Editorial 222

Rev Argent Cirug 2020;112(3):222-224 [Link]

Trauma, emergencias, urgencias y cuidados críticos en tiempos de pandemia

Los cirujanos de trauma, emergencias, urgen- mostraron que muchos se han infectado y han muerto
cias y cuidados críticos en el contexto de la pandemia por la enfermedad. En pos de preservar la salud y la
desempeñan un papel importante. Si bien la enferme- seguridad del personal que conforma la comunidad sa-
dad COVID-19 no requiere intervención de la especiali- nitaria, las actividades “no esenciales” fueron suspen-
dad en forma esencial, la formación en habilidades no didas o realizadas desde el domicilio, dada la necesidad
técnicas ‒como el trabajo en equipo y la experiencia en de distanciamiento social.
el manejo del proceso de toma de decisiones, así como La pandemia por coronavirus se ve entrelaza-
la gestión, preparación y respuesta hospitalaria ante ca- da con la epidemia desencadenada por la enfermedad
tástrofes y desastres‒ y fundamentalmente el liderazgo trauma (claramente desatendida en países en desarro-
hacen que, en el contexto del manejo de la complejidad llo). Esta última representa la principal causa de muer-
emergente en este escenario, sus aptitudes resulten te en menores de 45 años de la población mundial;
necesarias para configurar el equipo de trabajo. se estima que aproximadamente el 10% de las muer-
La enfermedad COVID-19 es originada por un tes anuales mundiales ocurren por trauma. Si bien la
nuevo virus de la familia coronavirus, que puede causar OMS, entre 2012 y 2020, dispuso acciones destinadas
muy escasos síntomas, como un resfrío, hasta enferme- a la prevención de la violencia, más del 90% de esas
dades graves como el síndrome respiratorio de Oriente muertes se producen en países con ingresos bajos y
Medio (MERS-CoV) y el que origina el síndrome respira- medios en los que no suelen aplicarse suficientes medi-
torio agudo severo ( SARS-CoV). das preventivas y cuyos sistemas de salud están menos
El SARS-CoV fue descubierto en noviembre de preparados para afrontar el reto. El trauma contribuye
2002, en Cantón, China. Luego apareció el virus SARS- al círculo vicioso de la pobreza y produce consecuen-
CoV-2 en Wuhan, Hubei, China, produciendo el primer cias económico-sociales que afectan a las personas, las
caso el 08 de diciembre de 2019, según datos oficiales comunidades y las sociedades. En los Servicios de Trau-
de las autoridades chinas, y originando la pandemia de- ma, Emergencias y Urgencias son los cirujanos, clínicos
clarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y emergentólogos los que reciben a estos pacientes que
el 11 de marzo de 2020. En la Argentina había sido ingresan junto a los enfermos con COVID-19, siguiendo
confirmado el primer caso el 03 de marzo de 2020, en los protocolos establecidos en el Programa “Advanced
un hombre de 43 años que arribó al país desde Milán, Trauma Life Support” © (ATLS), impartido en la Argen-
Italia. tina desde 1989, donde está estandarizado que los
Este virus presenta una gran capacidad de profesionales que asisten a las víctimas deben usar el
transmisión y, aunque la mayoría de las personas se re- Equipo de Protección Personal apropiado.
cuperan sin necesitar tratamiento hospitalario, aproxi- Dada la concurrencia masiva de pacientes a
madamente 1 de cada 5 enfermos desarrolla un cuadro las guardias, se han aplicado normas para la gestión de
grave. Es extremadamente agresivo en adultos mayo- disponibilidad de camas, motivo por el cual los hospita-
res y en quienes padecen enfermedades crónicas; sin les operan bajo algoritmos de triaje de emergencia. Se
embargo, cualquiera puede contraer COVID‑19 y enfer- suspendieron cirugías electivas en función del aumento
mar gravemente. previsto de pacientes. Las salas se reorganizaron, ubi-
Así, la alta incidencia de infección ha puesto a cando separadamente a pacientes COVID-19 (+) y pa-
prueba los Sistemas de Salud a nivel mundial, desafian- cientes no COVID-19. Los casos de trauma han dismi-
do las capacidades hospitalarias con número elevado nuido debido al aislamiento social obligatorio, al igual
de pacientes críticos en intervalos cortos de tiempo y que las reservas de productos sanguíneos. Sin embargo
con una severidad que no ha sido vista en los últimos la preocupación sanitaria es permanente, dada la even-
100 años, sobrecargando los Centros de Salud y espe- tualidad de disminuir las restricciones antes de que los
cíficamente las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) recursos hospitalarios vuelvan a ser normales y recibir
y haciendo imperiosa la necesidad de disponibilidad de una afluencia de pacientes con trauma superpuestos
Equipos de Bioseguridad para proteger a los profesio- a un número elevado de casos COVID-19(+). Este es
nales de la salud, considerados una población altamen- un gran reto por lo que, en la redistribución dinámica
te vulnerable. Tanto es así que varios documentos de- del personal requerida por el distanciamiento social y

