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Número de caso: 8148806
Fecha de la carta: 5 de febrero de 2025
MARELIS MONTES MATEO
HC 3 BOX 18133
COAMO, PR 00769-9822
Notificación de Decisión - Solicitud de Beneficios Médicos
Procesamos su solicitud y determinamos la elegibilidad para los solicitantes que se muestran a
continuación en el Resumen de Decisiones de Elegibilidad. Después del resumen encontrará detalles
de los resultados de elegibilidad que pueden continuar en páginas adicionales. Asegúrese de leer
ambos lados de cada página.
Resumen de Decisiones de Elegibilidad
Fecha de Fecha de
Nombre MPI Elegibilidad
Efectividad Vencimiento
MONTES MATEO, 1 de febrero 31 de enero
80002504288 Medicaid
MARELIS de 2025 de 2026
RIVERA ZAMBRANA, 1 de febrero 31 de enero
80006961192 Medicaid
WILMER de 2025 de 2026
RIVERA MONTES,
1 de febrero 31 de enero
ALEXANDRA 80025704327 Medicaid
de 2025 de 2026
SOPHIA
RIVERA MONTES, 1 de febrero 31 de enero
80070672711 Medicaid
DANIEL ISAAC de 2025 de 2026
RIVERA MONTES, 1 de febrero 31 de enero
80070672709 Medicaid
GENESIS SOPHIA de 2025 de 2026
RIVERA MONTES, 1 de febrero 31 de enero
80023182568 Medicaid
PAHOLA SOPHIA de 2025 de 2026
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220
Fecha de Fecha de
Nombre MPI Elegibilidad
Efectividad Vencimiento
RIVERA MONTES, 1 de febrero 31 de enero
80020038238 Medicaid
WILMER A de 2025 de 2026
Código Tope de MCO/
Nombre MPI
Cubierta Copagos MAO
MONTES MATEO,
80002504288 100 14.10 MEN
MARELIS
RIVERA ZAMBRANA,
80006961192 100 14.10 MEN
WILMER
RIVERA MONTES,
ALEXANDRA 80025704327 100 14.10 MEN
SOPHIA
RIVERA MONTES,
80070672711 100 14.10 MEN
DANIEL ISAAC
RIVERA MONTES,
80070672709 100 14.10 MEN
GENESIS SOPHIA
RIVERA MONTES,
80023182568 100 14.10 MEN
PAHOLA SOPHIA
RIVERA MONTES,
80020038238 100 0.00 MEN
WILMER A
FMH = First Medical Health Plan, MEN = Plan de Salud Menonita, MMH = MMM Multi
MCO Health,
TSS = Triple-S Salud
HUM = Humana Health Plans, MCS = MCS Advantage, MMM = Medicare y Mucho
MAO Mas,
TSA = Triple-S Advantage
Cómo Tomamos Nuestras Decisiones de Elegibilidad
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220
Utilizando la información proporcionada en su solicitud, determinamos el tamaño del núcleo familiar
y los ingresos de cada persona que se muestra en el Resumen de Decisiones de Elegibilidad. Se
utilizo la información de cada persona con el propósito de corroborar si cumplía con los criterios para
los programas de cubierta de salud y se determino a qué categoría pertenecen. Los ingresos fueron
verificados para determinar si estaban dentro de los límites de la categoría correspondiente con los
siguientes resultados:
____________________
RIVERA ZAMBRANA, WILMER: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar "Medicaid" es
6 y su ingreso "Medicaid" es $94.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para este tamaño del
núcleo familiar es $4,632.00 por mes, por lo tanto, WILMER es elegible para la cubierta "Medicaid"
desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos, contamos el tamaño de su núcleo
familiar MAGI de 6 y un ingreso MAGI de $94.00 por mes, lo que resulta en un código de cubierta
de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas: 42 CFR §435.110, §435.603,
§§436.403, 406, 601, 602.
____________________
MONTES MATEO, MARELIS: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar "Medicaid" es
6 y su ingreso "Medicaid" es $94.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para este tamaño del
núcleo familiar es $4,632.00 por mes, por lo tanto, MARELIS es elegible para la cubierta "Medicaid"
desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos, contamos el tamaño de su núcleo
familiar MAGI de 6 y un ingreso MAGI de $94.00 por mes, lo que resulta en un código de cubierta
de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas: 42 CFR §435.110, §435.603,
§§436.403, 406, 601, 602.
____________________
RIVERA MONTES, GENESIS SOPHIA: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar
"Medicaid" es 6 y su ingreso "Medicaid" es $94.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para
este tamaño del núcleo familiar es $4,632.00 por mes, por lo tanto, GENESIS SOPHIA es elegible
para la cubierta "Medicaid" desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos, contamos
el tamaño de su núcleo familiar MAGI de 6 y un ingreso MAGI de $94.00 por mes, lo que resulta
en un código de cubierta de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas:
42 CFR §435.118, §435.603, §§436.403, 406, 601, 602.
____________________
RIVERA MONTES, WILMER A: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar "Medicaid" es
1 y su ingreso "Medicaid" es $0.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para este tamaño del
núcleo familiar es $1,677.00 por mes, por lo tanto, WILMER A es elegible para la cubierta "Medicaid"
desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos, contamos el tamaño de su núcleo
familiar MAGI de 1 y un ingreso MAGI de $0.00 por mes, lo que resulta en un código de cubierta
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220
de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas: 42 CFR §435.119, §435.603,
§§436.403, 406, 601, 602.
