Ficha de identificación
Nombre: Ramiro Daniel Dzib Talla: 1.68 metros
Cázares
Alergias: negadas
Edad: 53 años
Tipo de sangre: O+
Sexo: Masculino
Ocupación: Carnicero
Fecha de Nacimiento: 09 junio 1971
Escolaridad: Secundaria
Religión: católico
Estado civil: Soltero
Peso: 71.6 kg
Tipo de interrogatorio: Directo
Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
Cáncer:
Tía finada por cáncer cervicouterino a los 72 años
Hijo finado debido a un neuroblastoma a los 9 años
Tía finada por cáncer cervicouterino
Tía con cáncer de mama en etapa de remisión, actualmente en la séptima
década de la vida
Diabetes:
Abuela materna
Primo
Dos tíos maternos
Hipertensión arterial
Tía materna
Cardiopatías:
Negadas
Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
Lugar de nacimiento: Veracruz Veracruz
Lugar de residencia: Veracruz Veracruz
Vivienda: Todos los servicios básicos, calle sin pavimentar
Recolección de basura: 2 veces por semana
Biomasa: Negada
Dieta: Frutas 7/7, verduras 7/7, Carnes 3/7
Higiene: diario
Aseo dental: 3 veces al día
Zoonosis: positivo a 2 perros
Cartilla de vacunación: Completa para edad, niega aplicación de vacuna
estacional de influenza, vacunación COVID negada.
Exposición a biomasa: negada
Exposición a radiación: Positiva a TAC y Rx debido a su padecimiento
Tuberculosis: Negada
Antecedentes Personales Patológicos (APP)
Enfermedades de la infancia: Varicela a los 22 años
Crónico-degenerativos: Paciente con tumoración renal actualmente le extirparon
tumoración con el riñón por nefrectomía, tumoración de tipo carcinoma de células
claras.
Cirugías: Craneotomía hace 31 años, Nefrectomía el 12/12/2024
Fracturas: Cúbito y cráneo (1994), pie (1998)
Luxación: Ambos tobillos a los 17 años
Toxicomanías: Alcoholismo positivo desde los 17 años 8 vasos de cerveza;
actualmente suspendido desde hace 8 meses; tabaquismo positivo ocasional
Transfusiones: Positivo hace 1 mes, 2 ocasiones; 4 unidades en total (paquete
globular O+), con un día de diferencia.
Padecimiento Actual (PA)
Paciente masculino de 53 años que inicia su padecimiento actual hace 4 meses
con vómitos, el paciente refiere el antecedente de litiasis ureteral, a lo cual se
agrega pérdida de peso de alrededor de 15 kg en 6 meses. Aunado a esto refiere
sangrado rectal.
Debido a esto acude a consulta en farmacia similares, en la cual le realizan
tratamiento por probable úlcera gástrica; con mejoría parcial, sin embargo,
continúa con pérdida de peso; tras 15 días acude nuevamente a la clínica, en
donde le refieren la necesidad de que se realice USG simple, a lo cual acude a
particular.
Refiere que el doctor particular le recalca la necesidad de realizar TAC
simple de abdomen y pelvis realizada el 29/11/2024 en Salud Digna; tras esto y al
recibir los resultados y al notar una tumoración en riñón derecho es referido al
Hospital Regional en donde se le dio atención hospitalaria bajo la necesidad de
una resolución quirúrgica. Sin embargo, por falta de personal es dado de alta, a lo
cual el paciente acude a la cruz roja en pro de realizar la cirugía, fue realizada una
nefrectomía.
En la Cruz roja se realiza valoración preoperatoria y preanestésica,
reportándose en radiografía lesiones pulmonares correspondientes a granulomas,
se realizan paraclínicos incluyendo una biometría hemática remarcando alteración
en la serie roja con una marcada anemia Grado II, además de leucopenia; química
sanguínea con glucosa elevada además de un ligero aumento de la urea y
creatinina, y BUN elevado.
Al realizar la operación se le extirpa una tumoración de 12x9.5x9 cm, pieza
que es mandada a patología en donde se da el tipo histológico de carcinoma de
células claras, sin compromiso de uréteres.
Acude a nuestro centro de investigación debido a que tras la operación se
reporta lesión hepática, a lo cual, y debido al estado hemodinámico del paciente
no se realiza una operación, sin embargo y debido a una probable lesión
metastásica se debe realizar dicha operación a la brevedad, acudiendo a
valoración.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiovascular: Negado
Tórax: Refiere tos crónica de evolución indeterminada 4-5 veces al día sin
hemoptisis
Cabeza y cuello: Negado
Digestivo: El paciente refiere estreñimiento
Nervioso: Negado
Musculoesquelético: Paciente con fatiga y debilidad
Genitourinario: Negado
Endócrino: Negado
Hemático y linfático: Paciente con anemia
Exploración física
Cabeza: cráneo normocéfalo con adecuada implantación de cuero cabelludo,
pabellones auriculares simétricos bien implantados, se observa conducto auditivo
externo permeable sin secreciones. Ojos simétricos, pupilas reactivas isocóricas,
normorrefléxicas, mucosa oral hidratada
Cuello: cilíndrico, corto, normolíneo, tráquea centrada, desplazable sin
ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes, ausencia de masas palpables,
tiromegalias o adenomegalias, movimientos pasivos y activos sin alteraciones.
Tórax: sin lesiones en espalda ni pecho; normolíneo, con movimientos de
amplexación y amplexión normales, adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos
agregados. Latidos de buena intensidad y ritmo, focos cardiacos sin alteraciones
Mamas: simétricas y sin lesiones ni alteraciones del complejo areola-pezón.
Abdomen: ligeramente abultado a expesas de panículo adiposo, depresible,
cicatriz en región periumbilical producto de nefrectomía, peristalsis normoaudible,
McBurney negativo, Rovsing negativo, Blumberg negativo, Giordano negativo;
hígado palpable a 2 cm del borde costal derecho, doloroso a la palpación; bazo
palpable.
Genitales: acorde al sexo y edad.
Extremidades: miembros superiores e inferiores íntegros, llenado capilar de 2
seg, pulsos periféricos presentes, fuerza conservada; axila derecha con presencia
de 2 ganglios, axila izquierda sin alteraciones.
Piel y faneras: mucosa hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos; a nivel de
la espalda presenta un absceso, luxación a nivel clavicular derecha, sin edema.
Paraclínicos
TAC realizado el 29/11/2024 con presencia de tumoración, reporte con conclusión
diagnóstica de atelectasia laminar basal izquierda, con granulomas calcificados, y
lesión de aspecto neoplásico dependiente de riñón derecho. Como dato adicional,
el paciente presenta espondiloartrosis y discopatía.
RX de tórax realizada el 13/12/2024 con calcificaciones perihiliares e infiltrados
difusos, sin reporte oficial.
Biometría hemática del 13/12/2024 con reporte de hemoglobina baja y leucopenia;
química sanguínea con aumento de BUN y creatinina.
Plan
Cita el día 16/01/2025 a las 11:00
Interconsulta al servicio de radio-oncología
Realizar baciloscopia
Realizar biometría hemática
Realizar estudios de gabinete