Historia Clínica
Nombre: John Cuevas
Edad: 21 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Negra.
Estado Civil: Unión libre.
Ocupación: Empleado privado.
Nacionalidad: Dominicano
Lugar de Nacimiento: Santo Domingo.
Dirección: C/ Porfirio blanco #444, Los guaricanos.
Teléfono: 809-239-2830.
Motivo de Consulta
-Dolor abdominal
-Fiebre
Historia de la Enfermedad Actual
Paciente llega a emergencia con dolor pélvico irradiado a fosa iliaca derecha de 4 hora
de evolución, presentando una fiebre de 38 C, por lo que paciente acude a la
emergencia donde es evaluado por el departamento de cirugía.
Antecedentes personales patológicos
Niñez: Varicela, Parotiditis
Adulto: Negados.
Trasfusiones: Negado.
Quirúrgicos: Negado
Traumáticos: Negado.
Alérgico: Negado.
Medicamentoso: Negado.
Antecedentes personales no patológicos
Alcohol: Ocasional
Café: Ocasional
Fumar: Ocasional
Drogas: Negado
Tizanas: Negado
Antecedentes Ginecológicos
Menarquia: -
Pubarquia: -
Telarquia: -
FUM: -
G P C A
Antecedentes familiares
Padre: Aparentemente sano
Madre: Aparentemente sano
Hermanos (as): Aparentemente sano
Hijo(as): Aparentemente sano
Conyugue: Aparentemente sano
Revisión por sistema
Cardiovascular: Sin hallazgo patológico
Gastrointestinal: Sin hallazgo patológico
Genitourinario: Sin hallazgo patológico
Respiratorio: Sin hallazgo patológico
Hematopoyético: Sin hallazgo patológico
Locomotor: Sin hallazgo patológico
Nervioso: Sin hallazgo patológico
Examen Físico
ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA ALERTA, CONSIENTE
ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS DEL SENSORIO, FEBRIL, EUPNEICO,
MANEJANDO LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES.
TA 110/ 80mmHg
FC 86 L/Min.
FR 18 R/Min.
Temp. 38 C.
Peso 174
Glasgow 15/15
CABEZA Y CARA: Normocefálica, de adecuada implantación y distribución, no masas,
no hundimiento óseo.
OJOS: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas. No edema palpebral, no secreciones.
NARIZ: Tabique nasal central, narinas permeables, no masas, no pólipos, no
secreciones.
OIDOS: Pabellón auricular en adecuada implantación. Conducto auditivo externo
permeable, no masas, no secreciones.
BOCA: Labios simétricos móviles, arcada dentaria completa. Cavidad oral húmeda.
Normoglosa.
CUELLO: Cilíndrico, móvil, tráquea central, pulsos carotideos presentes, no masas, no
adenopatías valorables.
TORAX: Simétrico, móvil, normodinámico, normoexpansible, no retracciones costales
ni subcostales.
MAMAS: Simétricas, móviles. Complejo areola pezón de adecuada implantación y
coloración. No masas, no secreciones.
PULMONES: Ventilados, normodinámicos, murmullo vesicular presente, no estertores
agregados.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos regulares, R3 ni R4, no soplos.
ABDOMEN: Peristalsis presente, doloroso de palpación superficial y profundo en fosa
iliaca izquierda e hipocondrio con signo de dilatación peritoneal (signo de Blumberg
presente.)
GENITALES EXTERNOS: Fenotípicamente Masculino. Pene flácido, meato
permeable, escroto con testículo en su interior.
TRACTO RECTAL: Región anal y perianal sin patología aparente. Esfínter anal
eutonico, presencia de heces pastosas en la ampolla rectal.
TRACTO PROSTATICO: De bordes regulares, de consistencia fibroelástica.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, móviles, pulsos presentes, no edemas.
Diagnostico Presuntivo:
Dolor abdominal en fosa iliaca derecha
Diagnóstico Diferencial:
Apendicitis
Hidrocele
Colecistitis
Diagnóstico Definitivo:
Apendicitis
Tratamiento:
Intervención Quirúrgica Apendicetomía
Laboratorio
Hematocrito: 44.3 Gr%
Hemoglobina: 14.2 Gr/DL
Glóbulos Rojos: 4.75 mm
Glóbulos blancos: 4.7 X10.