____________________
RIVERA MONTES, PAHOLA SOPHIA: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar
"Medicaid" es 6 y su ingreso "Medicaid" es $94.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para
este tamaño del núcleo familiar es $4,632.00 por mes, por lo tanto, PAHOLA SOPHIA es elegible
para la cubierta "Medicaid" desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos, contamos
el tamaño de su núcleo familiar MAGI de 6 y un ingreso MAGI de $94.00 por mes, lo que resulta
en un código de cubierta de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas:
42 CFR §435.118, §435.603, §§436.403, 406, 601, 602.
____________________
RIVERA MONTES, DANIEL ISAAC: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar "Medicaid"
es 6 y su ingreso "Medicaid" es $94.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para este tamaño
del núcleo familiar es $4,632.00 por mes, por lo tanto, DANIEL ISAAC es elegible para la cubierta
"Medicaid" desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos, contamos el tamaño de
su núcleo familiar MAGI de 6 y un ingreso MAGI de $94.00 por mes, lo que resulta en un código
de cubierta de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas: 42 CFR §435.118,
§435.603, §§436.403, 406, 601, 602.
____________________
RIVERA MONTES, ALEXANDRA SOPHIA: determinamos que el tamaño de su núcleo familiar
"Medicaid" es 6 y su ingreso "Medicaid" es $94.00 por mes. El límite de ingresos "Medicaid" para
este tamaño del núcleo familiar es $4,632.00 por mes, por lo tanto, ALEXANDRA SOPHIA es
elegible para la cubierta "Medicaid" desde 1 de febrero de 2025 a 31 de enero de 2026. Para copagos,
contamos el tamaño de su núcleo familiar MAGI de 6 y un ingreso MAGI de $94.00 por mes, lo que
resulta en un código de cubierta de 100. Determinamos esta decisión basado en las siguientes reglas:
42 CFR §435.118, §435.603, §§436.403, 406, 601, 602.
Uso de Su Cubierta de Beneficios Médicos
El/Los individuo(s) mostrado(s) anteriormente como elegible(s) puede(n) recibir servicios de salud de
los proveedores de servicios médicos que acepten el plan de la compañía de seguros (MCO o MAO)
bajo el cual está cubierto. La aseguradora le proveerá un Manual de Beneficiario donde explica en
detalle cómo acceder a los servicios médicos.
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220
El/Los nuevo(s) beneficiario(s) recibirá(n) de su compañía aseguradora una tarjeta de identificación
para cada beneficiario. Mientras espera su tarjeta de identificación, cada persona puede acceder
a servicios de salud utilizando su MPI, como se muestra arriba en el Resumen de Decisiones de
Elegibilidad, o mostrándole al proveedor de servicios médicos una copia de esta notificación.
Si esta notificación es el resultado de una reevaluación debido a un cambio notificado que afecte su
cubierta de beneficios, el/los beneficiario(s) recibirá(n) una nueva tarjeta de identificación.
Servicios y Costos de Salud
Los beneficiarios elegibles pueden obtener servicios de salud a través de sus compañías de seguros,
como visitas al médico, atención hospitalaria y recetas médicas. No se deben pagar primas (costos
mensuales) por esta cobertura de salud. Usted puede tener copagos para algunos servicios. Pero hay
un límite a los posibles costos cada trimestre para aquellas personas elegibles bajo Medicaid o CHIP.
La cantidad que cada persona puede pagar por copagos y el límite de costos trimestrales dependen del
tamaño del núcleo familiar y de los ingresos calculados para determinar la elegibilidad de la persona.
Hay más detalles sobre copagos y los topes de copago al final de esta sección. La compañía de seguros
enviará para cada persona información más detallada sobre los servicios de salud y copagos.
Si no está de acuerdo con las decisiones reportadas en esta notificación, como el cálculo del tamaño del
núcleo familiar o los ingresos de cualquier persona en esta notificación y cree que afecta la elegibilidad
o el nivel de copagos, puede apelar. Consulte la sección al final de esta notificación para obtener más
información sobre el proceso y los plazos para las apelaciones.
____________________
Copagos: Los copagos que se pueden cobrar por los servicios se basan en el ingreso MAGI y el tamaño
del núcleo familiar MAGI para cualquier persona elegible como Medicaid o CHIP. Para cualquier
persona elegible bajo el Programa Estatal, los cálculos se basan en los cálculos del Programa Estatal de
ingreso y tamaño del núcleo familiar.
