Tuberculosis

Es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium

tuberculosis. Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier
órgano o tejido del cuerpo incluidos los riñones, la columna vertebral o el cerebro. Cuando
la tuberculosis se produce fuera de los pulmones, los signos y síntomas varían según los
órganos involucrados.

Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la tuberculosis la causa más
frecuente de muerte por un agente infeccioso aislado. Se estima que 1.700 millones de
personas están infectadas en todo el mundo, y que cada año hay de 8 a 10 millones de
casos nuevos y 1,5 millones de muertes.
En 2014, se produjeron aproximadamente 9.400 nuevos casos de tuberculosis activa en EE.
UU. y cerca del 60% de ellos corresponden a inmigrantes de países en los que la
tuberculosis es endémica (que afecta habitualmente a una región o país).
La tuberculosis florece dondequiera que haya pobreza, hacinamiento y enfermedades
debilitantes crónicas. En EE. UU., la tuberculosis es una enfermedad de personas de edad
avanzada, pobres que viven en un medio urbano, pacientes con sida y personas de
comunidades minoritarias. Los afroamericanos, los nativos americanos, los inuit (de Alaska),
los hispanos y los inmigrantes del sudeste asiático tienen mayores tasas de enfermedad
que otros segmentos de la población.
Algunas enfermedades también aumentan el riesgo, como diabetes mellitus, linfoma de
Hodgkin, neumopatías crónicas (particularmente silicosis), insuficiencia renal crónica,
malnutrición, alcoholismo e inmunodepresión. En áreas del mundo en las que la infección
por el VIH es prevalente, este es el factor de riesgo dominante para la aparición de
tuberculosis.
Ahora, por otro lado, es importante diferenciar la infección de la enfermedad:
- La infección implica la diseminación de un foco con gérmenes, que pueden o no
producir una lesión tisular clínicamente significativa (es decir~ enfermedad) es el
periodo en el cual el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch) entra en contacto
por primera vez con una persona sana (denominándose primo infección
tuberculosa), que desencadena una respuesta de defensa del sistema inmunológico
de la persona.
- Enfermedad tuberculosa: Cuando el sistema inmunológico no controla la infección o
reinfección tuberculosa y los bacilos comienzan a multiplicarse activamente
produciendo lesiones en los órganos afectados, apareciendo síntomas y signos.
.

Etiología
Mycobacterium tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M. africanum)
Las micobacterias son bacilos delgados acidorresistentes (es decir, tienen un alto contenido
de lípidos complejos que se unen fácilmente a la tinción de Ziehl-Neelsen [carbolfucsina]
y, posteriormente, resisten tenazmente a la decoloración).

M. tuberculosis hominis es responsable de la mayoría de los casos de tuberculosis; el

depósito de infección suele encontrarse en personas que presentan una enfermedad
pulmonar activa. La transmisión habitualmente es directa, por inhalación de gérmenes
transmitidos por el aire a través de aerosoles (mezcla del virus con gotitas en el aire que
pueden flotar por largas distancias y causar infección después de la inhalación) y generados
por la expectoración o por la exposición a las secreciones contaminadas de personas
infectadas.

La tuberculosis bucofaríngea e intestinal contraída por beber leche contaminada por M.

bovis es infrecuente excepto en países con vacas lecheras tuberculosas y donde no se
pasteuriza la leche. Otras micobacterias, particularmente el complejo M. avium, son mucho
menos virulentas que M. tuberculosis y raras veces producen enfermedad en personas
inmunocompetentes. Sin embargo, estas cepas causan la enfermedad en el 10-30% de los
pacientes con sida.

Patogenia
La patogenia de la tuberculosis en la persona inmunocompetente no expuesta previamente
se centra en la aparición de una inmunidad mediada por células y que confiere resistencia al
germen, lo que determina el desarrollo de hipersensibilidad tisular frente a los antígenos
tuberculosos. Las características anatomopatológicas de la tuberculosis, como los
granulomas caseificantes y la cavitación (zona definida de pérdida del parénquima, limitada
por una pared y rellena de aire o líquido), son la consecuencia de la hipersensibilidad tisular
destructiva que forma parte de la respuesta inmunitaria del paciente.

