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Solicitud de Facovitrectomía

El documento detalla la autorización y solicitud para una intervención quirúrgica de vitrectomía en el paciente Carlos Alberto Torres Villafuerte, diagnosticado con desprendimiento de retina en el ojo derecho. La cirugía está programada como electiva y se llevará a cabo en el HES CMN Siglo XXI, con anestesia regional y un tiempo estimado de dos horas. Se incluye información sobre el equipo necesario y la autorización del paciente para proceder con la intervención.

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Solicitud de Facovitrectomía

El documento detalla la autorización y solicitud para una intervención quirúrgica de vitrectomía en el paciente Carlos Alberto Torres Villafuerte, diagnosticado con desprendimiento de retina en el ojo derecho. La cirugía está programada como electiva y se llevará a cabo en el HES CMN Siglo XXI, con anestesia regional y un tiempo estimado de dos horas. Se incluye información sobre el equipo necesario y la autorización del paciente para proceder con la intervención.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD RETINA Y
VÍTREO
AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 4-30-59/17

Teléfono(s) del paciente 558-700-5929 y 555-681-5551

DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN


Unidad Médica Hospitalaria: HES CMN Siglo XXI

Nombre: TORRES VILLAFUERTE CARLOS ALBERTO No. de Seguridad Social


Apellido paterno, materno y nombre (s) 11057101609 1M1971OR
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social para que efectúen las intervenciones Paciente, familiar o persona legalmente responsable

quirúrgicas que sean necesarias para el alivio o curación de mi padecimiento, en la inteligencia de que
no desconozco los riesgos a que quedo sujeto por el prodecimiento quirúrgico y anestésico.
Nombre y firma
SOLICITUD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Fecha de solicitud: 08/09/2024 05:13:32p. m. Fecha y hora solicitada:


DD / MM / AA DD / MM / AA Hora / Minuto

Diagnóstico preoperatorio: H330-Desprendimiento de la retina con ruptura


ojo derecho

Operación proyectada: 1474-Otra vitrectomia mecanica, facovitrectomia + cerclaje + silicon + LIO

Tipo de cirugía: Urgencia ( ) Reintervención ( ) Electiva ( X ) Concertada Si ( ) No ( X )

Sangre Tipo: Rh (D) En Quirófano: En reserva:

Anestesia Local ( ) Regional ( X) General ( ) Tiempo estimado para la 02:00


sugerida: intervención quirúrgica Hora / Minuto

Equipo o material especial que se va a requerir para la intervención quirúrgica:


equipo para facovitrectomia + cerclaje escleral Médico no Familiar
cirujano
96382430

SANTOS GRAPAIN SHALOM

Nombre, matrícula y
firma

PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO


Día: Hora: Sala: Jefe de Servicio

Nombre, matrícula y firma


REGISTRO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Cirugía efectuada:
Anestesia administrada:

4-30-59/17 Página 1 de 2 08/09/2024 17:13


Descripción de la técnica:

Examen histopatológico transoperatorio solicitado e informe:

Hallazgos operatorios:

Clasificación de la herida: Limpia ( ) Limpia con implante ( ) Limpia contaminada ( ) Contaminada ( ) Sucia ( )

Implante Si ( ) No ( ) Tipo

Herida al término de CX: Cerrada ( ) Abierta ( ) Abierta piel y tejidos subcutáneos ( ) Abierta facias ( )

Ostomías Si No Tipo: Localización:

Colocación de drenaje Si No Abierto Cerrado

Profiláctico Nombre del antimicrobiano: Fecha y hora


Antimicrobiano:
Terapéutico de inicio:

Cuentas de gasas, compresas e instrumental: Completas y correctas Si ( ) No ( )

Médicos no Familiares Enfermería


Cirujano Anestesiólogo Enfermera Especialista Enfermera General

Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma

Nombre de los Ayudantes:


1º 2º
3º 4º

Complicaciones transoperatorias: Si ( ) No ( )

Diagnóstico postoperatorio:

4-30-59/17 Página 2 de 2 08/09/2024 17:13

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