Tope de Copagos: (1) las regulaciones federales establecen que las personas elegibles para Medicaid
o CHIP tienen un tope en los copagos totales que están obligados a hacer. (2) El límite es del 5%
por trimestre, basado en el Ingreso MAGI tamaño del núcleo familiar MAGI del Individuo y para
alcanzar el tope, los copagos pagados durante un trimestre por cada beneficiario en el núcleo familiar
del Individuo que es Medicaid o CHIP se suman. Los trimestres se determinan a partir de la fecha de
elegibilidad inicial del individuo. (3) Si, en el transcurso de un período de elegibilidad para Medicaid
o CHIP, un beneficiario de Medicaid o CHIP cree que los copagos en un trimestre se han pagado por
encima del tope, puede presentar una Solicitud de Reembolso de Copagos, que será evaluada por la
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). (4) La información sobre el Proceso de
Reembolso y sobre la Solicitud está disponible en las oficinas locales del Programa Medicaid, en el
sitio web del Programa de Medicaid ([Link] y en el sitio web de ASES (http://
[Link]/). (5) La regla federal que exige límites máximos en copagos no se aplica a nadie que
sea elegible bajo el Programa Estatal.
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220
Debe Reportar Cambios
Debe notificar cualquier cambio que pueda afectar su cubierta de salud. Favor de reportar sus cambios
y los de otras personas en su núcleo familiar, tales como:
• Si alguien se muda.
• Si los ingresos de alguien cambian.
• Si la composición de su hogar cambia.
Por ejemplo, alguien en su núcleo familiar se casa o se divorcia, queda embarazada, tiene o adopta un
hijo.
Para reportar los cambios, llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955) o acceda a
[Link].
Renovación de Cubierta de Beneficios Médicos
Para cada persona que fue encontrada elegible a la cubierta de salud en esta notificación, la
elegibilidad debe renovarse cada año. Le enviaremos una carta con anticipación cuando llegue el
momento de renovar (esto puede variar para cada persona involucrada).
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220
Si No Está de Acuerdo con las Decisiones Informadas en Esta Notificación
Puede apelar nuestras decisiones sobre su cubierta médica. Por ejemplo, puede apelar si está en
desacuerdo con la determinación del tamaño del núcleo familiar, los ingresos, la ciudadanía, el estatus
migratorio o el domicilio de cualquiera persona. También puede apelar qué tipo de cubierta de salud
(Medicaid, CHIP o Estatal) se le otorgó o denegó, o el nivel de costo compartido (deducibles, copagos)
requerido, basado en el código de cubierta.
Si tiene una necesidad urgente de atención médica, puede solicitar una apelación expedita (más rápida)
para una pronta respuesta. Una necesidad urgente de atención de salud se define como una que podría
resultar en un grave daño a la salud de la persona interesada si no se trata pronto. Si solicita una
apelación expedita, es posible que deba proporcionar documentación de la necesidad de atención médica
urgente.
Para solicitar una apelación, debe presentar la apelación por escrito dentro de los 30 días contados a
partir de la fecha de esta notificación (que se encuentra en la parte superior de esta notificación). La
solicitud de apelación se puede hacer: 1) en persona en cualquier oficina local del Programa Medicaid de
Puerto Rico; 2) por correo a la siguiente dirección – Programa Medicaid de Puerto Rico, Departamento
de Salud, P.O. Box 70184, San Juan, PR 00936-8184; 3) por fax (Fax) a – (787) 759-8361; 4) por correo
electrónico: prmedicaid2@[Link]. El plazo que tiene para presentar una apelación expira el 7 de
marzo de 2025. La determinación en esta notificación será definitiva si usted no apela dentro del plazo
de 30 días.
Una vez que solicite una apelación, trataremos de solucionar el desacuerdo por teléfono o
personalmente. Si una llamada telefónica o una reunión no solucionan el asunto, usted tiene derecho a
una audiencia justa.
Una audiencia es una reunión entre usted, personal del Programa Medicaid de Puerto Rico y un oficial
de audiencias. En la audiencia puede explicar por qué no está de acuerdo con la decisión.
Para prepararse para su audiencia, puede:
• Solicitar una copia de su expediente antes de la audiencia.
• Traiga a alguien con usted a la audiencia, como un amigo, pariente o abogado, o venga solo.
• Traiga documentos, información o testigos para explicar su desacuerdo con la decisión.
Si una persona tiene cubierta de salud, y la decisión en esta notificación la elimina o la reduce, puede
conservarla durante el período de apelación, siempre que la solicitud de apelación se realice dentro
de los primeros 10 días a partir del recibo de esta notificación.
Decidiremos su apelación dentro de los 90 días de su solicitud.
Sinceramente,
Programa Medicaid de Puerto Rico
Siempre mantendremos su
Departamento de Salud de PR
información segura y privada.
P.O. Box 70184
San Juan, PR 00936-8184
Llámenos al 1-787-641-4224 (TTY: 1-787-625-6955). Puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 am a 6:00pm. O
acceda a [Link]. Si necesita asistencia adicional favor de acudir a la oficina de Medicaid de su preferencia.
Rev-0220