Secuencia de acontecimientos en la tuberculosis primaria. Esta secuencia comienza con la

inhalación de cepas virulentas de Mycobacterium y termina con el desarrollo de inmunidad
e hipersensibilidad retardada frente al germen. (A) Acontecimientos en las primeras 3
semanas después de la exposición. (B) Acontecimientos posteriores. El desarrollo de
resistencia al germen se acompaña de la aparición de una prueba cutánea de la tuberculina
positiva. Las células y las bacterias no se han dibujado a escala. CPH, complejo principal
de histocompatibilidad; IFN-r, interferón y. iNOS, óxido nítrico sintasa inducible; MTb,
Mycobacterium tuberculosis;TNF, factor de necrosis tumoral.
 Y se puede resumir de la siguiente forma:
• Entrada a los macrófagos. Una cepa virulenta de una micobacteria consigue acceder a
los endosomas de los macrófagos, un proceso mediado por varios receptores de los
macrófagos, incluido el receptor de manosa del macrófago y los receptores para el
complemento, que reconocen varios componentes de las paredes de las micobacterias.
• Replicación en los macrófagos. Tras internalizarse, los gérmenes inhiben las
respuestas microbicidas normales porque impiden la fusión de los lisosomas con la vacuola
fagocítica, lo que permite la persistencia y proliferación de las micobacterias. Por tanto, la
fase más precoz de la tuberculosis primaria (las primeras 3 semanas) en los pacientes no
sensibilizados se caracteriza por la proliferación de bacilos en los macrófagos alveolares
pulmonares y los espacios aéreos, que al final determinar una bacteriemia y siembra de los
gérmenes a múltiples focos. A pesar de la bacteriemia, la mayor parte de los individuos en
este estadio se encuentran asintomáticos o tienen un cuadro seudogripal leve.
• Desarrollo de inmunidad mediada por células. Se produce en torno a las 3 semanas
de la exposición. Los antígenos de la micobacteria procesados alcanzan los ganglios
linfáticos de drenaje y se presentan a los linfocitos T CD4 por las células dendríticas y los
macrófagos. Bajo la influencia de la IL-12 secretada por los macrófagos, se generan
linfocitos T CD4+ del subgrupo T11l, capaces de secretar IFN-y.
• Activación de los macrófagos mediada por los linfocitos y destrucción de las
bacterias. El IFN-y liberado por los linfocitos T CD4+ del subgrupo T1. 11 es clave para la
activación de los macrófagos. A su vez, los macrófagos activados liberan una serie de
mediadores y regulan al alza la expresión de genes con importantes efectos distales, como:
1) TNF, que es responsable del reclutamiento de los monocitos, células que,
posteriormente, se activan y diferencian para dar origen a los «histiocitos epitelioides»
típicos de la respuesta granulomatosa; 2) la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que
aumenta las concentraciones de óxido nítrico (NO) y contribuye a generar intermediarios
reactivos que parecen tener especial importancia para destruir las mico bacterias, y 3)
péptidos antimicrobianos (defensinas) que también son tóxicos para las micobacterias.
• Inflamación granulomatosa y daño tisular. Además de estimular a los macrófagos para
que destruyan las mico bacterias, la respuesta de los linfocitos T til organiza la formación de
granulomas y la necrosis caseosa. Los macrófagos activados por el IFN-y se diferencian en
«histiocitos epitelioides» que se agregan para formar los granulomas; algunas células
epitelioides se fusionan para formar células gigantes. En muchos individuos, esta respuesta
detiene la infección antes de que se produzca una destrucción o enfermedad significativa en
el tejido. En otros individuos, con deficiencias inmunitarias por la edad o inmunodepresión,
la infección progresa y la respuesta inmunitaria mantenida produce necrosis caseosa. Los
macrófagos activados también secretan TNF y quimiocinas, que fomentan el reclutamiento
de más monocitos. Los pacientes con artritis reumatoide tratados con antagonistas del TNF
tienen un aumento de riesgo de reactivación de la tuberculosis, lo que pone de manifiesto la
importancia del TNF.

