DISLIPIDEMIAS

ENDOCRINOLOGÍA
Alteraciones en el transporte y almacenamiento de lípidos en sangre caracterizados por
hipercolesterolemia
¿Cuál es la estructura de lipoproteína?
Núcleo que contiene a los lípidos (Triglicéridos y colesterol).
Envoltura de apoproteínas y fosfolípidos: encargadas de al envolver a los lípidos los hace
solubles en agua1,2,6
 Apoproteína: encargada de darle dirección al paquete
FISIOLOGÍA
¿Qué tipo de lipoproteínas hay?
 Quilomicrones: Transporta triglicéridos exógenos (Dieta) a tejidos periféricos
Transporta colesterol exógeno (Dieta) al hígado en forma de quilomicrón residual
 VLDL: Transporta triglicéridos endógenos (hígado) hacia tejido periférico (Adiposo)
 IDL: Se forma de degradación de VLDL y transporta triglicéridos y colesterol al
hígado
 LDL: Se forma de IDL y transporta colesterol de hígados a los tejidos periféricos
 HDL: Se forma del hígado y transporta colesterol de tejidos a hígado
Función de las apoproteínas
ENTRADA A LA CIRCULACIÓN
 Receptores de LRP HSPG (están en el hígado)
Apo B-48   Producido en el intestino por la edición del Gen ApoB
Quilomicrones  Síntesis de Quilomicrones
 Transporte triglicéridos, colesterol, vitaminas liposolubles
absorbidas en alimentos
HIDROLISIS EN TEJIDO PERIFÉRICO
Apo CII   Activa lipoproteína lipasa que degrada triglicéridos (Glicerol y
Quilomicrones, ácidos grasos) para su almacenamiento en tejidos
VLDL  Reduce niveles de triglicéridos libres en sangre
 Actúa en tejido periférico (Tej. adiposo, muscular)
REGRESAR AL HÍGADO (Siempre)
Apo E   Ser captado por receptores LDL y ApoE del hígado
Quilomicrones  Transporte de tejido periférico hacia el hígado
residuales, VLDL,  Catabolismo de lipoproteínas remanentes en el hígado
IDL/VLDLr  Transporte reverso del colesterol por parte de la HDL
 Protección neurológica
ESTRUCTURA Y TRANSPORTE A TEJ. PERIFÉRICO
Apo B-100  VLDL,  Reconocimiento de receptores LDL
IDL, LDL  Transporte de lípidos endógenos a tejido periférico

Apo A  HDL TRANSPORTE AL HÍGADO
 Activa Lecitina Colesterol Acetil Transferasa que esterifica los
triglicéridos en sangre
 Transporte inverso del colesterol
 Antioxidante

