Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General Ecatepec “Dr. José María Rodríguez”
Nota Preoperatoria
NOMBRE: EDAD: F. NACIMIENTO:
EXPEDIENTE: CAMA: SERVICIO:
COMORBILIDADES:
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS:
ALERGIAS:
INGESTA DE MEDICAMENTOS:
FECHA Y HORA DE PROGRAMACIÓN: FECHA DE CIRUGIA:
DIAGNÓSTICO:
CIRUGIA PROGRAMADA:
TIPO DE INTERVENCION QUIRÚRGICA: ELECTIVA: URGENTE:
RIESGO QUIRÚRGICO: BAJO: ASA: GOLDMAN: OTRA:
FECHA:
LABORATORIOS, ESPECIFIQUE:
ESTUDIOS DE GABINETE QUE SUSTENTAN DIAGNOSTICO (USG, SEGD, ENDOSCOPIA, TAC, MANOMETRIA, RM,
GAMAGRAMA, ETC)
RESUMEN CLÍNICO Y PLAN PREOPERATORIO:
PRONÓSTICO:
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CEDULA DEL MEDICO TRATANTE