Tipos
Tuberculosis primaria La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que aparece
en una persona no expuesta previamente y, por tanto, no sensibilizada. Aproximadamente
el 5% de las personas recién infectadas presentan una enfermedad significativa. En la
inmensa mayoría de las personas sanas, la única consecuencia de la tuberculosis primaria
serán los focos de cicatrización. Sin embargo, estos focos pueden albergar bacilos viables y
servir así como, nido para la reactivación de la misma en un momento posterior si las
defensas del huésped disminuyen. Con menos frecuencia, la nueva infección produce una
tuberculosis primaria progresiva. Esta complicación afecta a pacientes con una clara
deficiencia inmunitaria o que tienen alteraciones defensivas más sutiles, como es típico en
el paciente mal nutrido, individuos positivos para VIH con una inmunodepresión importante
(es decir recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 200 htl). La inmunodepresión causa
una incapacidad para organizar la respuesta mediada por linfocitos T CD4+ que permitiría
contener el foco primario.
Tuberculosis secundaria (tuberculosis de reactivación) La tuberculosis secundaria es el
patrón de enfermedad que aparece en un paciente sensibilizado previamente. Puede
producirse poco después de una tuberculosis primaria, pero con más frecuencia se debe a
la reactivación de lesiones primarias latentes muchas décadas después de que se produjera
la infección inicial, particularmente cuando la resistencia del paciente está debilitada. Puede
ser también consecuencia de una reinfección, que se puede explicar porque la protección
conferida por la enfermedad primaria ha desaparecido o por la exposición a un gran inóculo
de bacilos virulentos. Sea cual sea el origen del germen, sólo algunos pacientes ( < 5%) con
enfermedad primaria presentan posteriormente tuberculosis secundaria.
Clásicamente, la tuberculosis pulmonar secundaria se localiza en el vértice de uno o de los
dos lóbulos superiores.
Como consecuencia de esta localización, los ganglios linfáticos regionales se afectan de
manera menos marcada en las primeras fases del desarrollo de la enfermedad que en la
tuberculosis primaria. Por otro lado, la cavitación se produce fácilmente en la forma
secundaria, lo que provoca la erosión en las vías respiratorias y la diseminación a través de
ellas. Estos cambios se convierten en una importante fuente de infecciosidad, ya que, en
esta situación, el paciente elimina esputo con bacilos.
La tuberculosis secundaria siempre debe sospecharse en pacientes positivos para el VIH
que tengan enfermedad pulmonar. Cabe señalar que, aunque hay un aumento del riesgo de
tuberculosis en todas las fases de la enfermedad por el VIH, las manifestaciones difieren
según el grado de inmunodepresión. Por ejemplo, los pacientes en los que está es menos
grave (recuento de linfocitos T CD4+ > 300 linfocitos/µl) tienen la tuberculosis secundaria
«habitual» (enfermedad apical con cavitación). Por el contrario, aquellos con una
inmunodepresión más grave (recuento de linfocitos T CD4+ < 200 linfocitos/ µl) presentan
un cuadro clínico similar al de la tuberculosis primaria progresiva (consolidación en los
lóbulos inferiores y medio, linfadenopatía biliar y en enfermedad no cavitaria). La magnitud
de la inmunodepresión también determina la frecuencia de la afectación extrapulmonar, que
se eleva desde el 10 hasta el 15% en los pacientes con inmunodepresión leve hasta más
del 50% en los que tienen inmunodeficiencia grave.

Enfermedad por micobacterias no tuberculosas Las micobacterias no tuberculosas

suelen producir una enfermedad pulmonar crónica localizada en personas
inmunocompetentes. En EE. UU., las cepas que con más frecuencia se ven implicadas son
Mycobacterium avium intracellulare (denominado también complejo M. avium),
Mycobacterium kansasii y Mycobacterium abscessus. No es raro que las infecciones por
micobacterias no tuberculosas se manifiestan como enfermedad con cavitación en los
lóbulos superiores, que recuerda a una tuberculosis, sobre todo en pacientes con
antecedentes de tabaquismo o alcoholismo prolongado. Es frecuente que exista una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica concomitante (EPOC, fibrosis quística,
neumoconiosis). En las personas inmunodeprimidas (principalmente pacientes VIH
seropositivos), la infección por el complejo M. avium se manifiesta como una enfermedad
diseminada, asociada a signos y síntomas sistémicos (fiebre, sudoración nocturna, pérdida
de peso).
La afectación pulmonar a menudo resulta indistinguible de la tuberculosis en pacientes con
sida. La infección diseminada por el complejo M. avium en pacientes con sida suele
aparecer en fases tardías de la evolución, cuando los recuentos de linfocitos T CD4+ son
inferiores a 100 células/µ!. Por eso, en el estudio del tejido no suelen identificarse
granulomas, sino que aparecen macrófagos espumosos con abundantes micobacterias
atípicas.