Linfocitos: 62.8%
Monocitos: -
Eosinófilos: -
Basófilos: -
Sedmentados: -
Bandas: -
Plaquetas: 274%
Glicemia: 95
Urea: -
Creatinina: 0, 9mg/dl
BUN: -
Apéndice
EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA DEL APÉNDICE
Embriológicamente el apéndice es parte del ciego, formándose en la unión distal donde
se unen las 3 tenias. Histológicamente, el apéndice es similar al ciego e incluye fibras
musculares circulares y longitudinales. Dentro de la capa submucosa se contienen los
folículos linfoides, donde el mayor número de ellos se encuentra entre los 10 y 30 años
de edad con un descenso en su número después de los 30 y ausentes completamente
luego de los 60.
ANATOMIA
La longitud del apéndice varia de tamaño en promedio de 5-10 cm con un grosor de
0.5-1 cm. El apéndice puede tener diversas posiciones, clásicamente se ha postulado
retrocecal, retroileal, pélvica, cuadrante inferior derecho, cuadrante inferior izquierdo.
El mesenterio del apéndice pasa por detrás del íleon terminal y es continuidad del
mesenterio del intestino delgado. La arteria apendicular cursa por en medio del meso
del apéndice y es rama de la arteria ileocecal. El drenaje venoso es paralelo a la
irrigación arterial, drenando a la vena ileocecal que a su vez drena a la vena
mesentérica superior.
FISIOPATOLOGIA
Presumiblemente la baja ingesta de fibra en la dieta en los países desarrollado
predispone a la producción de heces dura, lo cual ocasiona una mayor presión
intracolica con formación de fecalitos incrementada, con un riesgo mayor de
obstrucción de la luz apendicular. La causa más común de la obstrucción intestinal son
los fecalitos, seguido de la hiperplasia linfoide, fibras vegetales, semillas de frutas,
restos de bario de estudios radiológicos previos, gusanos intestinales y tumores como
los carcinomas.
CUADRO CLÍNICO
En la etapa inicial de la apendicitis el dolor aumenta en transcurso de 12 a 24h. El dolor
es mediado por fibras viscerales aferentes del dolor, se caracteriza por ser poco
localizado en epigastrio o a nivel periumbilical. Las evacuaciones diarreicas en los
adultos son raras, siendo más común en los niños. Seis a 12 horas de iniciado el
cuadro la inflamación del apéndice se extiende a los órganos que lo rodean y el
peritoneo parietal motivo por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc Burney.
Dolor, anorexia, aumento a la sensibilidad, fiebre y leucocitosis son los síntomas claves
de apendicitis. en la inspección general el paciente se mantiene en posición antiálgica,
la elevación de la temperatura de 37 a 38C es común. la palpación abdominal muestra
rebote positivo, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria. En las mujeres el tacto
rectal y vaginal son mandatorios ya que son necesarios para el diagnóstico diferencial.
Dentro de las maniobras, puntos dolores y signos descritos se encuentra los siguientes:
Punto doloroso de Mc Burney: corresponde a la unión del 1/3 externo con los
2/3 internos de una línea imaginaria trazada entre la espina iliaca antero-superior
derecha hasta el ombligo
o Signo de Aarón Dolor/presión en epigastrio o tórax anterior al aplicar
presión firme y persistente sobre el punto de McBurney
o Signo de Rovsing: Dolor en el punto de McBurney al comprimir el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen
o Signo del obturador: La flexión y rotación externa del muslo derecho en
decúbito supino derecho del abdomen
MANIOBRAS
•Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la
presión en el punto de McBurney.
•Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el
muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro
•Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al
de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases
desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del
ciego).
Triadas
•De Murphy: -dolor abdominal -náuseas y vómitos -fiebre
•De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID -defensa muscular en FID -dolor
provocado en FID.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de la apendicitis aguda es la apendicetomía, con lavado y
drenaje de las colecciones que puedan presentarse. la preparación preoperatoria
incluye la hidratación parenteral y antibiótico terapia. El tratamiento preoperatorio con
antibióticos debe instituirse de rutina y se debe continuar en el postoperatorio de
acuerdo a los hallazgos intraoperatorios. La apendicetomía puede realizarse hoy tanto
por vía abierta como por vía laparoscópica.