*Coordinador de la Comisión de Trauma, Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, Asociación Argentina de Cirugía
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los aislamientos por contagio, el equipo quirúrgico de que requiere broncoscopia o recambio urgente del
emergencia se dispuso como una fuerza laboral dispo- tubo, con el riesgo consecuente de diseminación viral.
nible para servir en otras capacidades y, a la necesidad Llevar a cabo el procedimiento en forma electiva pue-
de su entrenamiento previo, se agregaron las medidas de minimizar los peligros, y reemplazar una cánula es
de protección personal y el empleo de dispositivos de más rápido, simple y seguro. Algunos centros optaron
aislamiento que tornó el trabajo más dificultoso; por por realizar estos procedimientos en UCI, limitando así
ello, muchos tomaron cursos y módulos de actualiza- la interrupción de la ventilación de circuito cerrado y
ción para el desarrollo de habilidades en la asistencia previniendo eventuales contaminaciones durante el
de pacientes con COVID-19. traslado intrahospitalario. Además, se ha descripto un
El Shock Room, el quirófano y la Unidad de enfoque híbrido abierto/percutáneo para limitar la ae-
Cuidados Críticos han sido considerados escenarios de rosolización, minimizar complicaciones hemorrágicas y
máxima exposición para el personal de salud que allí el tiempo de broncoscopia. Los pasos se realizan bajo
se desempeña, dado que algunos procedimientos que un dispositivo transparente, idealmente con presión
se realizan en ellos presentan, además, la posibilidad negativa, desde la apertura traqueal. Otros procedi-
de aerosolización. Por tal razón se dispuso disminuir el mientos productores de aerosoles incluyen las endos-
número esencial de profesionales para la asistencia de copias digestivas y el uso de la laparoscopia en la que se
pacientes, manteniendo el criterio de mayor capacidad recomiendan medidas como el uso de evacuadores de
y experiencia para liderar la atención. Además, dichos humo y de neumoperitoneo, de sistemas de filtración
procedimientos en pacientes con sospecha o confirma- antibacteriano/antiviral de alta eficacia (que también
ción de COVID-19 (+)idealmente deben realizarse en se utilizan en procedimientos de intubación endotra-
áreas preparadas con presión negativa. queal y de colocación de drenaje pleural), y el uso alter-
Con respecto a la sala de operaciones en la nativo intermedio de trampas de agua con solución de
emergencia, fueron necesarios otros cambios especí- hipoclorito de sodio para la aspiración y evacuación de
ficos. La intubación endotraqueal es un procedimien- gases mediante sistemas cerrados.
to aerosolizante, por ello el anestesiólogo durante su El trauma y las emergencias quirúrgicas siguen
realización, desde la inducción, esta solo o con el per- siendo inevitables aun en el contexto de la pandemia,
sonal indispensable, y luego ingresa el equipo quirúr- por lo que su manejo, resolución (conservadora o qui-
gico, todos con elementos de protección nivel III. La rúrgica) y control (ambulatorio u hospitalario) deben
traqueotomía es otro procedimiento aerosolizante, por abordarse en forma criteriosa, oportuna y sensata, sin
lo cual su indicación es motivo de gran controversia. retrasos y como potenciales COVID-19(+), optimizando
Ocasionalmente, el aumento de secreciones en estos recursos y preservando la salud de los pacientes y del
pacientes desencadena taponamiento de la vía aérea personal sanitario.