Morfología
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Macroscópica: Habitualmente, los bacilos inhalados se implantan en los espacios aéreos
distales de la parte inferior del lóbulo superior o en la parte superior del lóbulo inferior.
Normalmente, se encuentran cerca de la pleura. A medida que se produce la
sensibilización, aparece una zona de consolidación inflamatoria de color gris blanquecino de
1- 1,5 cm. Esto se denomina foco de Ghon. En la mayoría de los casos, el centro del foco
experimenta necrosis caseosa. Los bacilos tuberculosos, libres o dentro de los fagocitos, se
desplazan a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios regionales, que con frecuencia
también sufren necrosis caseosa. Esta combinación de lesión parenquimatosa y ganglionar
se llama complejo de Ghon.

Explicación de la imagen: Tuberculosis pulmonar primaria, complejo de Ghon. El foco

parenquimatoso gris-blanquecino (flecha) está debajo de la pleura, en la parte inferior del
lóbulo superior. Se aprecian ganglios linfáticos hiliares con caseificación (izquierda).
Microscópica: Histológicamente, los focos de infección están afectados por una reacción
inflamatoria característica con presencia de granulomas necrosantes y no necrosantes, que
están constituidos por células gigantes multinucleadas e histiocitos epitelioides

Explicación de la imagen: muestra necrosis caseosa granular central rodeada por células
gigantes epitelioides y multinucleadas. Esta es la respuesta habitual en las personas que
han desarrollado una inmunidad celular frente a este germen

TUBERCULOSIS SECUNDARIA

Tuberculosis pulmonar progresiva.

Tuberculosis intrabronquial, intratraqueal y laríngea.
Tuberculosis miliar sistémica.
Tuberculosis orgánica aislada.
Linfadenitis.
Tuberculosis intestinal.

Tuberculosis pulmonar progresiva: la lesión pulmonar aumenta de tamaño y se produce

expansión de la zona de caseificación. La erosión hacia un bronquio evacua el centro
caseoso, dejando una cavidad irregular y desflecada tapizada por material caseoso que
está mal delimitado por tejido fibroso. La erosión de los vasos sanguíneos produce
hemoptisis (Expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios causada
por alguna lesión de las vías respiratorias)
Explicación de la imagen: Tuberculosis pulmonar secundaria. Las partes superiores de
ambos pulmones tienen múltiples zonas de color gris-blanquecino de caseificación, asl
como múltiples áreas de reblandecimiento y cavitación.

Tuberculosis intrabronquial, intratraqueal y laríngea: Cuando el material infeccioso se

disemina a través de los conductos linfáticos o por el material infeccioso expectorado. El
revestimiento mucoso puede estar salpicado de diminutas lesiones granulomatosas, que, a
veces. solo son evidentes en el estudio microscópico.

Tuberculosis miliar sistémica: Se produce cuando los gérmenes se diseminan por el

organismo por vía hematógena. La tuberculosis miliar sistémica es más llamativa en el
hígado, la médula, el bazo, las suprarrenales, las meninges, el riñón, las trompas de Falopio
y el epidídimo

Explicación de la imagen: Tuberculosis miliar del bazo. La superficie de corte muestra

numerosos granulomas de color gris-blanquecino.

tuberculosis orgánica aislada: En cualquiera de los órganos o tejidos en los que la

enfermedad se ha propagado por vía hematógena y puede ser la manifestación inicial de la
tuberculosis. Los órganos habitualmente afectados son las meninges (meningitis
tuberculosa), los riñones (tuberculosis adrenal), las glándulas suprarrenales, huesos
(osteomielitis) y las trompas de Falopio (salpingitis). Cuando se afectan las vértebras, se
denomina enfermedad de Pott. Los abscesos paravertebrales «fríos» que contienen tejido
necrótico en pacientes con este trastorno pueden propagarse a lo largo de los planos
tisulares hasta manifestarse como una masa abdominal o pélvica.
La linfadenitis: Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y, habitualmente,
aparece en la región cervical («escrófula»). La linfadenopatía tiende a ser unifocal,y en la
mayoría de los pacientes no se encuentran datos de enfermedad extraganglionar activa

La tuberculosis intestinal: Contraída por beber leche contaminada era bastante frecuente
como foco primario de tuberculosis. Actualmente, en los países desarrollados, la
tuberculosis intestinal es, la mayoría de las veces, una complicación de una tuberculosis
secundaria avanzada prolongada, secundaria a la deglución del material infeccioso
expectorado

Clínica
Generalmente, el único dato de infección, cuando queda alguno, es un pequeño nódulo
fibrocálcico que señala la zona de la infección. Los gérmenes viables pueden permanecer
latentes en estos focos durante décadas y posiblemente durante toda la vida del paciente.
Estos pacientes están infectados pero no tienen enfermedad activa y, por tanto, no pueden
transmitir gérmenes a otras personas. Sin embargo, si sus defensas están atenuadas, la
infección se puede reactivar para producir una enfermedad transmisible y potencialmente
mortal.
● Síntomas

