 - LEON CASTRO BARBARA CLARIZA
BLEON
TERAPIA RESPIRATORIA
SNS - MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES