OBSTETRICIA FISIOLÓGICA II
KATHERINE SALGADO PRIETO
EPISIOTOMÍA Y EPISIORRAFIA
Entre los diferentes procedimientos quirúrgicos empleados en asistencia de partos, existen las intervenciones
para ampliar el canal del parto, hablamos de la episiotomía.
En muchos tratados de Obstetricia, se recomienda la práctica para inducir la reducción del traumatismo perineal
y la disfunción posterior al parto, así como evitar traumatismos al neonato. Sin embargo, en la actualidad, los
resultados de diversos estudios sugieren que la realización sistemática de la episiotomía no aporta beneficios y
que incluso, puede aumentar el riesgo de desgarros de III y IV grado.
Las tasas de episiotomía varían desde el 30 al 80%, siendo en Latinoamérica hasta 93,3%, esto representa que
9 de cada 10 mujeres son sometidas a esta práctica; en [Link] se realiza hasta el 50% de mujeres, siendo el caso
de Argentina donde esta práctica se realiza en forma sistemática en mujeres primíparas y multíparas.
En nuestro país no ternemos estadística fidedigna con respecto a la tasa de episiotomías realizadas, sin embargo
a modo de ejemplo en la Maternidad del Hospital Clínico Universidad de Chile durante el año 2014 se asistieron
277 partos vaginales eutócicos en primíparas, practicándose episiotomía en el 77% de ellas.
Episiotomía: Dilatación quirúrgica o sección del anillo vulvoperineal, también conocida como perineotomía.
En otras palabras corresponde a la realización de una incisión quirúrgica de unos 3 a 4 cm (longitud de la tijera)
en la zona del periné., la cual comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal. Esta tiene como finalidad
ampliar el canal blando para facilitar y apresurar la salida del feto.
Momento de realización: Durante el expulsivo de la cabeza (4to plano de Hodge o +3 espinas de Lee), cuando
esta se encuentra abombando el periné, además debe ser realizada durante la contracción uterina, debido a
que el periné en este momento está tan tenso que se produce un cese o disminución de la irrigación sanguínea,
por tanto, al realizarlo en este momento, disminuimos el riesgo de hemorragia. Cabe mencionar que se debe
realizar protegiendo la cabeza fetal, mediante la introducción de 2 dedos entre el periné y la cabeza del bebé,
utilizando la mano no dominante.
Cabe destacar que en primer lugar se debe infiltrar la zona con Lidocaína al 2% o su semejante, de lo contrario
si la usuaria tiene epidural no es necesario, antes de la incisión debemos corroborar sensibilidad con pinza
quirúrgica.
Tipos: Entre las variedades se destacan:
Episiotomía mediolateral (Tarnier): También llamada diagonal. Iniciada en el centro de la horquilla vulvar, puede
ser derecha o izquierda, según el lado hacia donde se desvíe la incisión formando un pequeño ángulo respecto
al rafe perineal medio (45°). Es la más usada y recomendada. Existe menos riesgo de que ocurra desgarro tipo
III – IV. Proporciona buena amplitud vaginal.
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Elementos que se seccionan:
Piel
TCS
mucosa vaginal
músculo bubocavernoso
músculo transverso
superficial del periné
haces pubianos del
elevador del ano
ocasionalmente haces
del esfinter del ano
Episiotomía media: Este tipo de episiotomía no se realiza en Chile. Inicia en la horquilla vulvar y corta el rafe
medio en dirección medial, por lo que podría prolongarse y comprometer el esfínter anal junto con el recto
(mayor riesgo de desgarro anal y rectal).
Consideraciones previas:
Ya no se recomiendan las episiotomías de rutina. Aun así, a veces el procedimiento resulta necesario.
La necesidad de la realización de esta técnica depende de cada caso individualmente y de la decisión del
profesional que esté atendiendo el parto.
El objetivo principal es rebajar la tensión del suelo pélvico, para evitar grandes desgarros en la madre y minimizar
el riesgo de hemorragia intraventricular en prematuros.
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Se puede recomendar una incisión si es necesario que el parto sea rápido por las siguientes razones:
Indicaciones de episiotomía:
Maternas:
Inminencia de desgarro vulvo-vaginoperineal.
Preeclampsia.
Eclampsia.
HTA.
Hipertensión endocraneana y patologías vasculares del S.N.C.
Hipertensión ocular.
Cardiopatías.
Neumopatías.
Fetales:
Macrosomía fetal.
RCIU.
SFA.
Feto en podálica.
Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.
Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.
Operatorias:
Parto vaginal asistido o instrumentado.
Fórceps.
Vacuum.
Espátulas de Thierry.
Algunas recomendaciones para fortalecer la musculatura del piso pélvico
Insensibilización o anestesia (infiltración)
En caso de que la paciente no se encuentre con peridural/ epidural o que haya disminuido su efecto.
Materiales:
Lidocaína al 2%.
Jeringa de 10 cc.
Aguja de recambio para infiltración.
Pinza anatómica.
Pinza quirúrgica.
Incisión:
Tijera mayo, la que se encuentre disponible en la caja de partos
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Procedimiento:
Con la jeringa de 10 cc cargamos 10 cc de lidocaína al 2%.
Con la pinza anatómica cambiamos la aguja para poder realizar la infiltración (para infiltra debe ser 21G
1.5”).
Con la mano no dominante, introducimos los dedos índice y medio entre la cabeza fetal y el periné,
rechazando la presentación para protegerla.
Con la mano dominante realizamos la infiltración realizándolo de la siguiente forma:
Introducimos la aguja por la horquilla vulvar.
Aspiramos levemente para ver que no hayamos caído en vaso.
A medida que vamos retirando la aguja, infiltramos lentamente de a 2cc por plano.
Cambiamos de plano sin retirar la aguja por completo e infiltramos nuevamente.
Repetimos el procedimiento hasta terminar los 4 planos.
Al finalizar realizar hemostasia presionando el sitio de punción, para evitar la formación de hematoma
vulvar.
Por último, comprobar sensibilidad con pinza quirúrgica (tarda de 20-30 seg en hacer efecto).
Técnica de episiotomía:
Cuando la presentación inicia la distensión del perineo, la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en
un diámetro de 3-4 cm, en el acmé de la contracción, se practicará una episiotomía mediolateral. La
mano libre del profesional protege la presentación (mano menos diestra), interponiendo los dedos
índice y medio entre los tejidos maternos y la cabeza fetal.
Realice infiltración anestésica, con aguja intramuscular, con Lidocaína al 2% de la zona en la que se realiza
el corte junto a la horquilla vulvar y siguiendo la dirección periférica a los labios mayores; tras aspirar
previamente, inyecte de 2 ml de solución del anestésico mientras retira la aguja hacia el exterior. Desde
ese mismo punto de punción, ya infiltrado, dirija ahora la aguja en dirección horizontal y pararrectal para
anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 2 ml de anestésico.
La incisión se hace con una tijera roma con una angulación de unos 45 grados desde la horquilla vulvar
hacia la tuberosidad isquiática ipsilateral. Se incluye la totalidad de la fascia puborrectal del elevador del
ano, el músculo, la vagina y la piel. Tiene la ventaja de evitar los desgarros hacia el esfínter anal, ya que
se puede ampliar hacia la fosa isquiorrectal si fuese necesario sin el riesgo de afectar al esfínter anal.
Episiorrafia
Es la sutura con la cual reparamos la episiotomía, la cual se realiza por planos, además considera 4 tiempos
para su realización.
Orden de los planos a suturar:
1er plano: Mucosa vaginal.
2do plano: Músculo.
3er plano: Celular subcutáneo.
4to plano: Piel.
Consideraciones:
Se prefiere uso de Catgut porque es reabsorbible.
Realizar inmediatamente después del parto.
Previo a la sutura verificar si todavía queda efecto anestésico de la lidocaína o peridural.
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Es de gran importancia realizar una correcta sutura, ya que esto evitará
una posterior dehiscencia de herida, además de que nos permitirá obtener un buen resultado estético
sumado a que evitará que la paciente a futuro tenga dispareunia por una sutura mal hecha.
Materiales:
Porta aguja.
Tijera mayo recta.
Pinza anatómica.
Suturas reabsorbibles según plano a suturar, de preferencia en músculo 00, y en piel 2.
Procedimiento:
Primer tiempo: Sutura de la mucosa vaginal. Es importante que se realice rápidamente para favorecer la
hemostasia.
Se inicia la sutura 1 cm por detrás del vértice de la mucosa vaginal (Punto de anclaje o de fijación).
Punto de fijación doble – simple – simple.
Se realiza sutura continua (punto corrido o festón) hasta la horquilla vulvar, 1 cm antes de llegar a las
carúnculas himeneales.
Debe hacer una separación de 8mm a 1 cm entre puntos.
Se va revisando la distancia entre los puntos, tomar bastante tejido con la pinza anatómica, evitar uso
de dedos, para evitar accidentes corto punzantes, usar guantes ajustados.
El hilo debe pasar detrás de la aguja.
Cerrado de la sutura se puede hacer punto pre carúncula y luego un post carúncula (aquí el hilo no
pasa por detrás para poder hacer el nudo).
Finalizar la sutura doble – simple – simple
Segundo tiempo: Sutura del músculo.
Entreabrimos la episiotomía para alcanzar el plano muscular profundo.
Realizar nudos apretados y firmes, logrando un correcto afrontamiento.
Puntos separados doble – simple – simple.
Puntos a 1 cm de distancia.
Cortamos entre cada punto realizado, idealmente a ras del punto.
Tercer tiempo: Sutura del tejido celular subcutáneo.
Tomar piel con la pinza, pasar aguja por debajo de la piel.
Este tejido se ve de color más claro y rosado que el músculo.
Puntos separados simple – simple – simple.
Puntos a 1 cm de distancia.
Cortar el exceso a ras del punto
Cuarto tiempo: Sutura de la piel.
Puntos invertidos separados:
Simple: suelto, solo afrontamos la piel.
Simple: un poco más apretado.
Simple: apretado, fija el punto.
Comienza medio cm arriba o debajo de la incisión o dependerá de si inicia por arriba o por abajo según
la comodidad del operador.
Los demás puntos van separados a 1 cm de distancia.
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Lo importante es que quede de apariencia estética y no apretados.
Complicaciones:
Como todo procedimiento quirúrgico, la episiotomía puede generar la aparición de diversos tipos de
complicaciones, entre las más destacadas se citan:
- Desgarros perineales del esfínter del ano (III grado) o mucosa rectal (IV grado)
- Ampliación incontrolada de la episiotomía
- Hemorragia y hematomas
- Edema y dolor
- Infección y dehiscencia
- Fascitis necrotizante
- Dispareunia, disfunción sexual
- Resultados anatómicos insatisfactorios
- Fístulas, quistes
- Disfunciones del suelo pélvico.
Desgarros
La mayor parte de las organizaciones internacionales ha adoptado la clasificación de desgarros perineales de
Sultan:
Desgarro de primer grado: lesión de la piel perineal o mucosa vaginal.
Desgarro de segundo grado: lesión perineal que incluye los músculos perineales, sin incluir el esfínter
anal
Desgarro de tercer grado: lesión perineal que incluye el esfínter anal
o Desgarro 3a: lesión menor del 50% del esfínter anal externo.
o Desgarro 3b: lesión mayor del 50% del esfínter anal externo.
o Desgarro 3c: lesión del esfínter anal externo e interno.
Desgarro de cuarto grado: lesión perineal que incluye al esfínter anal externo e interno y la mucosa
anorrectal. A través de múltiples estudios se ha comprobado que los desgarros que incluyen al esfínter
anal (interno, externo o ambos) se asocian con incontinencia fecal, menor calidad de vida y mayor
probabilidad de esta complicación conforme mayor es el grado del desgarro.
**Desgarros grado I y II son suturados por profesional matrón, grado III y IV por médico