Trastornos cuantitativos
Aumento de lípidos en sangre (Triglicéridos y colesterol), comúnmente por deficiencia de
HDL
Trastornos Cualitativos
Deficiencia cualitativa del HDL (disminución de su actividad)
METABOLISMO DE LÍPIDOS
Colesterol 
Ester de colesterol: Ácido graso + Colesterol
Lipoproteínas: Una barrera de fosfolípidos que en su inferior contienen triglicéridos y ésteres
de colesterol.
ABSORCIÓN DE GRASAS y METABOLISMO DE LAS LIPOPTOREÍNAS
VÍA EXÓGENA (minuto 35 del audio)
Absorción de grasas
1. Grasa llega al intestino delgado (glóbulo de grasa que no puede ser bien digerido)
2. Páncreas sintetiza colesterol esterasa divide esteres de colesterol y lipasa
pancreática divide a los ácidos grasos
3. Estos (Hidrolizan los griglicéridos  glicerol y ácidos grasos) para permitirle el paso
al enterocito
4. Entra a enterocito por receptores CD36 y NPCIL1
5. Dentro del enterocito
6. Acil CoA: Colesterol Aciltransferasa es otra encima que convierte de nuevo al
colesterol en esterificado
??? Tiene que pasar primero a la linfa, pero a la linfa pasan las grasas de forma
descompuesta, porque luego en la linfa se dirige al hígado y ahí se ensambla el quilomicrón
7. Triglicéridos y esteres de colesterol se envuelven en lipoproteínas y apoproteínas
Ensamblaje de quilomicrón (Ruta de monoacilglicerol)???????????????
8. Se forma quilomicrón (Con apoproteína B-48)
Trayecto de Quilomicrón: ApoB-48, ApoE y ApoCII
9. Ingresa a linfa primero, debido a su gran tamaño (específicamente en el vaso
quilífero)
10. Pasa por el ducto torácico en la linfa
11. Pasa a circulación general sangre por el ángulo de vigorof
YA EN SANGRE
12. Chocan con HDL y se le unen Apoproteínas E y CII
13. Apoproteína CII le da dirección a vasos sanguíneos del tejido adiposo y ahí activa la
lipoproteína lipasa
14. Lipoproteína lipasa degrada triglicéridos del quilomicrón y los libera en tejido adiposo
(También puede ser activa da por insulina)
15. Apoproteína C es desechada (Regresa al HDL)
Trayecto Quilomicrón residual/remanente: ApoB-48 y ApoE
16. Se convierte en quilomicrón residual
17. Quilomicrón residual se dirige al hígado donde hay receptor de Apoproteína E
18. En el hígado se absorben los ácidos grasos y los usan, Pueden ser eliminados o
reabsorbidos, o reutilizar sus componentes
¿Quién regula esta vía?
La insulina, ya que la acelera al unirse a la
VÍA ENDÓGENA: Hígado  Tej adiposo /musculas  Glándulas
Trayecto de VLDL: Apo B-100, Apo CII y Apo E
SÍNTESIS DE COLESTEROL HEPÁTICO
19. Síntesis VLDL por el colesterol
20. VLDL  apoproteína B-100
21. VLDL choca con HDL y le otorga apoproteína E y apoproteínas CII
22. Apoproteínas CII lo conduce a tejido adiposo
23. Apo CII activa la lipoproteína lipasa  deja ácidos grasos (triglicéridos) endógenos
en el tejido adiposo
24. Apoproteína CII se desecha (devuelve a HDL)
Trayecto de VLDLr o IDL: Apo B-100 y Apo E
25. Se convierte VLDL residual o llamada IDL (VLDLr) por perder parte de sus ácidos
grasos
26. VLDLr o IDL se dirige al hígado donde tiene dos acciones:
 Trayecto de HDL: IDL entra al hígado (Usa apoproteína E como llave) y deja
colesterol en hígado que se puede formar HDL a partir del colesterol dejado
 Trayecto de LDL: Conversión de a LDL a partir de remanentes de IDL5,6
Trayecto de LDL: Apo B-100
a) IDL libera Apoproteína E y solo queda con Apoproteína B-100
b) Se crea colesterol LDL (Apo B-100)
c) Se dirige del hígado (75% se reabsorbe en el hígado)  tejidos periféricos (25% de
LDL se dirige a las arterias)7,8
VÍA REVERSA
Trayecto de HDL: Apo A
a) Formación de HDL
b) Apo A1
c) Pre beta HDL
d) Apoproteína A que activa la encima Lecitina Colesterol Acetil Transferasa (LCAT)
e) LCAT Esterifica al colesterol (se la ácidos grasos a su colesterol)  Lo vuelve
insoluble en sangre para que no dañe al endotelio (No hay colesterol libre)
f) Lo vuelve HDL3
g) Va a la sangre
h) Recoge triglicéridos, regresa al hígado
i) Se forma HDL2
j) HDL2 es el que se encarga de dar apoproteínas a las demás lipoproteínas (VLDL,
quilomicrones, etc)
k) Sale del hígado y se forma HDL3 de nuevo  Sangre, etc.
Transporte reverso del colesterol
l) HDL Toma el 10% (es un aproximado, puede variar) colesterol y triglicéridos
encontrados en la pared
m) Colesterol esterificado se une a la HDL
n) Se dirige al hígado donde para su eliminación o reutilización3,4,5
FUNCIÓN ENDOTELIAL Y RADICALES LIBRES
El endotelio produce de forma normal radicales libres como consecuencia de su
metabolismo, dentro de los cuales es más común es el Anión superóxido
Anión superóxido inactiva el Óxido nítrico  Se convierte en peroxinitrito
¿De qué se encarga el peroxinitrito?
De la peroxidación lipídica (Degradación de ácidos grasos): Los electrones de los
radicales libres se unen a los electrones de los lípidos.
Si bien puede ser un proceso adaptativo como el ejercicio físico intenso o exposición a
toxinas, ya que en pequeña escala la peroxidación lipídica es contrarrestada por la
formación de antioxidantes como:
 Vitamina C y E
 Carotenoides
 Glutatión: molécula más importante para la ruptura de la cadena de radicales libres
Peroxidación lipídica puede ser perjudicial cuando las EROS sobrepasan los antioxidantes.
FISIOPATOLOGÍA
Los factores que se encargan de la fisiopatología de la dislipidemia son:
 Hipercolesterolemia  Aumentan el número de triglicéridos en vasos sanguíneos y
tejidos periféricos
 Disfunción endotelial Disminuye la capacidad de recaptación del LDL
 Respuesta inflamatoria  Aumenta la gravedad de la placa de ateroma y
trombosis5,6,7
HIPERCOLESTEROLEMIA
Aumento en el colesterol puede depender del aumento en las lipoproteínas LDL y VLDL y la
disminución en la lipoproteína HDL por lo que HDL no tendrá la capacidad para realizar el
transporte reverso del colesterol
Hipercolesterolemia  LDL pasa a espacio subendotelial a través de uniones
endoteliales4,5,6