Si bien tu cuerpo puede hospedar la bacteria que causa la tuberculosis (TB), tu sistema
inmunitario generalmente evita que te enfermes. Por esta razón, los médicos distinguen
entre:

● La tuberculosis latente: Cuando tienes esta afección, estás infectado de

tuberculosis, pero la bacteria permanece en tu organismo en estado inactivo y
no presentas síntomas. La tuberculosis latente, también llamada tuberculosis
inactiva o infección con tuberculosis, no es contagiosa. Se puede convertir en
tuberculosis activa, por lo que el tratamiento es importante para la persona con
tuberculosis latente y para ayudar a evitar el contagio. Aproximadamente 2 mil
millones de personas tienen tuberculosis latente.
● La tuberculosis activa. Esta afección te enferma y, en la mayoría de los casos,
es contagiosa. Puede ocurrir en las primeras semanas después de la infección
con la bacteria de la tuberculosis, o puede ocurrir años después.
Los signos y síntomas de la tuberculosis activa incluyen:

● Tos que dura tres semanas o más

● Tos con sangre
● Dolor en el pecho o dolor al respirar o toser
● Pérdida de peso involuntaria
● Fatiga
● Fiebre
● Sudoraciones nocturnas
● Escalofríos
● Pérdida de apetito
La tuberculosis también puede afectar otras partes del cuerpo, incluidos los riñones, la
columna vertebral o el cerebro. Cuando la tuberculosis se produce fuera de los pulmones,
los signos y síntomas varían según los órganos involucrados. Por ejemplo, la tuberculosis
de la columna vertebral puede provocar dolor de espalda y la tuberculosis en los riñones
puede causar presencia de sangre en la orina.

La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomática. Cuando aparecen

manifestaciones, habitualmente son de inicio insidioso, y de forma gradual aparecen
síntomas sistémicos y localizados. Los primeros que con frecuencia aparecen en las
primeras fases de la evolución y entre ellos se encuentran malestar, anorexia, pérdida de
peso y fiebre. Con frecuencia, la fiebre es poco intensa (febrícula) y remitente (aparece a
última hora de la tarde y después desaparece), y se producen sudores nocturnos. Con la
afectación pulmonar progresiva aparecen cantidades crecientes de esputo, al principio
mucoide y después purulento. Cuando hay cavitación, el esputo contiene bacilos
tuberculosos. Hay cierto grado de hemoptisis en aproximadamente la mitad de todos los
casos de tuberculosis pulmonar. Se puede producir dolor pleurítico por la extensión de la
infección a las superficies pleurales.

El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa, en parte, en la historia clínica y en los

hallazgos físicos y radiográficos de consolidación o cavitación en los vértices pulmonares
(se deben identificar bacilos tuberculosos). La metodología más frecuente para diagnosticar
la tuberculosis sigue siendo la demostración de bacilos acidorresistentes en el esputo con
tinciones adecuadas o mediante el uso de la técnica fluorescente de auramina.-rodamina.
Los cultivos convencionales para la micobacteria. necesitan hasta 10 semanas, pero los
ensayos radiométricos basados en medio líquido que detectan el metabolismo de las
micobacterias pueden dar resultados en 2 semanas. La amplificación mediante PCR se
puede hacer en medios de cultivo líquidos con crecimiento, a.sí como en cortes de tejido y
permite identificar la micobacteria. Sin embargo, el cultivo sigue siendo la técnica de
diagnóstico de referencia, dado que puede identificar los ocasionales casos negativos con
PCR, al mismo tiempo que permite analizar la susceptibilidad a fármacos.

La infección por M. tuberculosis habitualmente lleva a la aparición de hipersensibilidad

retardada, que se puede detectar mediante la prueba de la tuberculina (de Mantoux).

El pronóstico depende de la extensión de la infección (localizada frente a diseminada), el

estado inmunitario del huésped y la sensibilidad a antibióticos del germen. Cabe
comprender que el pronóstico sea [Link] en los casos de tuberculosis resistente a
múltiples fármacos. En los casos persistentes puede desarrollarse una amiloidosis.

Bibliografía:

Kumar, V., & Aster, J. (2018). Robbins. Patología humana + StudentConsult (10th ed., pp.
526-532). Juliana Fariña.