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Formato ATS para Análisis de Trabajo Seguro

El documento es un análisis de trabajo seguro (ATS) que detalla los datos del trabajo a realizar, incluyendo la empresa contratista, el personal involucrado, y los pasos del trabajo junto con los peligros y controles asociados. También incluye información sobre permisos de trabajo adicionales, equipos de protección personal (EPP) y herramientas necesarias. Finalmente, se requiere la firma de los responsables del equipo de trabajo y supervisores.

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El documento es un análisis de trabajo seguro (ATS) que detalla los datos del trabajo a realizar, incluyendo la empresa contratista, el personal involucrado, y los pasos del trabajo junto con los peligros y controles asociados. También incluye información sobre permisos de trabajo adicionales, equipos de protección personal (EPP) y herramientas necesarias. Finalmente, se requiere la firma de los responsables del equipo de trabajo y supervisores.

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CODIGO: SGSST-RIOC-001

FECHA DE APR.: 19/12/2024


ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FECHA DE REV.: 19/12/2025
REV.: 001

DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR DATOS DE PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO


Empresa Contratista: N° Apellidos Nombres DNI Cargo Firma
1

Trabajo a realizar: 2

Fecha: Hora de inicio: Hora final: 4


Ubicación de trabajo: 5

6
Área específica de trabajo: 7

8
PASOS O ETAPAS DEL TRABAJO A REALIZAR PELIGRO/RIESGOS CONSECUENCIA CONTROLES

PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES EPP BÁSICO EPP ADICIONAL HERRAMIENTAS


Permiso de Trabajo en caliente Casco Guantes dieléctricos 1
Permiso de Trabajo en Altura Barbiquejo Guantes de cuero / Multipropósitos 2
Permiso de Trabajo en Espacios confinados Gafas protectoras Guantes de neopreno 3
Permiso de Trabajo Electrico Botín dieléctrico Arnés de Seguridad 2 LV c/shock abs. 4
Permisos de Levantamiento de carga - Izaje Botín punta de acero Arnés de Seguridad 1 LV c/shock abs. 5
MONITOREOS EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVA Arnés de Seguridad 1 LV 6
Monitoreo de gases y/o vapores Barandas / Acordonamiento / Mallas Careta de soldador y/o esmerilador 7
Monitoreo de ruido Conos/ Tranqueras Escarpines 8
Monitoreo de Iluminación Balizas Luminosas Mangas de cuero 9
OBSERVACIONES / CONSIDERACIONES ADICIONALES Señalización /Letreros Mandil de cuero 10
1 EQUIPOS DE EMERGENCIA Lentes de oxigenista 11
2 Extintor Respirador / Mascarilla 12
3 Botiquín Protector auditivo 13
4 Otros (especificar) Otros (especificar) 14

V°B° Supervisores

Responsable de equipo de Trabajo operativo ( contratista) Responsable del área de Trabajo Responsable de Mantenimiento Responsable de Seguridad

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Ing. WEYSER CANAQUIRI PEZO

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