Síntesis de Factores endoteliales (Reprimidos en situaciones normales)

Proteína de unión a elementos de regulación por esteroles (SREBPs): Detectan el nivel
de colesterol y se encargan de aumentar o disminuir la síntesis de:
 Receptores LDL
 Enzimas para la síntesis de colesterol (HMG-CoA)6,7,8

En condiciones normales En Hipercolesterolemia

Detecta niveles de colesterol bajo Se activan de forma cónica debido a que
1) SPEBPs se escinden
2) Mueven al núcleo
3) Unión a elementos reguladores en ADN
(Elementos en la respuesta de
esteroles) (SRE)
4) Activa transcripción

Inhibición de enzimas hidrolíticas de

colesterol
Acil-CoA Colesterol acetil transferasa ACAT
SREBPs: Pueden ser activadas por  Insulina, Estrés oxidativo, Factores de
crecimiento
Factor Nuclear Kappa beta (NF-kB):
En condiciones normales En Hipercolesterolemia, EROs,
inflamación
Inactivo en el citoplasma (inhido a Degrada proteína IkB
proteína IkB) 1) Liberación de Factor nuclear Kappa
beta (NF-kB)
2) Induce a quimioatracción
 MCP-1 (Proteína quimiotáctica de
monocitos)
 IL-6
 TNF-alfa
3) Moléculas de adhesión: Para que
células inmunes se adhieran al
endotelio
 ICAM-1
 VCAM-1
 P-Selectina
4) Factores de crecimiento: Reparación
del endotelio
 Factor de creimiento derivado de
plaquetas
Inhibición de enzimas hidrolíticas de
colesterol
Acil-CoA Colesterol acetil transferasa ACAT

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Trastornos hemodinámicos y Disminución del ON: Las EROS pueden disminuir la
cantidad de óxido nítrico disminuyendo la vasodilatación y con ello teniendo una arteria
mucho más tensa, se la misma manera trastornos hemodinámicos como la HTA pueden
aumentar el impacto de la sangre contra la pared del endotelio aumentando el daño
endotelial4,5
Disfunción por parte de EROS:
Influencia de la nicotina
 Aumenta EROS
 De forma crónica disminuye los niveles de glutatión (Antioxidante)
FISIOPATOLOGÍA DETALLADA
Aumento de hipercolesterolemia y disfunción endotelial aumentan la formación de radicales
libres, los cuáles no serán contrarrestados por los antioxidantes2,3,4
1. Llegan el LDL al endotelio y no se da el transporte inverso del colesterol por:
 Disminución HDLy aumento de LDL  No hay suficiente para la cantidad de
HDL para extraer el LDL
2. Endotelio forma radicales y hay disminución antioxidante
3. Pérdida de equilibrio entre radicales libres y antioxidantes
 4. Radicales libres se quedan alrededor del endotelio unen a LDL
5. Peroxidación lipídica, lipasas, proteasas y otras enzimas  Altera de la estructura

Modificación estructural Exponiendo regiones hidrofóbicas

Cambios en carga Pérdida de grupos fosfato que altera la carga negativa
 Grupos expuestos interactúan ColágenoRetención de LDL
Exposición de grupos
oxidado y formación de ateroma
carbonilo (por su
 Formación de radicales libres adicionales
alteración estructural)
 Formación de respuesta inflamatoria
del LDL9