■■ENGLISH VERSION

Trauma, emergency and critical care sur- The virus is highly contagious, and although
geons play an important role during the pandemic. most people recover without needing hospital
Although these surgeons are not particularly involved treatment, about 1 out of 5 patients develop a serious
in COVID-19 care, their non-technical skills such as tea- condition. The disease is extremely aggressive in the
mwork, experience in the decision-making process, elderly and in those with noncommunicable diseases;
hospital management, preparedness and response to however, anyone can become infected and develop a
disasters and catastrophes, and, their leadership skills, serious form.
are necessary to cope with this complex scenario. Thus, the high incidence of infection has tested
COVID-19 is caused by a novel coronavirus, the healthcare systems worldwide, challenging the hos-
which belongs to a family of viruses that cause illness pital capacity with high numbers of critically ill patients
ranging from the common cold to more severe diseases in short intervals of time and with a severity that has
such as Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV) not been seen over the past 100 years, overloading the
and Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV). healthcare centers and particularly the intensive care
SARS-CoV was discovered in November 2002, units (ICU). Therefore, it was necessary to provide bio-
in Canton, China, and was SARS-CoV-2 was first repor- safety equipment to protect healthcare professionals,
ted by officials in Wuhan City, Hubei, China, on Decem- who are considered a highly vulnerable population.
ber 8, 2019; on March 11, 2020, the World Health Orga- Indeed, several documents have demonstrated that
nization (WHO) described the situation as a pandemic. many of them have become infected and died from the
In Argentina, the first case was confirmed on March 3, disease. In order to preserve the health and safety of
2020, in a 43-year-old man who arrived in the country the health care workers, "non-essential" activities were
from Milan, Italy.
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suspended or performed from home, due to the need The shock room, the operating room and the
for social distancing. critical care unit have been considered scenarios whe-
re health care workers are exposed to the greatest risk
The COVID-19 pandemic is intertwined with of infection since some procedures performed in these
the epidemic triggered by trauma (a condition clearly areas are potentially sources of aerosols. For this rea-
neglected in developing countries). Trauma is the lea- son, the number of professionals essential for patient
ding cause of mortality worldwide among people < 45 care was limited, maintaining the concept that the lea-
years and it is estimated that approximately 10% of der should have the greatest skills and experience to
annual deaths worldwide are due to trauma. Between provide care. In addition, such procedures on patients
2012 and 2020 the WHO set out actions to prevent with suspected or confirmed COVID-19 should ideally
violence; yet more than 90% of these deaths occur in be performed in areas prepared with negative pressure.
low- and middle-income countries where preventive The emergency operating room underwent
measures are often not sufficiently implemented and other specific changes. Endotracheal intubation is an
where the health systems are less prepared to meet the aerosol-generating procedure, and only the anesthe-
challenge. Trauma contributes to the vicious circle of siologist and the minimum required staff should be in
poverty with economic and social consequences that the operating room during the procedure, after which
affect individuals, communities and societies. In the the surgical team can enter wearing level 3 personal
trauma and emergency care departments, surgeons, protection equipment. Tracheotomy is another aero-
clinicians and emergency physicians take care of the- sol-generating procedure, so its indication is highly con-
se patients who are admitted together with COVID-19 troversial. Occasionally, excessive secretions in these
patients, following the protocols established in the patients cause airway tamponade that requires urgent
"Advanced Trauma Life Support" Program © (ATLS). bronchoscopy or tube replacement, with the resulting
This program, which is working in Argentina since 1989, risk of viral spread. An elective procedure can minimize
has standardized that the professionals who assist the the risk and cannula replacement is more rapid, sim-
victims must use the appropriate personal protection ple and safer. Some centers decided to perform these
equipment. procedures in the ICU, thus limiting the interruption of
Given the massive attendance of patients to closed-loop ventilation and preventing possible conta-
the emergency rooms, the hospitals have implemen- mination during in-hospital transport. In addition, open
ted standards for the management of bed availability; surgical or hybrid approaches have been described to
therefore, they are operating under emergency triage limit aerosol generation, minimizing bleeding complica-
algorithms. Elective surgeries were canceled based on tions and bronchoscopy time. The steps are performed
the expected increase in the number of patients. The using a transparent device, ideally with negative pres-
hospital wards were reorganized and divided into CO- sure since trachea is opened. Other aerosol-generating
VID-19 and non-COVID-19 areas. Trauma cases and procedures include gastrointestinal endoscopies and la-
blood product supplies have decreased due to man- paroscopy. Several recommendations have been made
datory social isolation. However, there is a permanent for laparoscopy: use of smoke and gas evacuators,
concern for the health situation due to the possibility of highly effective antibacterial/antiviral filtration systems
reducing the restrictions before the hospital resources (which are also used in endotracheal intubation and
return to normal and receive a great number of trauma placement of pleural drains), and the use a closed sys-
patients superimposed on COVID-19(+) cases. This is a tem connected to a container with sodium hypochlorite
major challenge as the emergency surgical team was solution for suction and evacuation of gases.
set up as a workforce available to serve in other roles Trauma and surgical emergencies are still inevi-
because of the dynamic redistribution of the personnel table even in the context of the pandemic; therefore,
required by social distancing and isolation due to infec- their management (conservative vs. surgical approach)
tion. Thus, work became more difficult due to the need and control (either in an outpatient or inpatient basis)
for prior training and use of personal protection measu- must be approached with common sense and timing,
res and isolation devices. For this reason, many emer- avoiding delays, considering all the patients COVID-19
gency surgeons took updating courses and modules for positive cases, optimizing resources and preserving the
developing skills in the care of COVID-19 patients. health of patients and healthcare workers.