6. Se “enmascara” el sitio de reconocimiento LDL

7. Formación de agregados de LDL oxidados
8. Grupos carbonilo expuestos y la alteración de carga negativa propicia que los lípidos
interactúen entre si y se formen agregados
9. Interacción con otras moléculas pueden facilitar la formación del agregado
10. Agregados exacerban la disfunción endotelial
RESPUESTA INFLAMATORIA Y FORMACIÓN DE PLACA DE ATEROMA
Adhesión y migración del monocito
11. Monocitos/macrófagos reconocen el LDL oxidado y por ello
12. Fagocitosis
13. Células espumosas (Macrófagos que engullen LDL oxidado)1,2,3
ETIOLOGÍA
 Primaria: alteraciones genéticas en la síntesis o en la degradación de las
lipoproteínas
 Secundarias: Mala alimentación, fármacos, alcoholismo

¿Qué fármacos pueden producir dislipidemias?

 Inhibidores de mTOR: Ripamicina, Deforolimus, Everolimus
 Esteroides: Prednisona
 Ciclosporina
 Inhibidor de proteasas del VIH
 Beta-bloqueadores antiguos (Aumentan triglicéridos de forma leve): Propanolol,
atenolol, metoprolol3,4

TRATAMIENTO
FIBRATOS
¿Cuál es el mecanismo de acción de fibratos?
Estimula al receptor alfa del proliferador de peroxisomas (PPAR-α)
 Aumento de producción de lipoproteína lipasa (LPL): Aumenta vaciamiento de
ácidos grasos en adipocitos
 Inhibe producción apoproteína CIII: Inhibe la destrucción de la LPL
 Inhibe lipoproteína lipasa responsable de la hidrólisis intravascular
 Aumenta la producción de HDL: Aumenta la síntesis de ApoA
 Aumenta factor de transcripción PPAR-alfa2,3
¿Qué fibratos hay?
 Fenofibrato, Bezafibrato, Gemifibrato
Indicaciones
 Complemento de dieta + tx no farmacológico
 Hipertrigliceridemia grave con o sin HDL bajo
 Hiperlipidemia con estatinas contraindicadas o no toleradas
 Hiperlipidemia mixta que no se controla con estatinas
Contraindicaciones
 Pancreatitis no causada por hipertrigliceridemia grave
 Enfermedad crónica biliar
 Hipersensibilidad
 Enfermedad hepática
 ER grave: KDIGO 4 (≤29 mL/min/1.73m2)
Consideraciones
 Aumenta transaminasas hepáticas
Exámenes de transaminasas hepáticas cada 3 meses por un año  Si detecta
triplicación en valores de AST y ALT  Suspender
 Riesgo de rabdomiólisis en especial en combinación con estatinas
 Aumento de homocisteína9

ESTATINAS
¿Cuál es el mecanismo de acción de las estatinas?
Análogo de HMG-CoA reductasa que hace que la LDL disminuya en sangre:
SE UNE A LA ALBÚMINA
 Disminuye producción hepática de colesterol: Simula hacer la función de la 3-
hidroxi-3-metiglutaril-CoA reductasa (HMG-CoA reductasa) e inhibe la síntesis
 Aumenta receptores LDL: Hígado aumenta receptores de LDL y de VLDL para
poder compensar la “falta”  más receptores estos entran a las células y disminuye
LDL plasmático
 Disminuye progresión de placa de ateroma
 Disminuye estrés oxidativo
 Antiagregante plaquetario
 Disminuye adhesión de monocitos al endotelio
 Mejora la función endotelial
¿Cuáles son las estatinas?
De alta intensidad: Atorvastatina, rosuvastatina

Indicaciones
 Tratamiento de hipercolesterolemia acompañado de dieta
 Hipercolesterolemia familiar
 Prevención de evento cardiovasculares
Contraindicaciones
 Hepatopatía activa que afecte la disponibilidad de albúmina
 Aumento de transaminasas (x3)
 Embarazo y lactancia
 Uso de antivirales contra hepatitis C
Consideraciones
 Hipertransaminasemia
 Rabdomioolisis: Hay afección renal. De preferencia darlo en la noche
 Hiper CKemia: No hay afección renal.6
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